金國珍 王軍 劉志忠 單守杰 張俊杰 陳紹良

210006南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科（金國珍、劉志忠、單守杰、張俊杰、陳紹良）；223100淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院（王軍）

拘禁球囊技術在冠狀動脈分叉病變中應用的臨床療效觀察

金國珍 王軍 劉志忠 單守杰 張俊杰 陳紹良

210006南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科（金國珍、劉志忠、單守杰、張俊杰、陳紹良）；223100淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院（王軍）

目的 總結拘禁球囊技術治療冠狀動脈分叉病變的經(jīng)驗，并分析其安全性和療效。方法 選擇2014年6月至2016年4月在南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院行冠狀動脈造影證實為真性分叉病變的患者50例，按隨機數(shù)字表法分為兩組：拘禁導絲組（25例）和拘禁球囊組（25例），比較兩組患者分支夾層或閉塞發(fā)生率、置入支架數(shù)量、手術時間和造影劑用量等，并對主要不良心血管事件（MACE）、病變血管再狹窄情況進行隨訪，對其有效性和安全性進行評價。 結果 拘禁導絲組4例發(fā)生分支閉塞或夾層，共置入5枚支架，拘禁球囊組1例發(fā)生分支夾層，置入1枚支架，且拘禁導絲組的手術時間和造影劑用量均明顯高于拘禁球囊組，差異有統(tǒng)計學意義［（84.5±13.4）min比（53.2±9.8）min，t＝2.84，P＝0.009；（135.3±12.5）ml比 （106.8±11.7）ml，t＝8.33，P＝0.001］。 術后1年，復查冠狀動脈造影并行冠狀動脈造影定量分析檢查，兩組主支和邊支血管管腔丟失差異均無統(tǒng)計學意義（均為P＞0.05）。隨訪期間，拘禁球囊組有1例患者因心力衰竭發(fā)作入院，拘禁導絲組有1例患者因心絞痛再發(fā)入院，并行靶血管血運重建治療，余無其他MACE事件。 結論 拘禁球囊技術是一種治療冠狀動脈分叉病變的有效方法，與傳統(tǒng)保護導絲比較，拘禁球囊技術能夠有效防止重要分支閉塞，且手術時間和曝光時間短、造影劑用量少，是一種安全、可行的方法。

冠狀動脈疾?。?分叉病變； 血管成形術，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈； 拘禁球囊技術

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中分叉病變約占30%［1］，是冠狀動脈介入治療中的難題之一。分叉病變的介入治療會導致斑塊移位、分支血管開口彈性回縮，甚至出現(xiàn)分支血管閉塞，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生和影響介入治療的效果，故分叉病變一直是PCI治療領域的難點和挑戰(zhàn)。對分叉病變的主支進行處理時采用一枚支架還是兩枚支架目前仍然存在很大爭議。到目前為止，還沒有唯一有效的、標準的治療方法。晚近的資料顯示，置入一枚支架的簡單方式優(yōu)于多枚支架置入。但即使是采用導絲保護邊支，仍然有高達51%的患者由于斑塊移位、血管分叉角度改變、血管脊移位等原因而影響邊支血流［2］。因此，如何有效保護邊支為實施單支架或必要時支架術策略的關鍵。2007年以來，一種基于單支架策略的邊支保護技術——拘禁球囊技術（jailed balloon technique，JBT）逐漸發(fā)展并應用于臨床［3］?，F(xiàn)將采用常規(guī)拘禁導絲和JBT治療的50例冠狀動脈開口病變患者及其近期療效觀察報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

入選2014年6月至2016年4月在南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科住院的50例冠狀動脈開口病變患者，其中男性36例，女性14例，年齡48～86歲，平均（58.6±9.8）歲；前降支／對角支分叉28例，左回旋支／鈍緣支分叉16例，右冠／后降支分叉6例；診斷為不穩(wěn)定型心絞痛26例，穩(wěn)定型心絞痛14例，缺血性心肌病10例；合并高血壓32例，糖尿病20例，高脂血癥29例，有吸煙史17例。按隨機數(shù)字表法分為拘禁導絲組（25例）和拘禁球囊組（25例）。所有患者均簽署知情同意書。

所有病例采用的策略均為單支架術或必要時支架術，同時結合我院陳紹良教授等在DEFINITION研究中提出的復雜分叉和簡單分叉的標準［4］，選擇簡單分叉作為納入標準。入選標準：（1）冠狀動脈造影符合真性分叉的定義，如Medina分型法中的111、101、011型及Lefevre分型中的Ⅰ型、Ⅳ型為真性分叉病變；（2）非左主干分叉病變；（3）主支血管直徑≥2.5 mm，分支血管直徑≥2.0 mm；（4）有心肌缺血的臨床表現(xiàn)或客觀檢查證據(jù)，如運動平板或心肌核素檢查提示為陽性。

