陳博宇，仝春梅，劉迎慶

小梁切除術后廣泛角膜后彈力層脫離一例分析

陳博宇，仝春梅，劉迎慶

目的分析小梁切除術后廣泛角膜后彈力層脫離的原因及診治要點。方法對我院收治的小梁切除術后廣泛角膜后彈力層脫離1例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果本例因左眼脹痛伴視力下降5 d就診。結(jié)合臨床癥狀及醫(yī)技檢查結(jié)果，診斷為左眼青光眼，行小梁切除術，術后出現(xiàn)Ⅲ級淺前房，前房基本消失，急行左眼前房成形術+鞏膜瓣修補術。術后眼前節(jié)光學相干斷層成像(OCT)示：左眼后彈力層大部分脫離，5:00～6:00位周邊角膜后彈力層淺脫離。故再次急行左眼前房成形術+后彈力層脫離復位術，術后癥狀改善不明顯，遂再次行左眼前房成形術+后彈力層復位術，術后左眼視力3.78，角膜透明，后彈力層完全復位，前房可見氣泡，眼壓尚可。隨訪2個月，左眼視力4.0，眼壓正常，角膜完全透明，后彈力層皺褶完全消失。結(jié)論青光眼小梁切除術后角膜后彈力層脫離原因復雜，術前治療基礎疾病、降眼壓，術中規(guī)范操作有可能減少后彈力層脫離等并發(fā)癥。

角膜后彈力層脫離；小梁切除術；青光眼

1 病例資料

女，62歲。因左眼脹痛伴視力下降5 d就診。5 d前無明顯誘因出現(xiàn)左眼脹痛、視物模糊，伴頭痛、惡心，無嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院按青光眼予降眼壓治療，癥狀稍緩解，為進一步診治到我院就診，門診以急性閉角型青光眼(左眼急性發(fā)作期，右眼臨床前期)收入院。既往患肝硬化9年，長期口服金水寶膠囊、復方鱉甲軟肝片等藥物。查體：生命體征正常，心肺腹未見明顯異常。?？茩z查：左眼視力手動/眼前，眼壓34 mmHg(Schiotz壓陷式眼壓計)，角膜彌漫性水腫，中央前房軸深2 CT，周邊前房約1/4 CT，瞳孔直徑5 mm，對光反射消失，房角4個象限均關閉，眼底窺不清，眼角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)測不出；右眼視力4.8，眼壓10.24 mmHg(Schiotz壓陷式眼壓計)，角膜透明，中央前房軸深2 CT，周邊前房1/2 CT，房角4個象限狹窄但開放，眼底大致正常，右眼角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)2670/mm2。診斷為左眼青光眼。查凝血酶原時間20.7 s，總膽紅素46.9 μmol/L，請肝病科會診，建議繼續(xù)口服復方鱉甲軟肝片以改善肝功能。因肝功能異常、身體狀況欠佳，故未使用降眼壓藥物，予局部降眼壓治療并每日行前房穿刺以控制眼壓，左眼眼壓控制在31～46 mmHg，角膜持續(xù)彌漫性水腫，可見后彈力層皺褶。入院第7天靜脈輸注血漿250 ml，復查凝血酶原時間20.4 s，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。入院第8天行左眼小梁切除術，術后左眼視力手動/眼前，出現(xiàn)Ⅱ級淺前房；第3天出現(xiàn)Ⅲ級淺前房，前房基本消失，行眼部B超檢查除外脈絡膜脫離，考慮為術后濾過太強，急行左眼前房成形術+鞏膜瓣修補術。術后前房成形較好，但角膜持續(xù)霧狀混濁、水腫，予能量合劑、高滲糖以促進角膜水腫消退，但效果不佳。術后第9天行眼前節(jié)光學相干斷層成像(OCT)檢查示：左眼后彈力層大部分脫離，5:00～6:00位周邊角膜后彈力層淺脫離(圖1)。

故再次急行左眼前房成形術+后彈力層脫離復位術。術中于8:00位行透明角膜切口，前房注入粘彈劑透明質(zhì)酸鈉0.2 ml，使脫離的角膜后彈力層復位，手術順利，角膜恢復透明。術后第1天，左眼視力3.78，眼壓3.3 mmHg，濾過泡彌散，角膜基本透明，上方1/4角膜后彈力層輕度脫離，前房深淺正常。復查眼前節(jié)OCT示：左眼下半部分及鼻上部分角膜后彈力層復位，上方及顳上部分后彈力層淺脫離(圖2)。術后第2天及第3天左眼上方1/4角膜后彈力層仍輕度脫離，靜脈滴注能量合劑，同時予局部糖皮質(zhì)激素治療。術后第5天角膜水腫明顯加重，呈彌漫性，眼壓4.7 mmHg。復查眼前節(jié)OCT示：左眼角膜上1/2后彈力層脫離；超聲生物顯微鏡(UBM)檢查示：濾過口睫狀體部分脫離。再次急行左眼前房成形術+后彈力層復位術，術中于顳下方5：30位行透明角膜緣前房穿刺口，向前房注入粘彈劑透明質(zhì)酸鈉0.2 ml，于上方12:00位行透明角膜緣前房穿刺口并放出房水以使粘彈劑充滿前房，再注入惰性氣體C3F8，利用推壓作用，使脫離的角膜后彈力層反轉(zhuǎn)復位。術畢角膜透明，后彈力層黏附良好，穿刺口無氣泡滲漏，眼壓維持在T+1。術后第7天左眼視力3.78，角膜透明，后彈力層完全復位，前房可見1/3氣泡，眼壓10.5 mmHg，復查眼前節(jié)OCT示：左眼角膜完全透明，后彈力層復位(圖3)，痊愈出院。隨訪2個月，左眼視力4.0，眼壓正常，角膜完全透明，后彈力層皺褶完全消失。

