張劍平, 陳海瑞, 洪家淼, 徐樹興

(安徽省太和縣人民醫(yī)院 血管外科, 安徽 太和, 236600)

手術取栓聯(lián)合置管溶栓在急性下肢深靜脈血栓中的應用效果

張劍平, 陳海瑞, 洪家淼, 徐樹興

(安徽省太和縣人民醫(yī)院 血管外科, 安徽 太和, 236600)

手術取栓; 置管溶栓; 急性下肢深靜脈血栓; 療效

急性下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)是指發(fā)病2周以內的DVT, 其人群發(fā)病率約為1‰[1]。近年來，腔靜脈濾器置入、導管溶栓、機械性血栓清除和血栓抽吸、球囊擴張與支架置入術、超聲消融術等介入技術相繼應用LEDVT的治療中，均取得了一定的進展[2]。本研究評價手術取栓聯(lián)合置管溶栓在LEDVT中的近期及遠期療效，報告如下。

1 資料與方法

選取2013年1月—2016年2月本院收治的60例LEDVT患者，均符合中央型或混合型DVT診斷標準，病程均短于7 d, 均為單側發(fā)病，左下肢病變48例，右下肢病變12例。根據其治療方式不同，將患者分為觀察組28例(應用手術取栓聯(lián)合置管溶栓進行治療)和對照組32例(應用手術取栓治療)。2組患者在年齡、性別構成、病變類型、病變位置等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料的比較

2組患者入院后均給予臥床休息、抬高患肢、禁止擠壓患肢等一般治療，術前均給予肝素、華法林進行抗凝治療。對照組患者手術時經股靜脈或頸內靜脈穿刺置入靜脈導管，經導管行下腔靜脈數字減影血管造影(DSA), 明確下腔靜脈狀況并確定腎靜脈開口位置，于腎靜脈開口以下1.0～1.5 cm處放置下腔靜脈濾器(IVCF), 而后囑患者取仰臥位，于患側腹股溝行局部麻醉后做5 cm切口，暴露股總靜脈后全身肝素化，切開股總靜脈。對遠端深靜脈內血栓患者，擠壓小腿及大腿內側使血栓自切口排出，對于近端深靜脈血栓患者，應用取栓管取出血栓，行靜脈造影確認血栓是否取盡。術后經外周靜脈持續(xù)泵注普通肝素100 mg普通肝素(以0.9%氯化鈉稀釋為50 mL), 靜脈滴注尿激酶100萬單位, 1次/d, 維持12 d。觀察組患者在對照組手術方案基礎上術中暴露脛后靜脈，在DSA下采用導絲引導置入溶栓導管，導管側孔盡可能均位于血栓位置近心端，體外應用彈力膠布固定，術后應用尿激酶100萬單位經溶栓導管推注，推注時間控制在10 min以內, 100 mg普通肝素以0.9%氯化鈉稀釋為50 mL及低分子右旋糖酐500 mL加血栓通450 mg后持續(xù)泵入，均為1次/d, 連續(xù)用藥5～7 d后拔管。2組患者治療過程中均酌情給予甘油果糖、七葉皂甙鈉等藥物進行輔助治療，均于術后監(jiān)測凝血功能指標，出院后均根據患者病情及血栓形成危險因素指導患者進行抗凝治療。

對2組患者的近期療效進行評價，評價標準參考Cooley標準[3], 具體分為治愈、良好、一般、差、截肢或死亡五類。以療效為治愈、顯效或一般為臨床有效。對2組患者進行為期1年的術后隨訪，對2組患者術后1年時的下肢靜脈臨床病因學解剖病理生理分類系統(tǒng)(CEAP)分級進行評價，評價標準分為C0～C6共7個級別，分級越高表示患者的下肢靜脈功能不全癥狀越重。

2 結 果

觀察組和對照組患者的臨床有效率分別為92.9%和71.9%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。除截肢或死亡病例外, 2組患者均獲得隨訪，隨訪方式采用電話通知來院復查或登門復查，隨訪日期截至2017年2月28日。在術后1年，觀察組患者的CEAP臨床分級分布顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者近期療效的比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者術后1年的CEAP臨床分級的比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

