周 懌, 李月月, 黃重發(fā), 朱 清

(解放軍第四五四醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 南京, 210000)

套扎聯(lián)合高頻電切術(shù)治療大腸息肉的療效觀察

周 懌, 李月月, 黃重發(fā), 朱 清

(解放軍第四五四醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 南京, 210000)

尼龍繩; 高頻電刀; 大腸息肉; 并發(fā)癥

大腸息肉以左半結(jié)腸為主，直、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸約占83%, 內(nèi)鏡下多以腺瘤性息肉為主[1]。根據(jù)息肉性質(zhì)可分為腫瘤性和非腫瘤性，前者與癌發(fā)生密切相關(guān)，是癌前期病變，一般稱為腺瘤，后者與癌發(fā)生關(guān)系較少，多數(shù)息肉起病隱匿，臨床處理原則是一旦發(fā)現(xiàn)息肉即行摘除臨床需進(jìn)行病理學(xué)檢查鑒別[2-3]。內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)是治療大腸息肉的首選方案，但高頻電刀對粗蒂息肉存在出血和穿孔缺點(diǎn)，套扎則無法回收息肉[4]。本研究分析套扎聯(lián)合高頻電刀術(shù)治療大腸息肉臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2013年8月—2016年10月本院消化內(nèi)科收治的100例經(jīng)內(nèi)鏡檢出有大腸息肉并擇期行手術(shù)切除治療的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對照組與觀察組，所有患者均符合大腸息肉高頻電刀切除標(biāo)準(zhǔn)，主訴癥狀包括便秘、腹瀉、便血或黏液液便，息肉直徑≤2.5 cm, 并排除已明確癌變或轉(zhuǎn)移患者。對照組男28例，女22例，年齡25～68歲，平均年齡(46.4±8.7)歲; 息肉部位: 直腸11例，乙狀結(jié)腸25例，降結(jié)腸10例，橫結(jié)腸4例; 息肉直徑<2.5 cm, 平均(2.2±0.6) cm; 單發(fā)息肉28例，多發(fā)22例; 術(shù)前病理診斷: 炎性息肉10例，腺瘤性息肉28例，絨毛腺瘤性息肉7例，幼年性息肉5例。觀察組男32例，女18例，年齡23～65歲，平均年齡(48.5±7.3)歲; 息肉部位: 直腸10例，乙狀結(jié)腸24例，降結(jié)腸12例，橫結(jié)腸4例; 息肉直徑<2.5 cm, 平均(2.3±0.5) cm; 單發(fā)息肉30例，多發(fā)20例; 術(shù)前病理診斷炎性息肉11例，腺瘤性息肉30例，絨毛腺瘤性息肉5例，幼年性息肉4例。2組患者性別、年齡、息肉部位、息肉直徑、單發(fā)性息肉及病理診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2組患者均做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，包括術(shù)前12 h禁食，同時(shí)口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑清潔腸道，術(shù)前3～4 h常規(guī)口服西甲硅油15 mL并建立靜脈通道，維持水、電解質(zhì)平衡，實(shí)施麻醉后，常規(guī)置入腸鏡，對照組予以單純高頻電刀切除術(shù)，觀察組采用尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電刀切除治療。

對照組: 使用德國erbe生產(chǎn)的ERBE VIO 200D高頻電發(fā)生器，檢查出息肉后在退鏡時(shí)予以切除。醫(yī)生根據(jù)息肉大小、電切過程及自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)防出血、穿孔、止血處理，采用高凝電切圈套切除術(shù)、電凝電灼術(shù)、熱活檢鉗摘除術(shù)、活檢鉗咬除術(shù)4種方式，對直徑<0.3 cm的小息肉使用氬氣刀燒灼法，直徑0.3～0.6 cm息肉使用高頻電熱活檢鉗術(shù)，直徑>0.6 cm的息肉使用高頻熱活檢鉗或圈套器術(shù)。醫(yī)生可根據(jù)手術(shù)情況使用0.8%正腎素生理鹽水噴灑止血，或使用1∶10 000副腎素生理鹽水黏膜下注射止血、高頻電凝、氬氣燒灼、鈦夾止血等。

觀察組: 使用MAJ-340尼龍繩、Olypus HX-20U尼龍圈套結(jié)扎器，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉后，使用內(nèi)鏡鉗道插入尼龍繩推送器，套住息肉根部，保證圈套位置位于根部，逐漸收緊尼龍繩，并持續(xù)3 min左右，直至圈套結(jié)扎上部的息肉顏色發(fā)紺，呈缺血狀態(tài)，隨后緩慢釋放尼龍繩圈，再插入高頻電圈套器，在尼龍繩套扎上緣0.5 cm處套住息肉，行高頻電切除。2組切除組織需完全回收至病理檢查科，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況。

記錄2組手術(shù)前情況，如術(shù)中滲血例數(shù)、息肉一次性切除率，并觀察術(shù)中出血量、住院時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，觀察隨訪期間2組創(chuàng)面出血及腹脹、腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。治療前后使用腸鏡活檢鉗鉗取病變黏膜組織，進(jìn)行菌群檢查, EMB(腸桿菌)、EC(腸球菌)、SB(酵母菌)平皿倒置放入37 ℃厭氧培養(yǎng)箱內(nèi), 24 h觀察結(jié)果; LBS(乳桿菌)則培養(yǎng)72 h, 根據(jù)菌落特征及涂片染色計(jì)算菌落個(gè)數(shù)，并以log CFU/g表示。

