王秀玲, 李衛(wèi)華, 莫 慶, 征 錦

(1. 江蘇省金湖縣人民醫(yī)院 磁共振室, 江蘇 金湖, 261100; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

磁共振胰膽管水成像聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR在鑒別膽道良惡性梗阻中的價(jià)值

王秀玲1, 李衛(wèi)華1, 莫 慶1, 征 錦2

(1. 江蘇省金湖縣人民醫(yī)院 磁共振室, 江蘇 金湖, 261100; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

膽道梗阻; 膽管癌; 結(jié)石; 磁共振胰膽管水成像; 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像

對(duì)膽道梗阻患者，準(zhǔn)確顯示梗阻位置，明確梗阻病因和性質(zhì)對(duì)臨床治療至關(guān)重要。與CT及超聲相比，磁共振胰膽管水成像(MRCP)能夠準(zhǔn)確顯示膽管狹窄部位、狹窄程度和范圍，目前已經(jīng)成為膽道系統(tǒng)梗阻的首選檢查方法[1]。但MRCP只能提供膽道的形態(tài)學(xué)信息，不能顯示管壁結(jié)構(gòu)和管腔外病變，因此在鑒別良惡性狹窄方面有一定的限制[2-3]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR成像(DCE-MRI)能提供準(zhǔn)確的狹窄段管壁的解剖結(jié)構(gòu)、病灶信號(hào)與強(qiáng)化特征，為病灶定性提供更多信息[4]。國(guó)內(nèi)有關(guān)MRCP在膽道梗阻方面的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但有關(guān)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在膽管梗阻中的應(yīng)用報(bào)道較少[5-6]。本研究回顧性分析89例膽道梗阻患者的MRCP及DCE-MRI資料，探討MRCP聯(lián)合DCE-MRI在膽道良惡性梗阻診斷和鑒別中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月—2017年1月金湖縣人民醫(yī)院89例膽道狹窄患者的MR資料，其中良性梗阻54例，男28例，女26例，平均年齡(65.3±11.0)歲; 梗阻原因包括膽道結(jié)石28例，炎性狹窄19例，術(shù)后狹窄3例，膽總管囊腫4例。為便于分析，將炎性狹窄和術(shù)后狹窄歸為良性狹窄組。惡性病變所致梗阻35例，男20例，女15例，平均年齡(70.6±12.2)歲，其中膽管癌28例，胰頭癌3例，壺腹部癌4例。

1.2 MR檢查方法

磁共振檢查采用GE公司1.5T(GE SIGNA HDe)超導(dǎo)磁共振, 8通道相控陣腹部表面線圈，檢查序列包括: 呼吸門控脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列(TR/TE=8 000 ms/93 ms, 層厚7 mm)、屏氣梯度回波雙相位T1WI序列(TR/TE=190 ms/2.3 ms 4.7 ms, 層厚7 mm)、呼吸門控三維MRCP(TR/TE=3 000 ms/531 ms, 層厚2 mm, 重疊1 mm), DCE-MRI采用脂肪抑制三維梯度回波的容積加速肝臟采集(LAVA)序列(TR/TE=4.3 ms/2.0 ms, 層厚4.4 mm, 重疊2.2 mm重建)，分別在注射對(duì)比劑前、注射后25 s(動(dòng)脈期)、注射后45～55 s(靜脈期)及平衡期(注射后120 s)掃描。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺(廣州康臣藥業(yè)有限公司)15 mL, 肘靜脈加壓手推注射。

1.3 MR圖像分析

掃描獲得的MR圖像傳輸?shù)紾E AW 4.6工作站上進(jìn)行重建和后處理分析，分析內(nèi)容包括膽道梗阻部位和性質(zhì)，膽管狹窄部位、狹窄形態(tài)和范圍、病變部位的管壁厚度及管壁動(dòng)態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化程度，管壁強(qiáng)化程度以同期肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化作為參照分為低等強(qiáng)化及高強(qiáng)化; 分別比較良性狹窄和膽管癌所致惡性狹窄的特征及差異。

2 結(jié) 果

良性梗阻組共53例，其中膽管結(jié)石28例，男18例，女10例，平均年齡(69.3±9.6)歲; 良性狹窄21例，男10例，女12例，平均年齡(59.1±12)歲; 膽管囊腫4例，均為女性，平均年齡(65.5±7.7)歲。惡性梗阻組共35例，其中膽管癌28例，男15例，女13例，平均年齡(73.4±9.6)歲; 壺腹癌+胰腺癌7例，男3例，女4例，平均年齡(59.3±25.3)歲。28例膽管結(jié)石及4例膽管囊腫在常規(guī)MRI及MRCP均作出正確診斷和分型; 膽管結(jié)石上表現(xiàn)為膽管內(nèi)低信號(hào)充盈缺損，膽管壁無明顯增厚; 4例膽管囊腫3例為Ⅰ型, 1例為4型，常規(guī)MRI+MRCP能夠清晰顯示膽總管的囊狀擴(kuò)張。3例術(shù)后狹窄為膽囊術(shù)后肝門部膽管狹窄; 19例慢性炎性狹窄2例位于肝門部, 17例位于膽總管; 22例良性狹窄中2例誤診為膽管癌。28例膽管癌中肝門部膽管癌11例，膽總管癌17例，其中1例膽總管癌誤診為炎性狹窄; 4例壺腹癌1例誤診為炎性病變, 3例胰頭癌診斷正確。MRCP+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)膽管梗阻良惡性鑒別的總敏感性為94.3%, 特異性為96.3%28例膽管癌所致狹窄中22例呈不規(guī)則不對(duì)稱性狹窄，平均狹窄長(zhǎng)度為(16.2±7.8) mm, 狹窄段管壁平均厚度為(4.8±1.5) mm; 22例良性狹窄中狹窄段平均長(zhǎng)度為(9.7±6.4) mm, 平均厚度為(2.2±0.7) mm, 其中3例呈不對(duì)稱性不規(guī)則狹窄。DCE-MRI上動(dòng)脈期12例膽管癌和6例良性狹窄呈高強(qiáng)化，門靜脈期25例膽管癌及4例良性狹窄為高強(qiáng)化，平衡期24例膽管癌和5例良性狹窄呈高強(qiáng)化。見表1。