本研究結果顯示，相對手術取栓聯(lián)合外周靜脈溶栓的治療方法，應用手術取栓聯(lián)合置管溶栓方式治療LEDVT, 具有更顯著的近期療效和中遠期療效，這體現(xiàn)了置管溶栓能夠充分發(fā)揮溶栓作用，具有更加良好的溶栓效果。目前，臨床上針對LEDVT的治療方法尚存在較多的爭議，一般來說，應用抗凝、溶栓治療能夠抑制發(fā)生于血管內膜的炎癥反應、降低血管內膜的通透性，從而緩解血栓形成、保護血管內皮功能，最終達到使靜脈再通的效果。由于LEDVT可在急性期并發(fā)PE，導致患者出現(xiàn)不良預后，因此在近年來的臨床實踐中，研究者[4]通過應用IVCF來降低LEDVT患者的PE發(fā)生率，因此，本研究中2組患者均給予置入IVCF。近年來王斌等[5]、莊曦等[6]、侯國峰等[7]的研究均證實，相對于應用系統(tǒng)溶栓，在置入IVCF的基礎上應用導管溶栓，能夠提高臨床療效和手術成功率，改善靜脈暢通率、下肢周徑差、住院時間等治療指標，并能夠有效降低PE的發(fā)生率。陳千益等[8]還針對導管溶栓在70歲以上DVT患者中的療效進行了評價，也達到了較好的應用效果和安全性。董嘉堯等[9]在應用導管溶栓前后，實現(xiàn)靜脈再通的DVT患者的血漿D-二聚體、纖維蛋白原和纖維蛋白降解產物水平會發(fā)生顯著的變化，可見，導管溶栓治療能夠通過改善機體的凝血纖溶系統(tǒng)狀態(tài)來發(fā)揮顯著的溶解血栓作用。劉輝等[10]針對13篇隨機對照研究進行的Meta分析研究結果顯示，相對于系統(tǒng)溶栓，導管溶栓能夠提高大腿消腫率、小腿消腫率、溶栓率并降低出血并發(fā)癥率、術后半年的深靜脈血栓形成后遺癥發(fā)生率。

陳國平等[11]的研究對比了順行插管和逆行插管在LEDVT治療中的應用效果，結果證實了逆行插管并沒有增加靜脈瓣膜的損傷，與順行插管具有相當的應用效果。姜坤等[12]比較了快速注入尿激酶和24 h持續(xù)泵入尿激酶在LEDVT患者置管溶栓中的應用效果，結果顯示，兩種方案在血栓溶解效率、主干血栓清除率、患肢消腫率并無顯著差異，這提示了不同的尿激酶應用方式也不是影響溶栓效果的關鍵性因素?；谏鲜鲅芯拷Y果，本研究在置管溶栓中應用了血栓通注射液，根據相關研究結果，血栓通注射液能顯著提高急性DVT的總有效率，降低血漿CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa、FIB及D-二聚體水平，療效優(yōu)于單純低分子肝素+華法林的治療方案[13], 這是本研究選擇加用該種藥物的依據。

[1] 李曉陽, 王國亮, 王李華. 導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的研究進展[J]. 浙江醫(yī)學, 2016, 29(19): 1625-1628.

[2] 丁錦輝, 丁賀義, 蔣米爾. 下肢深靜脈血栓腔內治療進展[J]. 臨床外科雜志, 2016, 24(8): 638-640.

[3] 賀海朋, 殷恒諱, 王冕, 等. 單腔與雙腔Fogarty導管在急性下肢動脈栓塞治療中的應用[J/CD]. 中國血管外科雜志: 電子版, 2015, 7(1): 48-51.

[4] 劉凱, 段鵬飛, 倪才方. 髂靜脈支架置入后行置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成八例[J]. 中華普通外科雜志, 2016, 31(4): 339-340.

[5] 王斌, 丁明超, 劉蘇健, 等. 經導管取栓及溶栓治療急性下肢深靜脈血栓[J]. 中國介入影像與治療學, 2015, 12(12): 719-722.

[6] 莊曦, 唐勇, 陳登豐. 導管溶栓介入治療急性下肢深靜脈血栓的臨床效果[J]. 福建醫(yī)藥雜志, 2016, 38(6): 26-28.

[7] 侯國峰, 卞策, 朱廣昌, 等. 導管直接溶栓對下肢急性深靜脈血栓形成的治療效果[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1106-1111.

[8] 陳千益, 王華, 胡曉曼, 等. 導管接觸性溶栓治療70歲及以患者急性下肢深靜脈血栓形成的臨床效果及安全性[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2016, 23(2): 133-136.

[9] 董嘉堯, 朱橋華, 羅關華, 等. 急性下肢深靜脈血栓經導管溶栓過程中凝血纖溶指標的臨床意義[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2016, 36(4): 588-591.

[10] 〗劉輝, 承文龍, 盧輝俊. 導管溶栓與系統(tǒng)溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的Meta分析[J/CD]. 中國血管外科雜志: 電子版, 2016, 8(3): 183-187.

[11] 陳國平, 顧建平, 何旭, 等. 順行與逆行插管途徑介入治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效比較[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2017, 97(5): 353-358.

[12] 姜坤, 李曉強, 錢愛民, 等. 導管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成中尿激酶不同給藥方式效果比較的臨床研究[J/CD]. 中國血管外科雜志: 電子版, 2016, 8(1): 61-63.

[13] 周波, 戴飛躍, 翁國虎. 血栓通輔助治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效觀察[J]. 中醫(yī)藥導報, 2015, 21(8): 55-57.

R 619

A

1672-2353(2017)23-162-02

10.7619/jcmp.201723063

2017-07-03

安徽省阜陽市科技廳科學技術項目(201-3-40-01)