圖1左眼青光眼小梁切除術后第9天眼前節(jié)光學相干斷層成像檢查示：左眼后彈力層大部分脫離，5:00～6:00位周邊角膜后彈力層淺脫離圖2左眼青光眼小梁切除術后行左眼前房成形術+后彈力層脫離復位術后眼前節(jié)光學相干斷層成像示：左眼下半部分及鼻上部分角膜后彈力層復位，上方及顳上部分后彈力層淺脫離圖3左眼青光眼小梁切除術后再次行左眼前房成形術+后彈力層復位術后眼前節(jié)光學相干斷層成像示：左眼角膜完全透明，后彈力層復位

2 討論

手術源性角膜后彈力層脫離是指機械性撕脫造成后彈力層及相應內(nèi)皮細胞離開正常解剖位置，同時伴內(nèi)皮細胞損失甚至失代償，造成角膜水腫或霧狀混濁的眼部疾病。若脫離面積大，術后鄰近的內(nèi)皮細胞不能移行、代償，不及時行特殊處理可能造成永久性角膜水腫失代償[1-3]。

分析青光眼術后角膜后彈力層脫離的原因如下：①年齡因素：青光眼患者多為高齡，自身內(nèi)皮細胞隨年齡增長而逐漸減少，功能亦隨之減退，加之球壁薄或球壁張力差導致后彈力層脫離[4]；②全身因素:合并葡萄膜炎、代謝性疾病的青光眼患者，后彈力層可能早已發(fā)生病理性改變，易與基質(zhì)層分離，且角膜內(nèi)皮細胞結(jié)構紊亂，引發(fā)角膜水腫[5]；③眼壓因素：多數(shù)青光眼患者由于術前控制眼壓欠佳，角膜反復發(fā)生水腫，且在解剖結(jié)構上，后彈力層與基質(zhì)層彈性不同，若長期角膜水腫，可導致后彈力層與基質(zhì)層組織黏附力下降，或行前房穿刺手術時致眼壓驟然降低，更易導致后彈力層與連接疏松的基質(zhì)層分離[2]，加大角膜后彈力層脫離的風險[6]；④手術及器械因素：青光眼患者術前前房一般較淺，注水針頭或欠銳利的穿刺刀在進入前房時，易誤入角膜層，加之術者經(jīng)驗不足，在穿刺前房時出現(xiàn)鉆、搓等動作，可致后彈力層撕裂并使其發(fā)生脫離[7-8]；⑤縫線因素：由于鞏膜瓣縫線過于緊密，在小梁切除術后眼壓升高的情況下按摩眼球，致房水不能完全由小梁切口流入鞏膜瓣下，使部分房水反流進入后彈力層與基質(zhì)層之間，致后彈力層脫離[9-10]。本例有肝硬化病史數(shù)年，凝血功能及肝功能均異常，后彈力層可能早已發(fā)生病理性改變，加之長期高眼壓，角膜反復水腫，層間組織較疏松，且小梁切除術后濾過太強，前房消失，在行前房穿刺側(cè)切口時，穿刺刀頭欠銳利，隧道偏長，術畢經(jīng)穿刺口注水形成前房時液體可能注入到角膜層，致后彈力層脫離。

提示臨床遇及術后角膜后彈力層脫離應盡早診治，以改善預后。若角膜后彈力層脫離范圍較小可自愈，嚴重廣泛的脫離則需早期采用前房注入消毒空氣或惰性氣體或(和)透明質(zhì)酸鈉，使脫離的后彈力層復位[11-12]。筆者體會如下：①術中前房穿刺注水時針頭盡量伸入前房內(nèi)，不要在穿刺口附近操作，以免使后彈力層脫離；②術中注意觀察角膜情況，若顯微鏡下發(fā)現(xiàn)角膜有空泡樣改變，則高度懷疑角膜后彈力層脫離；③對于術后眼壓正常的患者，若全身或局部使用高滲糖后角膜水腫仍不能恢復者，要考慮到后彈力層脫離的可能，常規(guī)行裂隙燈檢查，注意觀察角膜及前房情況，若周邊角膜出現(xiàn)彎曲現(xiàn)象，醫(yī)師要高度重視；④臨床除常規(guī)行裂隙燈檢查，還需行UBM及眼前節(jié)OCT檢查，均可活體定量檢測和觀察眼前段結(jié)構[13-14]，但后者因不接觸術眼，避免了術后損傷和感染，故臨床廣泛應用[15-16]；⑤前房內(nèi)注入惰性氣體和(或)透明質(zhì)酸鈉時，應選擇在脫離起點對側(cè)，緊貼虹膜表面向前房內(nèi)推注，同時用棉簽在脫離起點對側(cè)輕輕推動，充分放出房水，使惰性氣體和(或)透明質(zhì)酸鈉充分填充前房，從而順應液體流動方向使后彈力層復位。