2 結(jié) 果

對照組術(shù)中滲血率10.0%, 住院時(shí)間(6.5±1.3) d, 觀察組滲血率4.0%, 住院時(shí)間(6.7±1.4) d, 組間比較無顯著差異(P>0.05); 對照組息肉一次性切除率76.0%, 低于觀察組92.0%, 術(shù)中出血量(15.4±3.5) mL ,高于觀察組(7.6±1.4) mL, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間，對照組出血率、腹脹率依次為22.0%、43.3%, 均顯著高于觀察組8.0%、16.6% ,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但2組腸穿孔、復(fù)發(fā)率比較均無顯著差異(P>0.05)。治療后2組EMB、EC、SB較治療前明顯升高, LBS明顯下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組腸道菌群比較 Log CFU/g

與術(shù)前比較, *P<0.05。

3 討 論

目前治療胃腸息肉多采用內(nèi)鏡下息肉切除，手術(shù)方式眾多，單純機(jī)械鉗除法、激光、微波、高頻電凝切、單純尼龍繩套扎術(shù)等，且技術(shù)均相對成熟，臨床常結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況、病情需要及患者志愿選擇最佳手術(shù)[5-7]。激光治療是一門較為先進(jìn)技術(shù)，但價(jià)格昂貴，在中國難以普及[8]。高頻電凝電切術(shù)則是一種相對成熟且運(yùn)用廣泛的方法，與單純機(jī)械鉗除法比較，可有效防止息肉切除時(shí)引發(fā)的出血，但針對寬基或粗蒂息肉，在切除時(shí)術(shù)中、術(shù)后出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高[9]; 尼龍繩套扎原理是通過結(jié)扎息肉根部滋養(yǎng)血管，導(dǎo)致息肉缺血缺氧而壞死脫落，在后期生長過程中逐漸被瘢痕組織取締，創(chuàng)面愈合，因缺血區(qū)域局限于黏膜及黏膜下層，不會累及肌層，因此術(shù)中、術(shù)后出血、穿孔概率較小[10-11], 但此方法亦具有不足之處，套扎前需進(jìn)行活檢，造成活檢處滲血，影響視野，其次，如套扎不充分，可出現(xiàn)套扎圈松脫現(xiàn)象，也無法回收息肉組織，是臨床漏診、手術(shù)失敗及遺漏息肉惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)所在[12-14]。

術(shù)式的選擇對腸道菌群亦可產(chǎn)生一定影響，腸道內(nèi)多種細(xì)菌相互共生、相互拮抗共同構(gòu)成腸道微生態(tài)[15], 臨床將其分為腔菌群和膜菌群，其中膜菌群具有空間占位保護(hù)效應(yīng)，也是腸道定植抗力的重要因素，大腸息肉患者主要表現(xiàn)為EMC、EC、SB略微升高，甚至無明顯變化，這可能是和腸道疾病相關(guān)，但手術(shù)刺激在一定程度上破壞腸道菌群平衡，因此術(shù)式的選擇較為重要[16-17]。作者所在科室經(jīng)過臨床探討，認(rèn)為尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電刀治療大腸息肉可結(jié)合二者手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，對直徑大、寬基、粗蒂的息肉組織先試行套扎，隨后電凝切除，高頻電刀通過電能轉(zhuǎn)換熱能，切除息肉組織，同時(shí)通過燒灼凝固效果迅速達(dá)到止血效果，可顯著降低套扎出穿孔、出血等并發(fā)癥，提高臨床療效。魏尉等[18]通過82例結(jié)腸巨大息肉患者息肉切除術(shù)式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示使用尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切治療，較單純使用高頻電切除術(shù)，可顯著提高息肉一次性切除率，且術(shù)后6～12個(gè)月隨訪，觀察組復(fù)發(fā)率2.5%, 顯著低于對照組23.81%。本研究觀察組復(fù)發(fā)率2.0%, 與觀察組6.0%無顯著差異，分析原因可能是樣本數(shù)目小，其次是隨訪時(shí)間較為短暫，在一定程度上影響術(shù)后復(fù)發(fā)率。研究還顯示，2組腸穿孔發(fā)生率及術(shù)中滲血、住院時(shí)間、腸道菌群比較均無顯著差異，表明兩種術(shù)式均有一定可取之處，治療大腸息肉時(shí)可有效避免術(shù)中滲血發(fā)生，但術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出血、腹脹發(fā)生率均明顯低于對照組，提示在實(shí)行套扎息肉基底部后能避免過多正常腸黏膜細(xì)胞被套扎，并且尼龍繩對息肉較粗的滋養(yǎng)血管起到直接阻斷作用，在降低腸穿孔概率同時(shí)保證了術(shù)中及術(shù)后出血量，提高療效[19-20]。

在臨床操作中，醫(yī)師還需注意以下幾點(diǎn): ① 術(shù)前患者腸道需準(zhǔn)備充分，必要時(shí)術(shù)中可予以CO2氣體減輕腸壁持續(xù)性擴(kuò)張，從而降低術(shù)后腹脹、腹痛發(fā)生率; ② 尼龍繩套扎需在息肉基底部0.5 cm處，在觀察息肉顏色發(fā)紺發(fā)紫后才可緩慢放出尼龍繩; ③ 注意圈套器使用力度，避免機(jī)械切割; ④ 套扎后應(yīng)選擇合適的功率，電凝電切交替使用，避免周圍組織灼傷[21]。

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R 574.6

A

1672-2353(2017)23-140-02

10.7619/jcmp.201723053

2017-07-16

江蘇省自然科學(xué)基金(BK201002782)

朱清