排除標準：（1）左主干分叉病變；（2）分支狹窄程度≥90%，分支病變長度≥10 mm；（3）重度鈣化或血栓性病變；（4）存在抗血小板藥物治療禁忌或無法長期接受抗血小板藥物治療；（5）其他存在冠狀動脈造影或PCI相對禁忌的臨床情況，如嚴重肝腎功能不全、患有惡性腫瘤預期壽命小于1年等。

1.2 研究方法

1.2.1 術前用藥 所有患者術前均常規(guī)口服阿司匹林100 mg／d，氯吡格雷75 mg／d，阿托伐他汀20 mg／d，根據(jù)臨床情況給予β受體阻滯劑、降壓藥和降糖藥等。術前1 d口服負荷劑量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。術中推注肝素鈉100～120 U／kg肝素化，維持術中活化凝血時間在250～350 s。

1.2.2 PCI治療 所有患者常規(guī)采用右橈動脈行冠狀動脈造影檢查，符合介入治療指征者，隨機分為拘禁導絲組和拘禁球囊組。拘禁導絲組采用常規(guī)邊支導絲保護技術，JBT組：（1）應用6F或7F指引導管到位，兩根導絲分別送到主支和分支遠端，邊支一般采用非親水涂層導絲；（2）常規(guī)預擴主支病變，選擇直徑及長度合適的支架先送入主支；（3）在邊支送入小于邊支直徑0.5 mm的單軌球囊（通常1.5～2.0 mm），邊支球囊近端突出至主支約2 mm；（4）先低壓力膨脹分支球囊，壓力通常小于6 atm（一般為4～6 atm），接著再以6～8 atm膨脹主支支架，球囊與支架“對吻”；（5）撤出分支球囊，保留分支導絲，同時注意保留支架球囊不要移位；（6）支架內(nèi)球囊再次于支架內(nèi)以12～14 atm高壓擴張支架；（7）重復行冠狀動脈造影檢查，如結果良好則撤出主支及邊支導絲；若提示邊支夾層、血流明顯受限、狹窄程度在原基礎上超過20%、患者有臨床癥狀或血流動力學有變化，可操作導絲穿主支支架網(wǎng)眼進入邊支后再撤出邊支的拘禁導絲，并根據(jù)實際情況進行邊支球囊擴張或支架置入，所有穿網(wǎng)眼邊支球囊擴張或支架置入的病例均需對吻后擴張。具體手術操作見圖1。

1.2.3 術后用藥和隨訪 所有患者常規(guī)給予冠心病的一級和二級預防治療，繼續(xù)口服阿司匹林100 mg／d、氯吡格雷75 mg／d、他汀和 β 受體阻滯劑等?；颊叱鲈汉笥蓪Ｈ艘蚤T診復查、電話等形式于術后1、3、6個月和1年進行隨訪，隨訪觀察內(nèi)容包括臨床癥狀和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE，包括死亡、心肌梗死和靶血管再次血運重建）發(fā)生情況，術后1年復查冠狀動脈造影并行冠狀動脈造影定量分析（quantitifying coronary angiography，QCA）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者在性別、年齡和冠心病危險因素等基線臨床資料方面差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

50例患者均成功行支架置入術，其中拘禁導絲組4例發(fā)生分支閉塞或夾層，后重新穿支架網(wǎng)眼到分支，采用Crush和TAP等雙支架術式共置入5枚支架。拘禁球囊組1例發(fā)生分支夾層，采用雙支架術式置入1枚支架。由于拘禁導絲組需雙支架的比例明顯增加，故手術曝光時間、造影劑用量和手術耗材也明顯增加，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.05），見表2。

兩組行雙支架術后均行高壓球囊對吻后擴張，兩組被拘禁的導絲或球囊均無被主支支架拘禁而出現(xiàn)無法撤出的情況。術后1年，復查冠狀動脈造影并行QCA檢查，兩組間主支及邊支血管管腔丟失差異均無統(tǒng)計學意義（均為P＞0.05），見表3。

圖1 拘禁球囊技術具體操作步驟

術后即刻患者缺血性癥狀均得到改善。隨訪觀察1個月至1年，拘禁球囊組有1例患者因心力衰竭發(fā)作入院，拘禁導絲組有1例患者因心絞痛再發(fā)入院，并行靶血管血運重建治療，余均無其他MACE事件。

