王蓓旎 萬 琳

兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)的主要目標(biāo)是維持患者身體循環(huán)足夠的氧供應(yīng)。這需要仔細(xì)的臨床評價(jià)，包括血流動力學(xué)措施和檢查可能導(dǎo)致致命性休克、呼吸衰減、心跳驟停等的監(jiān)測。良好的體格檢查、精確的血流動力學(xué)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)解讀、積極參與查房、良好的溝通技巧、一絲不茍的創(chuàng)傷性管道護(hù)理、以及充滿激情的家庭護(hù)理等是一個(gè)心臟重癥護(hù)士所區(qū)別于其他護(hù)士的重要因素[1]。本綜述的目的在于總結(jié)兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CICU）護(hù)士所需的知識及術(shù)后護(hù)理進(jìn)展。

1　目前兒童CICU護(hù)士的職業(yè)教育和發(fā)展

1.1CICU護(hù)士職業(yè)發(fā)展 研究生護(hù)理教育并沒有為新畢業(yè)護(hù)士準(zhǔn)備兒童CICU專業(yè)，所以需要加強(qiáng)新入人員的培訓(xùn)計(jì)劃[2]。先天性心臟病特有的解剖及生理改變、術(shù)后血流動力學(xué)監(jiān)測和干預(yù)以及機(jī)械循環(huán)支持將CICU護(hù)士同其他住院部護(hù)士相區(qū)別開來。對于新入兒科CICU護(hù)士有著不同的培訓(xùn)方式，指導(dǎo)老師和培訓(xùn)員須制定一定的期望值和目標(biāo)，并對她們的進(jìn)步和成績進(jìn)行反饋。持續(xù)的護(hù)理教育機(jī)會對保持臨床護(hù)士從事于她們的職業(yè)發(fā)展是很重要的。①定期講座、模擬機(jī)會和技能課程對于有經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士只是一部分內(nèi)容。②描述持續(xù)的職業(yè)發(fā)展計(jì)劃在兒童急診應(yīng)該強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作。這種培訓(xùn)計(jì)劃對持續(xù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，角色發(fā)展和技能實(shí)踐是非常重要的[3]。

1.2身體評估技能 兒科CICU護(hù)士進(jìn)行全面的全身評估及更頻繁重點(diǎn)評估。考慮到心臟重癥監(jiān)護(hù)的首要目標(biāo)是確定足夠的氧供應(yīng)，則加強(qiáng)這方面的評估技巧是首要的[1]。臨床護(hù)士被要求通過體格檢查、血流動力學(xué)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的解讀來監(jiān)測足夠的氧供應(yīng)。兒科CICU護(hù)士反復(fù)的重點(diǎn)檢查是對病人結(jié)果影響最重要的和明確的貢獻(xiàn)之一。毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚溫度和顏色、脈搏、心率和節(jié)律、精神狀態(tài)、血壓、中心靜脈壓、氧飽和度等的評價(jià)是持續(xù)性的基礎(chǔ)[3]。兒科CICU的所有病人一直處于不斷的心電呼吸監(jiān)測中，護(hù)士可以快速精確地對血流動力學(xué)改變做出快速反應(yīng)。對臨床護(hù)士來說，過濾人為的和識別重要的體征變化是至關(guān)重要的技能。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的解讀，諸如血?dú)夥治龊蜕笜?biāo)等，是兒科CICU臨床護(hù)士一項(xiàng)重要的能力[4]。

1.3預(yù)防院內(nèi)感染 CICU的患者常常帶有有創(chuàng)性導(dǎo)管、胸引管、氣管導(dǎo)管、尿管以及外科切口。偶爾會術(shù)后胸部保持一段開放狀態(tài)。這些因素會容易引起兒科CICU病人院內(nèi)感染，包括管道引起的血行感染、肺炎、尿路感染以及外科切口感染。有研究[5]報(bào)道兒科CICU病人發(fā)生導(dǎo)管所致血行播散性感染死亡率明顯高于沒有發(fā)生者。描述了通過多學(xué)科的方法降低導(dǎo)管相關(guān)血行感染，在PICU病人中相關(guān)感染在2年時(shí)間降低了83%。CICU團(tuán)隊(duì)的每個(gè)成員都要參與插入物管理和這些侵襲性管道的維持[3]。

2　常見術(shù)后問題及護(hù)理培訓(xùn)進(jìn)展

2.1低心排綜合癥 術(shù)后出現(xiàn)和保守的液體管理目標(biāo)后的全身炎癥反應(yīng)綜合癥導(dǎo)致的毛細(xì)血管側(cè)漏可以通過前負(fù)荷來減少[6]。后負(fù)荷必須優(yōu)化以避免術(shù)后心肌過度的壓力。解除主動脈阻斷所致的缺血再灌注損傷、心肌保護(hù)不夠、以及諸如心室切開等外科操作，損傷心肌收縮性[7]。與成人相比，嬰幼兒更少能夠使用改變心搏量來應(yīng)對壓力，而是通過增加心率來增加心輸出量。竇性心動過速是常見的和經(jīng)常的術(shù)后表現(xiàn)。心輸出量在心肺旁路術(shù)后通常下降。一些研究中，動脈懸吊術(shù)后第一天晚上，新生兒心臟指數(shù)約下降25%[8]。常常發(fā)生在術(shù)后6～18小時(shí)，低心排綜合癥（LCOS）可以預(yù)測，在易感時(shí)間里，積極干預(yù)可以減少發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5]。臨床護(hù)士應(yīng)該有能力預(yù)測發(fā)生LOCS的時(shí)機(jī)和特定的風(fēng)險(xiǎn)來阻止進(jìn)一步發(fā)展。這項(xiàng)任務(wù)的關(guān)鍵是一系列的體格檢查和具有解讀血流動力學(xué)監(jiān)測和變量的能力。

