廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院影像科 （廣東 廣州 510405）

李高峰 黃耀華 楊賢衛(wèi)

闌尾粘液性囊腺瘤1例并文獻復習

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院影像科 （廣東 廣州 510405）

李高峰 黃耀華 楊賢衛(wèi)

闌尾；粘液性囊腺瘤；計算機斷層掃描

黏液性囊腺瘤常見于卵巢，發(fā)生于闌尾者較罕見，文獻報道僅占闌尾手術切除標本的0.3%[1]。臨床表現(xiàn)不典型，術前診斷率低[2]，極易誤診或漏診?，F(xiàn)將我院近期經(jīng)病理證實的1例闌尾粘液性囊腺瘤報告如下,并結合相關文獻復習，旨在進一步提高對本病的認識。

1 病例資料

患者，女，62歲。體檢B超發(fā)現(xiàn)右下腹包塊1月，偶覺下腹輕微隱痛不適。曾于外院CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常。查體：腹軟，右下腹可捫及一大小約7cm×3cm×2cm包塊,輪廓清,質韌。無壓痛、反跳痛,無肌緊張，Murphy's征(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。實驗室檢查：血、尿常規(guī)及腫瘤相關抗原5項均正常。

1.1 影像學檢查CT平掃顯示右髂窩見一囊性占位，呈長葫蘆狀，邊緣光滑，大小約2.1cm×3.3cm×7.4cm。壁厚約3mm、可見鈣化，前壁腔面可見壁結節(jié)、約1.5×1.2cm，內(nèi)部呈均一的液性密度，CT值15～22Hu，病變與盲腸粘連，未見正常闌尾(圖1)。注入碘海醇80ml增強掃描示病灶邊界顯示更清，可見囊壁輕度強化，壁結節(jié)輕度延遲強化,囊內(nèi)液性密度區(qū)無強化(圖2-4)。CT診斷：右髂窩囊性包塊，考慮闌尾粘液性囊腺瘤可能性大，不排除合并惡變。

1.2 手術所見闌尾根本細小，無明顯充血水腫，中段管腔顯著囊狀擴張，直徑約5cm，內(nèi)見深黃色液體。

1.3 病理診斷闌尾壁內(nèi)見大量粘液湖，湖內(nèi)漂浮一些細胞團，CK(-)，CD68(+)。部分粘液組織穿透肌層浸潤漿膜層，粘液上皮呈單層柱狀排列，部分上皮排列成假復層，輕度異型。

術后病理診斷：闌尾粘液性囊腺瘤(交界性)(圖5)。

2 討 論

闌尾粘液性囊腺瘤多發(fā)生于闌尾中段，屬真性腫瘤。發(fā)病年齡11～90歲,尤以40～70歲中老年人多見，男女性別差異不大[3]。臨床上常無癥狀或癥狀不典型，僅為體檢或手術偶然發(fā)現(xiàn)；部分患者可有急性闌尾炎、腸套疊等相似癥狀。病灶體積較大時，腹部可捫及光滑、活動的橢圓形腫物[4]。亦可出現(xiàn)泌尿系梗阻、血管受壓等周圍壓迫癥狀。少數(shù)可并發(fā)蒂扭轉、繼發(fā)感染、壞死出血、腸梗阻、腸套疊、腸壞死、甚至髂靜脈栓塞等嚴重并發(fā)癥[5]。病例大體標本常見闌尾呈囊狀增粗擴張，其內(nèi)充滿膠凍狀粘液。鏡下可見囊壁內(nèi)襯粘液柱狀上皮，細胞可見輕至中度增生，部分可呈乳頭樣突起，常無明顯的異形性。無論腫瘤是否破裂，瘤細胞皆可脫落、種植于腹膜腔，形成繼發(fā)的腹膜黏液瘤[6]，此時須與腹膜間皮瘤甚至腹膜癌等相鑒別。其脫落后僅種植于腹膜表面，一般并不侵入臟器實質，也不會發(fā)生血道和淋巴道轉移，故而多認為本病屬交界性或低度惡性的腫瘤。本病也可癌變，且常見于中青年人,應盡早手術。CT表現(xiàn)：螺旋CT增強掃描并結合多平面重建為本病診斷的有效方法?？偨Y本病例CT表現(xiàn)并綜合文獻復習[7-8]，對其CT 表現(xiàn)歸納如下：(1)腫瘤位于右側髂窩闌尾區(qū)域，且見不到正常闌尾；也有文獻認為當闌尾腔擴張至管徑達1.3cm時，可以考慮闌尾粘液性囊腺瘤[9]。(2)多為長葫蘆狀、橢圓形或分葉狀；(3)囊壁光整，均勻或不均勻，可伴有弧形或點狀鈣化，部分病例可見壁結節(jié)，邊界清楚；(4)囊內(nèi)為均勻的液體密度，CT值與囊液所含粘蛋白量有關，水樣密度多見。部分病例囊內(nèi)可見分隔。(5)增強掃描囊壁可有輕度強化，內(nèi)容物無強化，若出現(xiàn)壁結節(jié)強化，常提示為交界性或惡變。(6)若病灶近盲腸側見闌尾糞石影、或見闌尾管壁增厚強化，對本病診斷有提示意義；(7)多平面重建可更直觀顯示病灶形態(tài)及其與盲結腸的關系，?？梢娒そY腸受壓改變。鑒別診斷：(1)與闌尾黏液囊腫鑒別。二者影像學鑒別困難，需借助病理。闌尾黏液囊腫組織學亦為良性[10]，囊壁襯覆的上皮細胞常為單層，增生不明顯，很少形成乳頭狀結構,上皮細胞亦無明顯的異型性。(2)與闌尾周圍膿腫鑒別。闌尾周圍膿腫有闌尾炎發(fā)作史及相應體征，CT上膿腫壁較厚，有明顯增強并分層，與周圍分界不清，常伴有周圍腹膜炎或蜂窩織炎、回盲部腸壁水腫。(3)女性患者尚需與卵巢囊腺瘤鑒別，卵巢囊腺瘤一般位置更靠下，生長巨大者可占據(jù)腹盆腔。(4)與美克爾憩室鑒別，美克爾憩室常見于近腹中線區(qū)域。若CT顯示憩室與臍相連，則為有價值的鑒別征象[11]。

本病罕見，且臨床常無典型癥狀，病灶較小時常易誤認為積液的腸管而漏診，較大時又易誤為其它病變，術前診斷率極低。本例患者就曾輾轉多家醫(yī)院做過多次CT未能提示病變，可能因CT圖像上病灶截面不大而誤認為正常腸管。螺旋CT多平面重建有助于發(fā)現(xiàn)病變。且本病為交界性腫瘤又可惡變，應及早手術處理。

圖1 CT平掃軸位，右側髂窩見一囊性占位,長葫蘆狀,邊緣光滑，壁可見鈣化，可見壁結節(jié)，其內(nèi)呈均勻水樣密度。圖2-4 增強掃描，囊壁輕度強化，壁結節(jié)輕度延遲強化，囊內(nèi)液體無強化。圖5 HE染色。闌尾壁內(nèi)見大量粘液湖，其內(nèi)漂浮一些細胞團，部分粘液組織穿透肌層浸潤漿膜層，粘液上皮層單層柱狀，部分呈假復層，輕度異型。病理診斷：闌尾粘液性囊腺瘤（交界性）。

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656.8

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10.3969/j.issn.1009-3257.2017.06.029

李高峰，男，在職研究生，放射診斷專業(yè)，主治醫(yī)師，主要從事骨骼神經(jīng)影像診斷

李高峰

2017-03-11