3 討論

由于血流渦流和管壁受到的剪切力增加，冠狀動脈分叉處容易發(fā)生動脈粥樣硬化。冠狀動脈分叉病變指位于血管分叉部位、狹窄程度≥50%的病變，其中20%為主支血管存在病變，分支血管病變輕微。分叉病變的介入治療存在許多問題，且具有挑戰(zhàn)性。由于存在斑塊移位和病變彈性回縮，對分叉血管病變行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）很難獲得滿意的管腔擴張和理想的治療效果。PTCA治療分叉病變的效果不滿意，不但成功率低（75%～85%），并發(fā)癥發(fā)生率高（8%～22%），而且再狹窄率亦高（40%～65%）［5］。應用旋切和旋磨治療分叉病變，由于可以清除部分粥樣硬化斑塊，可以獲得即刻滿意的影像學效果，但長期隨訪結果表明其再狹窄率仍居高不下。因此，支架置入術成為分叉病變介入治療的唯一選擇。其中，藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）的療效優(yōu)于裸金屬支架。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組邊支置入支架數(shù)和術中參數(shù)比較

表3 兩組主支及邊支晚期管腔丟失比較（±s，mm）

表3 兩組主支及邊支晚期管腔丟失比較（±s，mm）

組別 例數(shù) 主支晚期管腔丟失 邊支晚期管腔丟失拘禁球囊組250.22±0.340.19±0.43拘禁導絲組250.25±0.360.17±0.40 t值0.300.17 P值0.750.92

在DES時代，究竟是采用簡單的單支架還是采用復雜的雙支架治療分叉病變極具爭議。研究表明，單支架術處理分叉病變有略優(yōu)的臨床效果，且前者具有手術操作簡單、曝光時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、材料費用低的優(yōu)勢。近年來，關于分叉病變治療策略的臨床研究陸續(xù)發(fā)表，如CACTUS研究、BBC ONE研究、Nordic研究和一些薈萃分析等，其結論主要認為單支架術處理分叉病變的臨床療效略優(yōu)于雙支架術且技術操作更簡易［6?8］，故現(xiàn)行指南和共識傾向于簡單策略。但對一些真分叉病變、主要血管分叉病變行PCI治療，可能造成邊支血管開口受壓、夾層和閉塞，而PCI術中若重要邊支受壓狹窄或丟失，可導致心肌缺血等嚴重并發(fā)癥，因此在保證主支通暢的前提下，邊支血流也不受影響是分叉病變介入治療的關鍵。目前臨床上常用的保護分支的方法是在分支里放置保護導絲即所謂的“拘禁導絲”技術，保護導絲可以起到如下作用：（1）縮小主支血管與分支血管的夾角，便于主支血管支架釋放后，重新將導引鋼絲通過支架網(wǎng)孔再次進入分支血管；（2）減少主支支架釋放后分支血管完全閉塞的可能性；（3）當分支血管被“關閉”致完全閉塞時，保護導引鋼絲可以起到路標的作用。但由于保護導絲直徑較小，如果分支狹窄程度重，且主支內(nèi)球囊擴張壓力較大時，分支仍有較大的閉塞可能性，保護導絲則起不到預防邊支閉塞的作用，而更多體現(xiàn)為路標作用。且分支完全閉塞時，交換導絲再次進入分支是非常困難的，因此補救性介入治療的成功率并不高。

JBT是一種有別于傳統(tǒng)的分支保護技術，先在邊支預埋球囊，主支小壓力釋放DES后，邊支球囊小壓力擴張，通過擴張改變斑塊性狀起到保護邊支的作用，然后撤出邊支球囊，主支支架再充分擴張。我國金哲教授等［9］也報道了一種新型的拘禁球囊保護技術，并將其命名為球囊?支架對吻技術（balloon?stent kissing technique，BSKT），其手術步驟與JBT基本相似，主要區(qū)別在于先以命名壓充盈邊支球囊然后再以命名壓釋放主支支架，完成主支支架?邊支球囊對吻后再退出邊支球囊，其他步驟與JBT一致，本研究的技術路線使用的是球囊支架對吻術。與傳統(tǒng)的導絲保護技術相比，由于球囊的直徑或球囊桿的直徑明顯大于導絲的直徑，采用JBT后，球囊所占據(jù)的空間體積明顯較導絲增加，在斑塊再次分布時向有利于分支的方向發(fā)展，因此顯著提高了分支血管在主支支架置入后的通暢率，改善了分支血流，降低了分支行支架置入的必要性和比例，同時提高了分支行補救性的支架置入的成功率，也降低了難度。此外，JBT避免了保護導絲技術中重新穿支架網(wǎng)眼，通過網(wǎng)眼擴張分支開口對主支支架形態(tài)的損傷，以及因此導致的主支支架的效果受損。

