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貧血并發(fā)缺血性腦卒中6例臨床分析

張沁麗，陳育英，王玉芬

目的分析貧血并發(fā)缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制。方法回顧性分析6例貧血并發(fā)缺血性腦卒中病人的臨床資料，包括基本情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)、血管狀況、治療及預(yù)后。結(jié)果6例病人均有中、重度貧血，4例血小板計(jì)數(shù)增高。4例有高血壓病史，1例有高脂血癥，1例心臟彩超發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。影像學(xué)方面5例表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)分水嶺區(qū)腦梗死，1例表現(xiàn)為后循環(huán)腦梗死。結(jié)論中重度貧血在常規(guī)腦卒中危險(xiǎn)因素致腦動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上，可因繼發(fā)性血小板增多及貧血性缺氧導(dǎo)致腦終末動(dòng)脈氧供下降誘發(fā)腦梗死。

缺血性腦卒中；貧血；分水嶺腦梗死

腦卒中是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，具有死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高等特點(diǎn)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。腦卒中分為缺血性卒中和出血性卒中，缺血性卒中約占70%，其危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有：高血壓、糖尿病、心臟病、肥胖、高脂血癥、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、家族史等，積極控制危險(xiǎn)因素是預(yù)防腦卒中發(fā)病的關(guān)鍵。貧血作為缺血性腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一逐漸被認(rèn)識(shí)，但關(guān)于其并發(fā)腦卒中的機(jī)制研究較少，未引起足夠重視。本研究分析2012年1月—2016年6月我院收治的貧血并發(fā)缺血性腦卒中病人的臨床表現(xiàn)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2012年1月—2016年6月住院病人6例，男2例，女4例，年齡38歲～72歲，平均52.5歲。診斷符合2014年《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均有急性、突發(fā)、持續(xù)24h以上的局灶性神經(jīng)功能缺失，經(jīng)臨床、頭部CT和(或)MRI確診為急性缺血性腦卒中病人(見(jiàn)圖1～圖3)。同時(shí)符合第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》關(guān)于貧血的診斷[2]，男性：血紅蛋白(hemoglobin，HB)<120g/L，紅細(xì)胞(RBC)<4.0×1012/L，紅細(xì)胞比容(HCT)<0.37；女性：HB<110g/L。貧血的嚴(yán)重程度：極重度：HB<30g/L，重度：HB30g/L～60g/L，中度：HB60g/L～90g/L；輕度：HB90g/L～120g/L(或110g/L)。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例病人中5例為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，1例為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，3例表現(xiàn)為偏癱伴或不伴失語(yǔ)，其中2例有不同程度認(rèn)知功能障礙，1例僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)伴認(rèn)知功能障礙，1例表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、雙下肢無(wú)力。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死病人表現(xiàn)為意識(shí)障礙、四肢無(wú)力。

1.3 貧血的病因 6例病人中消化道腫瘤2例，胃潰瘍1例，功能性子宮出血2例，妊娠期貧血1例。

1.4 腦卒中危險(xiǎn)因素 本組病人4例有高血壓病史，1例有高脂血癥，1例心臟彩超發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查 6例病人中中度貧血(HB60g/L～90g/L)5例，重度貧血(HB30g/L～60g/L)1例，血小板計(jì)數(shù)(400×109/L～500×109/L)1例，血小板計(jì)數(shù)(350×109/L～400×109/L)3例，血小板計(jì)數(shù)正常2例。本組病人4例頭顱MRI表現(xiàn)為分水嶺區(qū)楔形梗死灶，1例表現(xiàn)為雙側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)多發(fā)梗死，1例為雙側(cè)小腦、左側(cè)延髓梗死。本組病人行頸部血管彩超檢查大多為內(nèi)膜增厚、粗糙，未見(jiàn)顱外段血管明顯狹窄，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)或MRA、CTA檢查可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄或無(wú)異常。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死病人心臟彩超發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，主動(dòng)脈弓以上、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、雙上肢動(dòng)脈彩超顯示：左側(cè)腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈血栓形成。詳見(jiàn)表1。

表1 6例病人臨床資料

圖1 病例1頭顱DWI 圖2 病例3頭顱DWI 圖3 病例6頭顱MRI

1.6 治療和預(yù)后 5例病人均給予抗血小板聚集、強(qiáng)化他汀治療，后循環(huán)梗死病人給予抗血小板聚集聯(lián)合低分子肝素抗凝治療，同時(shí)給予積極糾正貧血，重度貧血給予輸血，改善循環(huán)、擴(kuò)容、對(duì)癥治療。6例病人4例明顯好轉(zhuǎn)，2例病情改善不明顯。

