劉 蘭, 王金蓮, 張立敏, 王勇娟, 趙永隆

(河北省第七人民醫(yī)院, 1. 產(chǎn)一科; 2. 手術(shù)室, 河北 保定, 073000)

低濃度羅比卡因硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對(duì)足月妊娠母嬰結(jié)局的影響

劉 蘭1, 王金蓮1, 張立敏1, 王勇娟1, 趙永隆2

(河北省第七人民醫(yī)院, 1. 產(chǎn)一科; 2. 手術(shù)室, 河北 保定, 073000)

羅比卡因; 硬膜外麻醉; 鎮(zhèn)痛; 產(chǎn)婦; 母嬰結(jié)局

近年來(lái)，中國(guó)剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)[1]。雖然剖宮產(chǎn)對(duì)救治孕產(chǎn)婦及新生兒具有積極作用，但盲目實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)帶來(lái)一系列問(wèn)題[2-3]，無(wú)指征的剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦并發(fā)癥及死亡率顯著高于自然分娩產(chǎn)婦[4]。隨著二孩政策的實(shí)施，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的婦女需要再次生育時(shí)，會(huì)增加前置胎盤、胎盤植入等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本研究探討產(chǎn)程中在分娩鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比舊產(chǎn)程未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，觀察對(duì)產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)率及指征、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)孕婦母兒預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2014年2月—2016年2月本院婦產(chǎn)科分娩的初產(chǎn)婦200例。納入標(biāo)準(zhǔn): 單胎、頭位、初次妊娠、足月妊娠產(chǎn)婦; 初步鑒定有陰道試產(chǎn)條件且無(wú)陰道分娩的禁忌證; 妊娠37～72周; 產(chǎn)婦自愿選擇無(wú)痛分娩，產(chǎn)婦及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并心、肝、腎等嚴(yán)重臟器受損者; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2; 合并巨大兒、胎前早剝，前置胎盤等產(chǎn)科復(fù)雜情況者。根據(jù)新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及是否行鎮(zhèn)痛分為觀察組(n=112)和對(duì)照組(n=88)，其中觀察組年齡(25.38±3.24)歲，孕周(39.35±1.01)周，BMI(27.24±2.36) kg/m2, 妊娠期糖尿病11例，高血壓6例, ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)101例，Ⅱ級(jí)11例。對(duì)照組年齡(26.21±3.12)歲，孕周(38.96±1.24)周，BMI(27.57±2.26) kg/m2, 妊娠期糖尿病10例，高血壓7例, ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)73例，Ⅱ15例。2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、BMI指數(shù)、妊娠期并發(fā)癥和ASA分級(jí)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

觀察組產(chǎn)婦采用新產(chǎn)程且進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，麻醉前檢測(cè)產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HP)、脈搏氧飽和度(SpO2)。在L2～3間隙實(shí)施椎管內(nèi)穿刺并置管，注入3 mL 1%利卡多因進(jìn)行表面麻醉，取25 G脊麻針穿刺到蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液滲出時(shí)，將3 mg鹽酸羅哌卡因(耐樂(lè)品，瑞典 AstraZeneca AB生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20100103, 規(guī)格: 每支10 mL, 100 mg)用10% 葡萄糖溶液配制成3 mL混合液體并注入到蛛網(wǎng)膜下腔，設(shè)置參數(shù)為0.3 mL/s, 然后在硬外腔置管，待回抽無(wú)脊液時(shí)，連接鎮(zhèn)痛泵，同時(shí)使產(chǎn)婦感覺阻滯平面維持在T8～S4水平，并以4 mL/h速度向硬外腔輸注0.5 μg/mL舒芬太尼+0.1%鹽酸羅羅哌卡因混合液，直到產(chǎn)程結(jié)束后停止給藥。對(duì)照組采用Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程且未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。

比較2組第一、二、三產(chǎn)程的時(shí)間，分別記錄2組產(chǎn)婦宮口開6 cm (T1)、宮口全開(T2)、胎兒娩出(T3)時(shí)MAP、HP、SpO2等指標(biāo)和疼痛VAS評(píng)分，同時(shí)比較2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局。妊娠結(jié)局指標(biāo): 產(chǎn)鉗助娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、會(huì)陰切口感染、新生兒窒息胎兒窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息。胎兒分娩后24～48 h內(nèi)，自然分娩產(chǎn)婦術(shù)后出血量超過(guò)500 mL，或選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后出血量超過(guò)1 000 mL。產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分(VAS)[7]。

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程顯著增加(P<0.05), 2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期和第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 h

與觀察組比較, *P<0.05。

2.2 2組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

2組產(chǎn)婦在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、HR和SpO2指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦在不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 2組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

鎮(zhèn)通前即刻，2組產(chǎn)婦VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及新生兒出生情況比較

2組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助娩、產(chǎn)后出血、會(huì)陰切口感染、新生兒窒息和胎兒窘迫等發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表4 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及新生兒出生情況比較[n(%)]