經(jīng)典JBT和BSKT均是先送入邊支球囊，后送入主支支架，我們認為在推送支架的過程中預埋的球囊桿有可能對支架的涂層造成影響，所以我們一般將支架先推送到主支遠端，再送入邊支球囊。同時本技術的要點還包括，膨脹分支球囊和第1次膨脹主支支架應以低壓力釋放，這樣能夠減少分支球囊對分支擴張可能造成的夾層等損傷及以后的再狹窄；同時低壓力對吻除能保證分支球囊擴張對分支造成的影響最小外，還能夠減少斑塊及血管脊移位；最后，撤出分支球囊時一定要保證主支球囊不要移位，否則在主支球囊第2次高壓擴張時容易造成支架邊緣的夾層。本研究發(fā)現(xiàn)，JBT較傳統(tǒng)導絲保護技術能明顯減少分支血管夾層和閉塞的發(fā)生率，并由此減少分支血運重建而減少手術曝光時間、造影劑用量和手術耗材，這與甘劍挺等［10］報道的結果一致。因此，對于分支狹窄較重，預期閉塞率較高，但由于條件限制或術者預期只行單支架治療的病例尤為適合。隨訪1年的臨床事件和冠狀動脈造影復查發(fā)現(xiàn)，兩組間MACE事件發(fā)生率無顯著差異，兩組間邊支血管開口狹窄程度和主支血管再狹窄率無顯著差異，這主要是因為無論是拘禁球囊或拘禁導絲對主支支架的置入影響均不大，且主支的重要性遠遠超過分支；同時，術后分支血流均是TIMI 3級，分支血流TIMI 3級與臨床事件明顯相關，不排除與本研究樣本量小和隨訪時間短有關。

本研究提示，JBT是一種治療冠狀動脈分叉病變的有效方法，與傳統(tǒng)保護導絲比較，JBT能夠有效防止分支閉塞，但由于本研究病例較少、隨訪時間較短，分支球囊擴張對分支及主支的長期影響尚不明確，因此應慎重選擇拘禁球囊病例。

利益沖突：無

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Clinical observation of jailed balloon technique for side branch protection in coronary bifurcation lesions treatment

Jin Guozhen，Wang Jun，Liu Zhizhong，Shan Shoujie，Zhang Junjie，Chen ShaoliangDepartment of Cardiology，Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China（Jin GZ，Liu ZZ，Shan SJ，Zhang JJ，Chen SL）；Hongze District People′s Hospital，Huai′an 223100，China（Wang J）

Liu Zhizhong，Email：lybaba＠sohu.com

Objective To summarize the experiences of jailed balloon technique（JBT）for side branchprotectionincoronarybifurcationlesions（CBL）treatmentandevaluateitssafetyand efficacy. Methods From June 2014 to April 2016，50 patients with true CBL receiving PCI were included and randomly divided into the jailed wire group（n＝25）and the jailed balloon group（n＝25）.The incidences of side branch dissection or acute occlusion，the number of stents，the time of procedure，and the volume of contrast medium between two groups were compared，and the late loss of main vessel and side branch，major adverse cardiac event（MACE）including cardiac death，myocardial infarction，target vessel revascularization and stent thrombosis were also analyzed in one year follow?up. Results Dissection or acute occlusion of side branch occurred in four patients with five drug?eluting stents implantation in jailed wire group，and in one patient with one drug?eluting stent implantation in jailed balloon group.Compared with jailed balloon group，jailed wire group had longer procedure time and higher contrast volume［（84.5±13.4）min vs.（53.2±9.8）min，t＝2.84，P＝0.009；（135.3±12.5）ml vs.（106.8±11.7）ml，t＝8.33，P＝0.001］.There was no significant difference in late loss of main vessel and side branch with one year angiographic follow?up（P＞0.05），and ischemia related symptoms were disappeared in all patents between two groups.During the follow?up，there was one patient with heart failure in the jailed balloon group，and one patient with angina recrudesce receiving revascularization in the jailed wire group.There were no other MACE events. Conclusions Compared with the traditional jailed wire technique，the jailed balloon technique is a novel approach for side branch protection in coronary bifurcation PCI，which can effectively avoid side branch occlusion，reduce procedure time，exposure duration and contrast volume.

Coronary artery disease； Bifurcation lesion； Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Jailed balloon technique

劉志忠，電子信箱：lybaba＠sohu.com

注：金國珍和王軍為共同第一作者

10.3969／j.issn.1007?5410.2017.06.010

2017?06?23）

譚瀟）