2 討 論

腦卒中給人類健康帶來(lái)極大危害，給無(wú)數(shù)家庭帶來(lái)巨大痛苦，腦卒中危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，積極控制，可有效預(yù)防腦卒中發(fā)生。隨著對(duì)缺血性卒中研究不斷深入，更多的非常見(jiàn)危險(xiǎn)因素逐漸發(fā)現(xiàn)并認(rèn)識(shí)。Yarnell于1978年首先報(bào)道1例缺鐵性貧血導(dǎo)致的缺血性腦卒中[3]，之后不斷有相關(guān)病例報(bào)道，但關(guān)于貧血并發(fā)缺血性卒中機(jī)制的深入研究較少，多數(shù)病例除貧血外均不伴有高血壓、糖尿病等常規(guī)腦卒中危險(xiǎn)因素，也未完善血管檢查[4-6]，本文結(jié)合文獻(xiàn)和入組病例特點(diǎn)對(duì)其機(jī)制進(jìn)行分析。

6例中5例病人影像學(xué)表現(xiàn)為分水嶺區(qū)腦梗死，其中1例為雙側(cè)病變。分水嶺腦梗死是腦梗死常見(jiàn)的一種類型，目前研究認(rèn)為其發(fā)病是低灌注與微栓塞共同作用的結(jié)果。雙側(cè)病變考慮與心跳驟停、敗血癥或容量性休克導(dǎo)致的低血壓有關(guān)[7-8]。分水嶺腦梗死可能是在血管狹窄基礎(chǔ)上由低灌注誘發(fā)，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈高度狹窄(>70%)或閉塞時(shí)，其遠(yuǎn)端分水嶺區(qū)易受血壓降低等血流動(dòng)力學(xué)異常及血黏度升高等影響，導(dǎo)致相鄰動(dòng)脈交界區(qū)灌注不足，誘發(fā)內(nèi)分水嶺腦梗死[9]。微栓塞可能在外分水嶺梗死中起重要作用[10]。

分析入組6例病人，頸部血管彩超檢查多為內(nèi)膜粗糙，未見(jiàn)顱外段血管明顯狹窄，也無(wú)明顯斑塊形成，TCD或MRA、CTA檢查可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄或無(wú)異常。詢問(wèn)并無(wú)明顯血壓下降病史，分析貧血誘發(fā)腦梗死的機(jī)制可能和貧血本身有關(guān)，貧血時(shí)，血液總攜氧能力降低，輸送至組織氧因子減少，可直接造成組織缺氧。此時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)氧擴(kuò)散壓力過(guò)低，以致對(duì)距離較遠(yuǎn)的組織供氧不足，影響其正常的代謝活動(dòng)。分水嶺區(qū)為缺氧敏感區(qū)，易受腦灌注壓波動(dòng)影響，血紅蛋白明顯下降時(shí)，易因供氧不足誘發(fā)腦梗死[11]。

本組病人4例患有高血壓，1例患有高脂血癥，1例有卵圓孔未閉，與以往病例報(bào)道大多無(wú)常規(guī)危險(xiǎn)因素不同。血管檢查未見(jiàn)顱外段血管異常，但部分病例存在顱內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄。因此，分析貧血誘發(fā)腦梗死應(yīng)以腦動(dòng)脈硬化為基礎(chǔ)。一項(xiàng)研究顯示，貧血誘發(fā)腦梗死多發(fā)生在伴血管危險(xiǎn)因素和顱內(nèi)血管狹窄病人[12]，與本研究結(jié)果一致。因此，對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥等常規(guī)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)尤為重要。

既往文獻(xiàn)關(guān)于貧血誘發(fā)腦梗死機(jī)制分析得到貧血繼發(fā)的血小板增多[5]。血小板增多時(shí)，血小板聚集性增強(qiáng)，血液黏度高，血流變慢易發(fā)生湍流或渦流，增多的血小板由血流中心偏向外周，血管性假血友病因子(VWF)一端與內(nèi)皮膠原結(jié)合，一端與血小板膜血小板表面糖蛋白Ib(GPIb)結(jié)合，發(fā)生血小板黏附，黏附的血小板被激活，引起血小板聚集，活化的血小板釋放二磷酸腺苷(ADP)和血栓素(TXA2)等物質(zhì)促使更多的血小板黏附、聚集，形成血小板血栓。

