新生兒多重耐藥菌肺炎危險(xiǎn)因素分析

新生兒肺炎是新生兒常見疾病之一，也是導(dǎo)致新生兒死亡的重要病因。而多重耐藥菌感染所致的新生兒肺炎，更是臨床棘手難題，不僅提高抗菌藥物的使用級別，增加高級別抗菌藥物耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，延長患兒住院時(shí)間，而且影響治療效果與預(yù)后。現(xiàn)對新生兒肺炎致病菌分布情況，及其多重耐藥菌所致新生兒肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，從而為新生兒肺炎的防治提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

2014年1月至2017年3月在貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科住院的符合新生兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的新生兒562例，剔除其中從外院轉(zhuǎn)入臨床資料不全或因放棄治療未能確定診斷等40例，共522例進(jìn)入最終分析。其中男358例、女164例；出生胎齡29～43周，平均（37.74±2.97）周；足月兒397例、早產(chǎn)兒125例；出生體質(zhì)量1 156～4 056 g，平均（2 801.01±609.12）g，低出生體質(zhì)量兒126例。根據(jù)臨床標(biāo)本培養(yǎng)藥敏結(jié)果是否有多重耐藥菌，分為多重耐藥菌組98例，非多重耐藥菌組424例。

所有新生兒在抗菌藥物使用前均在嚴(yán)格無菌操作條件下，用無菌吸痰管吸取下呼吸道深部痰液；并在抗菌藥物使用前，體溫升高時(shí)，抽取靜脈血立即送細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌分離鑒定按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）要求操作，采用Phoenix-100全自動細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)鑒定并測定最低抑菌濃度（MIC），按美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2016年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。配套鑒定與藥敏試驗(yàn)試劑由美國BD公司提供。質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC35218、大腸埃希菌ATCC25922，購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。多重耐藥菌（multi-drμg resistant organisms，MDRO）判斷標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）》進(jìn)行判斷。

522例新生兒的臨床標(biāo)本中，421例分離出病原菌427株，除6例患兒為兩株病原菌感染外，其余均為單一菌株感染。其中分離自血液標(biāo)本94株，分離自深部痰標(biāo)本333株。革蘭陽性菌106株、革蘭陰性菌298株、真菌23株，分別占24.82%、69.79%、5.39%。革蘭陽性菌檢出率由高到低前三位菌種依次為金黃色葡匋球菌39株、表皮葡萄球菌32株、肺炎鏈球菌13株，分別占9.13%、7.49%、3.04%。革蘭陰性菌檢出率由高到低前五位菌種依次為大腸埃希菌74株、肺炎克雷伯菌69株、陰溝腸桿菌55株、鮑曼不動桿菌28株、銅綠假單胞菌26株，分別占17.33%、16.16%、12.88%、6.56%、6.09%。真菌23株，均為白色念珠菌，占5.39%。

在98例新生兒中檢出多重耐藥菌共98株，均為單一多重耐藥菌感染菌株，多重耐藥菌感染患兒占納入新生兒肺炎病例數(shù)（含臨床診斷未檢出病原菌患兒）的18.77%，占所有分離菌株的22.95%。檢出多重耐藥菌較多的菌種是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶多重耐藥流感嗜血桿菌等，分別檢出55株（56.12%)、18株(18.37%)、16株(16.33%)、3株(3.06%)和2株2.04%。

98例多重耐藥菌感染新生兒與424例非多重耐藥菌感染新生兒比較，出生胎齡＜37周、出生體質(zhì)量＜25 00g、發(fā)病日齡＜7d、羊水污染Ⅱ、Ⅲ度、院內(nèi)感染、住院時(shí)間≥14 d、機(jī)械通氣、Apagar評分＜7分、胎膜早破、使用抗菌藥物天數(shù)≥10 d、聯(lián)合使用抗菌藥物種數(shù)≥3種 、聯(lián)合抗菌藥物使用天數(shù)≥7 d等12個(gè)因素是新生兒肺炎多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表1。

根據(jù)單因素分析結(jié)果，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入logistic回歸模型，采用前進(jìn)法選擇變量進(jìn)入模型。結(jié)果顯示，院內(nèi)感染、住院時(shí)間≥14 d、抗菌藥物使用天數(shù)≥10 d與聯(lián)合使用抗菌藥物天數(shù)≥7 d等共4個(gè)因素為新生兒肺炎多重耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2 討論

