陳季南, 周 欣, 陳 靖, 徐晨輝, 李健業(yè)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院, 江蘇 南京, 211100)

不同類型腦分水嶺梗死與大腦中動(dòng)脈狹窄的關(guān)系

陳季南, 周 欣, 陳 靖, 徐晨輝, 李健業(yè)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院, 江蘇 南京, 211100)

腦梗死; 腦分水嶺梗死; 大腦中動(dòng)脈狹窄; 動(dòng)脈粥樣硬化

腦分水嶺梗死(WI)是一種特殊類型的腦梗死，研究[1]表明其發(fā)病率約占腦梗死的10%。傳統(tǒng)觀點(diǎn)[2-3]認(rèn)為腦分水嶺梗死是因血流動(dòng)力學(xué)障礙造成相鄰血管供血區(qū)的交接處發(fā)生嚴(yán)重缺血所致，也有報(bào)道[4]認(rèn)為微栓塞亦參與WI的發(fā)生。De Silva等[5]研究顯示，腦分水嶺梗死與腦動(dòng)脈狹窄或閉塞密切相關(guān)，且其發(fā)病率與血管病變程度呈正相關(guān)。本研究回顧性分析WI患者的臨床和影像學(xué)資料，探討WI與大腦中動(dòng)脈病變的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年5月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者905例，其中105例(約占11.6%)符合WI被納為研究對(duì)象。入院患者均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6], 并且符合腦分水嶺梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]?；颊甙l(fā)病7 d內(nèi)入院，有急性腦梗死的局灶癥狀體征，均行顱腦MR、頸部血管彩超等檢查。患者具備完整的一般資料，包括年齡、性別、入院血壓、血糖血脂、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，同時(shí)排除潛在的心源性栓塞者(如心房顫動(dòng)、近期急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病等)、后循環(huán)腦梗死、顱內(nèi)腫瘤、腦動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重肝腎疾病等患者。

1.2 研究方法

收集入選對(duì)象的年齡、性別、入院血壓、高血壓病史、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、NIHSS等臨床資料。WI分型及大腦中動(dòng)脈狹窄程度的判定: 根據(jù)顱腦MR影像學(xué)特征將WI分為皮質(zhì)型、皮質(zhì)下型和混合型[8]。通過(guò)常規(guī)方法[9]測(cè)定大腦中動(dòng)脈的狹窄程度，分級(jí)為輕度、中度、重度或閉塞，并依據(jù)下列分類確定主要責(zé)任血管病變[10]: ① 無(wú)明顯狹窄組，大腦中動(dòng)脈狹窄<50%; ② 大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄組，大腦中動(dòng)脈狹窄≥50%或閉塞。收集同時(shí)合并其相鄰血管狹窄情況。

神經(jīng)功能缺損評(píng)分: 患者入院后第1、2、3、5、7天進(jìn)行NHISS評(píng)分，任何1次NIHSS評(píng)分增加≥2分定義為惡化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析; 對(duì)定性資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

105例患者中，皮質(zhì)下型54例，其中存在同側(cè)MCA嚴(yán)重狹窄25例; 皮質(zhì)型17例，其中存在同側(cè)MCA嚴(yán)重狹窄7例; 混合型34例，其中存在同側(cè)MCA嚴(yán)重狹窄24例。各類型WI患者入院NIHSS評(píng)分及合并其他血管病變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001、0.004)，見(jiàn)表1。與皮質(zhì)型及皮質(zhì)下型腦分水嶺梗死患者相比，混合型患者多存在大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(P=0.043;P=0.026); 在皮質(zhì)下型和皮質(zhì)型患者中，二者大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.711)。見(jiàn)表2。入院7 d內(nèi), 3組病程變化比較有顯著差異(P=0.046), 且與皮質(zhì)下型WI患者相比，混合型WI患者病程惡化發(fā)生率顯著較高(P=0.026), 見(jiàn)表3。

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外許多研究[11]認(rèn)為，腦分水嶺梗死的發(fā)病主要與顱內(nèi)外血管狹窄、栓塞及血流動(dòng)力學(xué)障礙致低灌注有關(guān)。有研究[12]證實(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是腦分水嶺梗死的危險(xiǎn)因素之一，其中皮質(zhì)下型腦分水嶺梗死可能與大腦中動(dòng)脈狹窄更為密切。本研究比較腦分水嶺梗死的大腦中動(dòng)脈病變情況，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞與混合型分水嶺梗死的關(guān)系更為密切，而皮質(zhì)型患者關(guān)系不大，這與有關(guān)研究[13-14]報(bào)道基本一致，提示各類型WI的發(fā)病機(jī)制可能各不相同。本研究進(jìn)一步分層比較皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型WI患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但皮質(zhì)下型組大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生率高于皮質(zhì)組，這可能與樣本量、血管狹窄程度判斷上可能存在一定誤差等因素有關(guān)。

表1 腦分水嶺梗死患者的臨床資料比較[n(%)]

與皮質(zhì)型比較, **P<0.01; 與皮質(zhì)下型比較, ##P<0.01。

表2 3組大腦中動(dòng)脈狹窄情況比較[n(%)]

與混合型比較, *P<0.05。

表3 3組臨床病程特征比較[n(%)]

與混合型比較, *P<0.05。

翟志勇等[15]針對(duì)皮質(zhì)下分水嶺梗死人群，通過(guò)評(píng)估重度大腦中動(dòng)脈狹窄所致低灌注區(qū)域的腦血管儲(chǔ)備功能，發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)腦血管儲(chǔ)備功能下降，提示其可能病程惡化相關(guān)。本研究顯示，急性WI發(fā)病時(shí)，混合型患者的NIHSS評(píng)分高于皮質(zhì)下型和皮質(zhì)型患者，提示混合型WI通常起病癥狀較重，這與大腦動(dòng)脈狹窄程度較重相一致。在納入的105例腦分水嶺梗死患者中，23例(約占21.9%)出現(xiàn)病情進(jìn)展，其中混合型WI多為進(jìn)展性。

綜上所述，腦分水嶺梗死，尤其是混合型WI，與大腦中動(dòng)脈狹窄有關(guān)。綜合分析腦分水嶺不同類型，并評(píng)估大腦中動(dòng)脈病變程度，有助于了解腦分水嶺梗死發(fā)病機(jī)制及采取相應(yīng)的治療方案。

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R 743

A

1672-2353(2017)23-203-02

10.7619/jcmp.201723082

2017-06-16

李健業(yè)