馮根義, 王長青, 劉潤琴, 王建剛, 袁紅維, 王曉丹

(陜西省長慶油田職工醫(yī)院, 1. 影像科; 2. 功能科; 3. 心血管內(nèi)科, 陜西 西安, 710201)

對比增強(qiáng)心血管磁共振成像診斷缺血性心肌病的價值分析

馮根義1, 王長青1, 劉潤琴2, 王建剛3, 袁紅維1, 王曉丹1

(陜西省長慶油田職工醫(yī)院, 1. 影像科; 2. 功能科; 3. 心血管內(nèi)科, 陜西 西安, 710201)

對比增強(qiáng)心血管磁共振成像; 冠狀動脈血管造影; 缺血性心肌病; 擴(kuò)張型心肌病

缺血性心肌病是冠心病的特殊分型，是指由冠狀動脈粥樣硬化誘發(fā)的長期性心肌缺血形成的心肌纖維化，并引發(fā)原發(fā)性心肌病的綜合征[1]。研究[2]顯示，80%左右的心源性猝死與缺血性心肌病有關(guān)。對比增強(qiáng)心血管磁共振成像(CE-CMR)是一種可反映心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、灌注以及瘢痕狀態(tài)的心血管系統(tǒng)成像技術(shù)，是目前心肌受累疾病的主要影像學(xué)檢查診斷技術(shù)[3]。本研究探討CE-CMR在缺血性心肌病診斷中的價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

選取2013年2月—2016年7月在本院就診的左室擴(kuò)張和收縮功能減低的患者96例，其中男78例，女18例; 年齡40～62歲，平均年齡(51.09±12.18)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[4], 排除標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[5]。

CE-CMR檢查：檢測選用PHILIPS Achieva 1.5TMR掃描儀，患者取仰臥位，雙手舉至頭頂，選用胸前導(dǎo)聯(lián)心電門控制技術(shù)。平掃操作序列選用Balanced-FFE, 給予患者常規(guī)橫斷面、冠狀面及長軸面掃描。磁共振成像選用梯度回波序列, TR為2.0 ms, TI為1.02 ms, 翻轉(zhuǎn)角度為50°, 矩陣為128×128, 厚層6 mm。平掃結(jié)束后給予患者M(jìn)R延遲增強(qiáng)掃描，注入0.2 mmol/kg對比劑釓雙胺，注入速率為3 mL/s, 并于10 min延遲后掃描，掃描序列為PSIR TFE, TR為5.0 ms, TI為2.4 ms, 翻轉(zhuǎn)角度為25°, 矩陣為256×256。

CTA檢查：選用德國SIEMENS SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT掃描儀，從患者鎖骨下進(jìn)行平掃和增強(qiáng)掃描，平掃厚層為3 mm, 間隔為1.5 mm。增強(qiáng)掃描選用40～80 mL碘普羅胺370靜脈團(tuán)注，厚層為0.75 mm, 間隔0.4 mm, 圖像選用syno. CT Vascular Analysis軟件進(jìn)行處理。

圖像分析由2名專業(yè)放射科醫(yī)師完成，左室心肌分段參照美國心臟協(xié)會左室壁17節(jié)分段指標(biāo)[6]。心肌強(qiáng)度采用5分制[7]。室壁增厚率根據(jù)心臟短軸成像進(jìn)行測量，并以同層病變對側(cè)健側(cè)進(jìn)行對比。

2 結(jié) 果

經(jīng)CTA診斷, 96例患者中，缺血性心肌病患者71例(缺血性心肌病組)，擴(kuò)張型心肌病患者25例(擴(kuò)張型心肌病組), 2組患者年齡、性別及NYHA心功能分級等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。CE-CMR診斷缺血性心肌病的靈敏度為87.32%, 特異度為80.00%, 陽性預(yù)測值為92.54%, 陰性預(yù)測值為68.97%, 見表2。CE-CMR掃描結(jié)果，缺血性心肌病患者存在延遲強(qiáng)化的比例為90.14%, 顯著高于擴(kuò)張型心肌病患者(P<0.05); 缺血性心肌病患者透壁性強(qiáng)化的比例為77.46%, 顯著高于擴(kuò)張型心肌病患者(P<0.05); 擴(kuò)張型心肌病患者非典型部位強(qiáng)化(肌壁間、片狀、彌漫性)比例為20.00%, 顯著高于缺血性心肌病患者(P<0.05)。見表3。

表1 2組年齡、性別及NYHA心功能分級等比較

表2 CE-CMR診斷與CTA診斷比較

表3 缺血性心肌病和擴(kuò)張型心肌病患者延遲強(qiáng)化比較[n(%)]

與缺血性心肌病組比較, *P<0.05。

3 討 論

缺血性心肌病具有明顯的解剖特征，患者左右心室伴明顯擴(kuò)大狀態(tài)，且室壁薄弱，心室收縮能力衰退，臨床表現(xiàn)為栓塞、心率失常、心力衰竭等[8]。但缺血性心肌病的這些臨床癥狀與擴(kuò)張性心肌病存在極大相似之處，相對特異度較低，故臨床誤診率較高[9]。本研究中，經(jīng)CTA診斷, 96例患者中，缺血性心肌病患者71例(缺血性心肌病組)，擴(kuò)張型心肌病患者25例(擴(kuò)張型心肌病組), 2組患者年齡、性別組成及NYHA心功能分級等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明臨床上無法從臨床特征及患者心功能分級上對缺血性心肌病、擴(kuò)張性心肌病進(jìn)行鑒定，需借助其他技術(shù)進(jìn)行診斷鑒別。