本研究中新生兒肺炎患兒臨床標(biāo)本分離的427株病原菌中，革蘭陽性菌占24.82%、革蘭陰性菌69.79%、真菌5.39%，提示本地區(qū)新生兒肺炎感染病原菌以革蘭陰性菌為主；在革蘭陰性菌中檢出率較高的菌種為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等，提示新生兒肺炎的革蘭陰性菌中以腸桿菌科細(xì)菌多見；其次為革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌為主。在臨床分離出的427株病原菌中，多重耐藥菌98株，多重耐藥菌感染患兒占納入新生兒肺炎的18.77%，提示新生兒肺炎多重耐藥菌感染已較為嚴(yán)重，臨床應(yīng)引起高度重視。檢出較多的多重耐藥菌是ESBLs腸桿菌科細(xì)菌、MRSE、MRSA、MDR/PDRPA和產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶多重耐藥流感嗜血桿菌等。

表1 新生兒肺炎多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素[n(%)]

表2 新生兒肺炎多重耐藥菌感染多因素logistic回歸分析結(jié)果

本研究單因素分析顯示，新生兒肺炎多重耐藥菌感染組與非多重耐藥菌感染組比較，出生胎齡＜37周，出生體質(zhì)量＜2 500 g，發(fā)病日齡＜7 d，羊水污染Ⅱ、Ⅲ度，院內(nèi)感染，住院時(shí)間≥14 d，機(jī)械通氣，Apagar評分＜7分，胎膜早破，使用抗菌藥物≥10 d，聯(lián)合使用抗菌藥物種數(shù)≥3種，聯(lián)合抗菌藥物使用天數(shù)≥7 d，共12個(gè)因素為多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素。Logistic回歸模型分析則顯示，院內(nèi)感染、住院時(shí)間≥14d、抗菌藥物使用天數(shù)≥10 d與聯(lián)合使用抗菌藥物天數(shù)≥7 d是新生兒肺炎多重耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

早產(chǎn)和低體質(zhì)量兒發(fā)育更不成熟、免疫系統(tǒng)尚未完善、營養(yǎng)不足，對外界環(huán)境適應(yīng)能力差；B淋巴細(xì)胞數(shù)量不足，產(chǎn)生免疫球蛋白含量較少，對病原菌缺乏針對性的特異性抗體，中性粒細(xì)胞免疫功能缺乏，自然殺傷（NK）細(xì)胞免疫活性低下，造成病原微生物尤其是多重耐藥菌感染易于侵入呼吸道引起新生兒肺炎；住院時(shí)間長可增加多重耐藥菌感染機(jī)會；采取機(jī)械通氣對新生兒呼吸道防御屏障造成一定破壞，增加外源病原菌提供侵入機(jī)會，周圍環(huán)境中的多重耐藥菌可通過易位或自身感染的方式引起新生兒肺炎；新生兒肺炎與胎膜早破、羊水污染和新生兒窒息等圍產(chǎn)期諸多因素關(guān)系密切，羊水污染與新生兒窒息直接影響胎兒體征變化，進(jìn)而造成缺氧及感染等情況發(fā)生，胎膜早破減弱胎膜對新生兒的保護(hù)作用，增加新生兒肺炎的發(fā)生率；醫(yī)院感染新生兒肺炎多重耐藥菌明顯多于社區(qū)感染新生兒肺炎與醫(yī)院環(huán)境多重耐藥菌定植較多，進(jìn)行損傷性操作多，大量使用抗菌藥物等因素有關(guān)；抗菌藥物的不合理長期反復(fù)使用或及聯(lián)用和更改可使細(xì)菌耐藥性上升，誘導(dǎo)多重耐藥菌的產(chǎn)生及其感染增加等。

臨床上應(yīng)盡量減少不必要的住院時(shí)間，加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理，規(guī)范護(hù)理操作，合理使用抗菌藥物等綜合防控措施，減少新生兒肺炎多重耐藥菌感染的快速上升。

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.12.019

貴州省科技廳聯(lián)合項(xiàng)目（No.黔科合LH字［2014］7162號），貴州省黔南州社會發(fā)展科技項(xiàng)目（No.黔南科合社字［2013］20號）

[1.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（貴州都勻 558000）謝朝云陳應(yīng)強(qiáng) 覃家露 熊 蕓 楊忠玲；

2.貴州省人民醫(yī)院感染管理科（貴州貴陽 550002）

楊 懷]

梁 華 ）