本例在確診為后彈力層脫離后，雖先行前房透明質(zhì)酸鈉注入，但隨后再次出現(xiàn)后彈力層脫離，考慮與透明質(zhì)酸鈉不能持久而均衡的支撐后彈力層有關，而惰性氣體聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療角膜后彈力層脫離效果較好，可能在注氣過程中，氣體易自濾泡處及穿刺口溢出，而注入透明質(zhì)酸鈉后，一方面很好的維持前房，便于反復注入氣體，另一方面還可阻塞濾過泡及穿刺口，防止氣體漏出。本例術中注入的是未稀釋的純惰性氣體，若使用低濃度惰性氣體，其易從濾泡處及穿刺口溢出，使前房不易維持，不利于脫離的后彈力層復位。此外，患者術后角膜后彈力層脫離22 d，經(jīng)積極手術復位，角膜最終恢復透明，其原因在于后彈力層雖然脫離時間較長，但角膜的透明程度主要依靠角膜內(nèi)皮細胞維持，只要術中未損傷內(nèi)皮細胞活性，后彈力層復位后角膜仍透明并逐漸恢復視力。

綜上，青光眼小梁切除術日趨成熟，但術后角膜后彈力層脫離仍是嚴重的手術并發(fā)癥，術前積極治療基礎疾病、降眼壓，術中規(guī)范操作或有可能減少角膜后彈力層脫離，而臨床早發(fā)現(xiàn)、早定位、早治療，及早復位脫離的后彈力層，對挽救患者視力尤為重要。

[1] 董健鴻,孫瑋.人工晶狀體植入術致后彈力膜脫離遠期觀察[J].眼科新進展,1999,19(5):367.

[2] 屈思萌,曾悅,韋秋紅.小梁切除術后角膜后彈力層脫離一例[J].眼科,2014,23(1):60-61.

[3] 周文炳.臨床青光眼[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:424.

[4] 謝青,彭立,陳惠,等.小切口白內(nèi)障摘除術中小范圍后彈力層脫離的原因及處理[J].海南醫(yī)學,2011,22(18):91-93.

[5] 陳杰漢,戴國圣.超聲乳化白內(nèi)障手術中角膜后彈力層脫離的原因及處理[J].國際眼科雜志,2012,12(12):2390-2391.

[6] 黃萍,晏曉明,李美玉.非穿透性小梁手術后廣泛后彈力膜脫離一例[J].中華眼科雜志,2005,41(2):180-181.

[7] 楊旭東,荊國利.青光眼小梁切除術中角膜后彈力層脫離防治分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2011,14(5):696.

[8] 曾曉莉,黃學文,趙鳳瓊.內(nèi)眼手術后角膜后彈力層脫離的臨床分析[J].國際眼科雜志,2016,16(5):952-954.

[9] Guerra F P, Anshu A, Price M O,etal. Endothelial keratoplasty: fellow eyes comparison of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty and Descemet membrane endothelial keratoplasty[J].Cornea, 2011,30(12):1382-1386.

[10] 李艷芳,劉洋,胡東燕.青光眼小梁切除術后廣泛角膜后彈力層脫離一例[J].中國實用眼科雜志,2006,24(9):997.

[11] 葉天才,敖晶晶.小梁切除術后廣泛后彈力膜脫離二例[J].中華眼科雜志,1996,32(5):393.

[12] Zafar S N, Khan A. Detachment of Descemet's membrane following stromal hydration in phacoemulsification surgery[J].J Coll Physicians Surg Pak, 2008,18(3):179-180.

[13] 楊文利,劉磊,李雪非,等.超聲生物顯微鏡測量正常人眼前節(jié)結(jié)構的初步研究[J].中華眼科雜志,1997,33(2):85-87.

[14] 李景珂,孫蘭萍,楊順玲,等.超聲生物顯微鏡在白內(nèi)障術后角膜后彈力層脫離診斷中的應用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(2):132-134.

[15] 孫冰,孫思勤.相干光斷層掃描在眼前節(jié)的應用[J].國際眼科縱覽,2006,30(5):289-291.

[16] Moutsouris K, Dapena I, Ham L,etal. Optical coherence tomography, Scheimpflug imaging, and slit-lamp biomicroscopy in the early detection of graft detachment after Descemet membrane endothelial keratoplasty[J].Cornea, 2011,30(12):1369-1375.

050802 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院眼科

仝春梅，E-mail：tcmtw@163.com

R322.91

B

1002-3429(2017)12-0057-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.024

2017-08-25 修回時間：2017-10-10)