本組病人4例血小板數(shù)均高于正常，其中后循環(huán)梗死病人存在卵圓孔未閉，查頭頸部CTA未見(jiàn)異常，頭顱核磁示雙側(cè)小腦、左側(cè)延髓梗死，上肢動(dòng)脈彩超顯示：左側(cè)腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈血栓形成。分析其梗死機(jī)制為貧血誘發(fā)繼發(fā)性血小板增多導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，使之具備異常栓子形成的條件，病人發(fā)病前曾用力提重物，此時(shí)右心房壓力高于左心房，發(fā)生自右向左分流，導(dǎo)致左上肢動(dòng)脈及腦動(dòng)脈栓塞形成。因此，貧血繼發(fā)血小板增多在其并發(fā)腦梗死發(fā)生中起重要作用。

總結(jié)貧血誘發(fā)腦梗死的機(jī)制以下幾方面：嚴(yán)重貧血(中、重度)，血液攜氧能力下降，貧血性缺氧導(dǎo)致腦終末動(dòng)脈氧供下降；有常規(guī)腦卒中危險(xiǎn)因素所致腦動(dòng)脈硬化作為基礎(chǔ)；貧血繼發(fā)的血小板計(jì)數(shù)增多。

結(jié)合貧血導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病機(jī)制，在常規(guī)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療基礎(chǔ)上，對(duì)于其治療有以下幾點(diǎn)體會(huì)：積極糾正貧血，必要時(shí)給予輸血是治療的關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)積極查找貧血原因，如完善腫瘤標(biāo)志物等檢查，針對(duì)病因給予治療；維持血壓穩(wěn)定，保持腦灌注；積極干預(yù)高血壓、糖尿病等常規(guī)危險(xiǎn)因素，對(duì)于卵圓孔未必病人可給予封堵術(shù)；氧療：由于此類病人的血液攜氧能力極差，因此應(yīng)盡力提高血氧飽和度，可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min～3L/min。

綜上所述，導(dǎo)致缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素較多，貧血與缺血性腦卒中關(guān)系密切，伴有常規(guī)血管危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)提高警惕，積極糾正，降低腦梗死發(fā)病率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246-257.

[2] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2343-2348.

[3] 劉澤霖，賀石林，李家增.血栓性疾病的診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：289-290；403.

[4] 高貴留，徐潮，孫遜.缺鐵性貧血并發(fā)腦血栓形成4例臨床分析[J].國(guó)際腦血管病雜志，2009，17(5)：343.

[5] 王小超，蒙蘭青.缺鐵性貧血并發(fā)腦梗死的臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(19)：3032-3034.

[6] 劉麗梅，李寶文，林永忠.貧血并發(fā)腦梗死13例的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(7)：671-672.

[7]AdamsJH，BrierleyJB，ConnorRC，etal.Theeffectsofsystemichypotensionuponthehumanbrain[J].Brain，1966，89：235-268.

[8]RossRW，BharuchaN.Therecognitionandpreventionofborderzonecerebralischemiaduringcardiacsurgery[J].QJMed，1978，47(178)：303-323.

[9]MakiT，WakitaH，MaseM，etal.Watershedinfarctsinamultiplemicroembolicmodelofmonkey[J].NeurosciLett，2011，499(2)：80-83.

[10]YongSW，BangOY，LeePH，etal.Internalandcorticalborder-zoneinfarction：clinicalanddiffusion-weightedimagingfeatures[J].Stroke，2006，37(3)：841-846.

[11]DexterF，HindmanBJ.Effectofhemoglobinconcentrationonbrainoxygenationinfocalstroke：amathematicalmodelingstudy[J].BrJAnaesth，1997，79(3)：346-351.

[12]Chung-FenTsai，Ping-KeungYip.Cerebralinfarctioninacuteanemia[J].Neurol，2010，257(12)：2044-2051.

R743 R255.2

B

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1672-1349(2017)23-3080-03

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信息：張沁麗，陳育英，王玉芬.貧血并發(fā)缺血性腦卒中6例臨床分析J.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(23)：3082-3084.

2017-04-15)

(本文編輯 薛妮)