與觀察組比較, *P<0.05。

3 討 論

產(chǎn)婦分娩的過(guò)程中子宮平滑肌規(guī)律性收縮，產(chǎn)生劇烈疼痛感，分娩疼痛不僅使產(chǎn)婦難以忍受同時(shí)會(huì)使產(chǎn)婦高度精神高度緊張，一方面產(chǎn)婦機(jī)體分泌出兒茶酚胺類物質(zhì)，造成血管收縮，降低子宮胎盤內(nèi)血流量，引起胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧; 另一方面，產(chǎn)婦往往不能忍受分娩時(shí)的劇痛，會(huì)大聲喊叫和呻吟，大大增加通氣量和能量消耗，不僅使產(chǎn)婦及胎兒體內(nèi)酸堿失衡，同時(shí)還會(huì)因收縮無(wú)力，宮頸不能有效擴(kuò)張，導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)或停滯，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦和胎兒的生命健康[8-10]。2012年美國(guó)生育及婦產(chǎn)相關(guān)協(xié)會(huì)共同召開以降低剖宮產(chǎn)率為主題的研討會(huì)，大會(huì)首次提出分娩疼痛是大多數(shù)產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的主要原因，同時(shí)制定剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、引產(chǎn)和新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理和實(shí)施以及非醫(yī)療因素剖宮產(chǎn)的參考意見，同時(shí)認(rèn)為降低首次剖宮產(chǎn)，是避免母嬰并發(fā)癥發(fā)生最有效的辦法[11-13]。目前研究[14]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)分娩鎮(zhèn)痛，不僅能夠緩解產(chǎn)婦痛苦，還能夠改善胎兒的血氧供應(yīng)和產(chǎn)婦子宮收縮失調(diào)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，因此臨床對(duì)于一些產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒具有非常重要的臨床價(jià)值。

椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛是目前最有效的鎮(zhèn)痛方式之一，特別是采用低濃度麻醉進(jìn)行腰硬聯(lián)合阻滯，阻斷產(chǎn)婦交感神經(jīng)活動(dòng)改善產(chǎn)婦子宮收縮失調(diào)的現(xiàn)象，產(chǎn)婦血液灌注良好，維持胎盤物質(zhì)交換，極大改善胎兒血氧供應(yīng)，為自然分娩提供安全有效的鎮(zhèn)痛，避免因疼痛過(guò)度而導(dǎo)致的不必要的剖宮產(chǎn)[15]。羅比卡因作為長(zhǎng)效性酰胺類的局部麻醉藥物，臨床上用于鎮(zhèn)痛分娩具有以下特點(diǎn): ① 鎮(zhèn)痛效果明顯、麻醉維持時(shí)間長(zhǎng); ② 對(duì)感覺神經(jīng)阻滯效果明顯，而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果一般; ③ 不影響子宮平滑肌，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程和產(chǎn)力影響較小; ④ 不良反應(yīng)小，對(duì)腦、心臟毒性較低; ⑤ 不影響胎盤物質(zhì)交換，維持胎盤及子宮血流灌注，對(duì)母嬰毒性較低[16-18]。何永冠等[19]研究顯示，腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛有效率為97.98%, 而硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛有效率為83.33%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究通過(guò)采用低濃度羅比卡因硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，觀察組產(chǎn)婦在宮口開6 cm、宮口全開及胎兒娩出時(shí)疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，這說(shuō)明低濃度羅比卡因?qū)Ξa(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果明顯，有利于緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛刺激。而椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛阻斷交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致盆底松弛，產(chǎn)婦分娩宮縮乏力或肛提肌收縮力降低，延長(zhǎng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)時(shí)間。任瑞雪等[20]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)往往會(huì)增加產(chǎn)科干預(yù)，包括使用人工破膜、縮宮素、器械助產(chǎn)，最終導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加。Zhang等[21]采用新的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺匝芯?，建立了新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，并指出按照舊產(chǎn)程時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)到剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦采用新產(chǎn)程時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)得到充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，使部分產(chǎn)婦得以自然分娩，從而降低剖宮產(chǎn)率。徐曉義等[22]對(duì)80例出初孕產(chǎn)婦采用不同濃度羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，宮口開到6 cm, 泵入0.14%羅哌卡因組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程顯著延長(zhǎng)，但對(duì)母嬰結(jié)局未造成明顯影響，降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者的第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)間均顯著延長(zhǎng)(P<0.05), 同時(shí)分析2組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助娩、產(chǎn)后出血、新生兒窒息及胎兒窘迫等母嬰結(jié)局比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 說(shuō)明在采取新產(chǎn)程時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)觀察產(chǎn)程，延長(zhǎng)達(dá)到舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦觀察時(shí)間，部分產(chǎn)婦能夠避免不必要剖宮產(chǎn)，實(shí)現(xiàn)自然分娩，達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率目的，同時(shí)在延長(zhǎng)觀察時(shí)間并未增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率，這對(duì)于提高母嬰結(jié)局質(zhì)量具有重要的臨床意義。2組產(chǎn)婦宮口開口3、6 cm、宮口全開及胎兒娩出時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、HR和SpO2相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 這可能與羅比卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)影響較小有關(guān)，不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為2.68%, 顯著低于對(duì)照組產(chǎn)婦12.50%, 提示低濃度羅比卡因腰硬麻醉鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦剖宮率更低，自然分娩率更高，其原因可能是觀察組產(chǎn)婦腰硬麻醉疼痛得到顯著緩解，產(chǎn)婦能夠在無(wú)痛狀態(tài)下順利自然分娩，達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率的目的，這與江絮萍等[23]運(yùn)用單純羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯能夠有效降低孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的研究結(jié)論一致。

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10.7619/jcmp.201723067

2017-07-06

河北省保定市科學(xué)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(16ZF204)