2.2心律失常 心臟病人術(shù)后常見的心律失常包括折返性室上性心動過速、交界性異位心動過速和完全性心肌梗死[9]。治療心律失常依賴于對節(jié)律的認(rèn)識和診斷。折返性室上性心動過速快速出現(xiàn)，經(jīng)常缺乏心率變異性，可能容易轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。轉(zhuǎn)變折返心動過速的措施包括腺苷、迷走神經(jīng)刺激、快速心房起搏、電復(fù)律。交界性異位心動過速（JET）是一個(gè)以房室結(jié)作為起搏點(diǎn)的自動節(jié)律異常的例子。JET的特點(diǎn)是心室率不竇性心率更快，接下來一次房室同步丟失。溫和的降低體溫、鎮(zhèn)靜、減少外源性兒茶酚胺以及抗心律失常藥物如腺苷，可以降低心率來允許房性過渡起搏。室性心動過速需要快速的治療。完全性心肌梗死是典型的腫脹、縫線或房室結(jié)周圍損傷所致，快速治療是房室持續(xù)起搏[10]。要求護(hù)士培訓(xùn)時(shí)知道心律失常早期認(rèn)知對于快速干預(yù)和最小化損害是非常重要的。

2.3呼吸功能不全（衰竭） 呼吸道管理需要認(rèn)知正壓通氣對循環(huán)功能和全身氧輸送的影響。因?yàn)樵缙诎喂芸梢詼p少術(shù)后鎮(zhèn)靜、消除呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)和降低CICU時(shí)間，早期拔管已經(jīng)成為許多術(shù)后病人的目標(biāo)[10]。呼吸評價(jià)包括大量的監(jiān)測手段，包括體格檢查、動脈血氧飽和度、動脈血?dú)夥治龊投趸紙D檢監(jiān)測。監(jiān)測呼吸末CO2潮氣量是氣管插管病人“護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”[11]。膈神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致暫時(shí)的或永久的半側(cè)膈肌麻痹。復(fù)發(fā)喉神經(jīng)損傷通常發(fā)生于主動脈弓出操作，導(dǎo)致同側(cè)聲帶功能異常。癥狀包括喘鳴、哭聲弱和繼發(fā)聲帶麻痹的持續(xù)性嘶啞[12]。這種患者面臨口飼營養(yǎng)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此需要進(jìn)行吞咽評價(jià)。這項(xiàng)培訓(xùn)需要教會臨床護(hù)士準(zhǔn)備通過臨床評價(jià)判斷呼吸衰竭的可能，初步根據(jù)癥狀判斷并發(fā)癥原因。

2.4體外膜肺病人護(hù)理 機(jī)械循環(huán)支持（MCS）是指廣泛的支持心臟或肺的設(shè)備和技術(shù)?；镜闹С旨夹g(shù)是靜動脈的體外膜肺（ECMO）。由于新生兒心臟外科手術(shù)在數(shù)量和復(fù)雜性的增加，增加了MCS的使用[13]。護(hù)士除了很好地理解病人生理情況外，還要很好培訓(xùn)ECMO泵和循環(huán)機(jī)械方面。ECMO可能會用于心肺復(fù)蘇（E-CPR）期間來挽救心臟驟停的病人。有效的E-CPR需要數(shù)個(gè)學(xué)科合作并快速轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU，所有時(shí)段需有效的CPR。有學(xué)者[14]發(fā)現(xiàn)描述角色和實(shí)施定期刺激減少了整個(gè)E-CPR事件的調(diào)度時(shí)間。計(jì)劃的治療措施包括制度和程序的制定、團(tuán)隊(duì)成員的能力認(rèn)證、病人和家庭教育以及成果數(shù)據(jù)的收集。病人的ECMO護(hù)理是身體和心理上的。這些病人需要不斷的身體上和實(shí)驗(yàn)室的評價(jià)，包括頻繁的神經(jīng)學(xué)檢查。在大多數(shù)中心，頭顱超聲影像檢查是常規(guī)檢查，由于擔(dān)心亞臨床癲癇發(fā)作，要經(jīng)常做腦電圖監(jiān)測[15]。本部分培訓(xùn)需要讓CICU護(hù)士熟悉整個(gè)流程，搶救操作非常重要，定期反復(fù)培訓(xùn)。

3　總結(jié)與展望

兒科重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中至關(guān)重要的一員。CICU病人復(fù)雜的特點(diǎn)需要護(hù)士要具有先天性和后天性心臟疾病的解剖和生理知識。另外，護(hù)士必須發(fā)展為有很好的體格檢查技能、有能力分析數(shù)據(jù)、預(yù)測問題并能適當(dāng)干預(yù)的人才。隨著CICU護(hù)理研究和培訓(xùn)的不斷發(fā)展，兒科重癥監(jiān)護(hù)工作水平將不斷提高。