對比增強(qiáng)心血管磁共振成像(CE-CMR)是一種借助增強(qiáng)劑具有高速血管彌散能力卻無法通過細(xì)胞間胞膜的特性，并以此進(jìn)行磁共振成像的影像學(xué)技術(shù)[10]。人體健康心肌主要以實(shí)質(zhì)為主, CE-CMR增強(qiáng)劑因無法進(jìn)入細(xì)胞故心臟內(nèi)存在極少[11]。心肌壞死患者則因伴心肌細(xì)胞梗死而斷裂情況，而出現(xiàn)大量的增強(qiáng)劑滲透情況; 在心肌瘢痕區(qū)域，增強(qiáng)劑則因?yàn)樾募〖?xì)胞間隙較大而出現(xiàn)磁共振信號增強(qiáng)情況[12]。心肌梗死是心肌瘢痕形成的主要原因，瘢痕化的心肌主要由纖維組織構(gòu)成，這種組織對心肌傳導(dǎo)具有阻滯效應(yīng)，這是缺血性心肌病患者發(fā)病心率失常的主要病機(jī)，而擴(kuò)張性心肌病患者并無明確的心肌梗死癥狀[13]。本研究中, CE-CMR診斷缺血性心肌病的靈敏度為87.32%, 特異度為80.00%, 陽性預(yù)測值為92.54%, 陰性預(yù)測值為68.97%, 這表明CE-CMR在缺血性心肌病診斷工作中具有較高效能，這與缺血性心肌病的心肌梗死病機(jī)有關(guān)，擴(kuò)張性心肌病并無這一病機(jī)表現(xiàn)。

本研究中, CE-CMR掃描結(jié)果顯示，缺血性心肌病患者存在延遲強(qiáng)化的比例為90.14%, 明顯高于擴(kuò)張型心肌病患者; 擴(kuò)張型心肌病患者非典型部位強(qiáng)化比例為20.00%, 明顯高于缺血性心肌病患者。CE-CMR顯示缺血性心肌病患者延遲強(qiáng)化均表現(xiàn)為透壁性及心內(nèi)膜下，并且分布特征與患者冠狀脈病變血管走勢存在密切相關(guān)，這與患者陳舊性心肌梗死延遲強(qiáng)化特征有關(guān)，即從心內(nèi)膜下向心外膜擴(kuò)散，延遲強(qiáng)化與病灶血管對應(yīng)，并沿血管縱軸方向延伸。缺血性心肌病透壁強(qiáng)化程度是患者治療后心肌功能恢復(fù)的重要影響因子，已有研究證實(shí)，室壁強(qiáng)化厚度>50%的患者心肌活性較低，治療后心肌收縮能力改善程度較低。本研究中，缺血性心肌病患者透壁性強(qiáng)化的比例為77.46%, 明顯高于擴(kuò)張型心肌病患者，提示缺血性心肌病患者心肌功能差，患者預(yù)后較差。

[1] 陳榆舒, 陳偉, 鄭捷, 等. 心臟磁共振成像評價缺血性心力衰竭心肌纖維化研究進(jìn)展及應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2016, 11(3): 449-452.

[2] 馬興鴻, 汪蕾, 王文堯, 等. 特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病合并甲狀腺功能減退加重心肌損傷的影像學(xué)評價[J]. 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志, 2014, 34(3): 161-165.

[3] 林峰, 許頂立. 釓對比劑延遲增強(qiáng)-心臟磁共振成像技術(shù)對缺血性心臟病患者心肌纖維化的評估與臨床應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2015, 01(10): 1610-1612.

[4] Heer T, Reiter S, Hauck K, et al. Positive effect of sublingual nitroglycerin on performance of non-contrast enhanced magnetic resonance coronary angiography[J]. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, 2015, 17(1): 1-3.

[5] 張寧坤, 陳宇, 王志國, 等. 華通膠源間充質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)冠狀動脈移植治療慢性缺血性心肌病的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 40(11): 885-891.

[6] 趙曼, 徐予, 朱中玉, 等. 18FDG和99mTc-MIBI雙核素心肌顯像對冠狀動脈閉塞性缺血性心肌病治療的臨床價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 25(30): 53-56.

[7] 胡立偉, 白凱, 鐘玉敏, 等. 磁共振成像技術(shù)在3D打印先天性心臟病建模中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志, 2016, 17(4): 356-360.

[8] Kuo Y S, Kelle S, Lee C, et al. Contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance imaging of coronary vessel wall: state of art[J]. Expert Review of Cardiovascular Therapy, 2014, 12(2): 255-263.

[9] 李麗艷, 周順科, 周兆德, 等. 成人型缺血性煙霧病綜合征的多模式磁共振成像表現(xiàn)[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2014, 10(36): 4353-4357.

[10] 袁思殊, 王梓, 陽軍, 等. 非對比增強(qiáng)MR肺動脈血管成像診斷肺栓塞血流抑制反轉(zhuǎn)時間的選擇[J]. 放射學(xué)實(shí)踐, 2016, 01(9): 826-832.

[11] 吳茂娟, 郝斌, 李俊紅. 缺血性心肌病患者感染性心內(nèi)膜炎的相關(guān)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(13): 3258-3260.

[12] Vieira M S. Whole-heart contrast enhanced coronary magnetic resonance angiography using respiratory image based navigation in patients with congenital heart disease[J]. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, 2015, 17(1): 1-2.

[13] 馬曉海, 趙蕾, 葛海龍, 等. 非對稱性肥厚型心肌病與心尖肥厚型心肌病心臟磁共振成像特點(diǎn)分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2015, 13(18): 2166-2169.

R 542.2

A

1672-2353(2017)23-132-02

10.7619/jcmp.201723049

2017-06-28

甘肅省慶陽市科技計劃項目(KZ2014-82)