表1 良性狹窄和膽管癌所致惡性狹窄的狹窄段特征比較

與良性狹窄比較, **P<0.01。

3 討 論

導(dǎo)致膽道梗阻的疾病和因素有很多，根據(jù)病變良惡性分為良性梗阻和惡性梗阻，其中惡性梗阻約占梗阻性病變的72%。良性梗阻主要包括膽道系統(tǒng)結(jié)石、硬化性膽管炎、慢性化膿性膽管炎、Ig4免疫相關(guān)性炎癥、慢性胰腺炎以及醫(yī)源性狹窄(膽囊或膽管手術(shù)、肝臟移植)[7-8]。在國(guó)外良性梗阻以膽管結(jié)石和醫(yī)源性狹窄所致最常見，而在國(guó)內(nèi)則以膽石性梗阻為主，其次為慢性炎癥所致狹窄; 本組中膽管結(jié)石占良性梗阻的50.9%。惡性膽管梗阻的原因包括膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌以及轉(zhuǎn)移等，其中以膽管癌為最常見，本組中膽管癌占惡性梗阻的84.8%。

MRI檢查是目前診斷和鑒別膽道梗阻病因的主要影像學(xué)手段，其掃描序列包括常規(guī)MRI平掃、MRCP、擴(kuò)散加權(quán)成像以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，其不同序列組合能夠提供不同的信息，相互補(bǔ)充，有利于提高病變的定性診斷準(zhǔn)確率。MRCP在診斷膽道結(jié)石方面具有很高的敏感性和特異性，其敏感性為81%～100%、特異性為85%～100%[9], 影響結(jié)石檢出率和敏感性的主要因素是結(jié)石的大小，小的結(jié)石的容易漏診，同時(shí)三維MRCP缺乏良好的軟組織對(duì)比也是因素之一。有研究[10]表明三維MRCP和屏氣薄層冠狀位快速T2WI成像的組合能提高結(jié)石的陽性預(yù)測(cè)率和診斷準(zhǔn)確率。本組28例膽結(jié)石診斷敏感性及準(zhǔn)確性為100%, 高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本組結(jié)石相對(duì)較大，同時(shí)作者在診斷中也結(jié)合冠狀位快速T2WI有關(guān)。由于MRCP不能顯示狹窄段管壁及管壁外信息，在鑒別非結(jié)石性良性梗阻和惡性梗阻方面仍存在一定難度，國(guó)內(nèi)有學(xué)者回顧性分析125例肝外膽管狹窄MRCP資料，根據(jù)MRCP鑒別肝外膽管良惡性狹窄的靈敏度、特異度及符合率分別為77.9%、71.9%和75.2%。DWI能反映組織中水分子的自由擴(kuò)散狀態(tài)，從而能在分子水平提供組織的信息，惡性腫瘤中腫瘤細(xì)胞密度高、細(xì)胞外間質(zhì)壓增高導(dǎo)致水分子的擴(kuò)散受限，因而導(dǎo)致病變?cè)贒WI上信號(hào)增高, ADC信號(hào)受限。有文獻(xiàn)[11]表明, DWI和常規(guī)MRI+MRCP結(jié)合能明顯提高惡性狹窄的敏感性和診斷準(zhǔn)確率，能提高良惡性狹窄的鑒別診斷準(zhǔn)確率，但對(duì)膽管結(jié)石和良性膽管擴(kuò)張的診斷無明顯價(jià)值。但也有文獻(xiàn)[12]報(bào)道DWI并不能比常規(guī)MRI提高肝門部良惡性狹窄鑒別診斷中的效能，這可能與DWI序列分別率低有關(guān)。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能夠反映組織的血供情況，在鑒別良惡性狹窄方面具有很重要的價(jià)值。有研究[13]表明，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描靜脈期病變高強(qiáng)化診斷膽管細(xì)胞癌惡性狹窄的敏感性為95.2%, 特異性為78.3%, 高于膽管狹窄長(zhǎng)度及管壁厚度等其他變量因素; 國(guó)內(nèi)學(xué)者[14]報(bào)道平衡期病變高強(qiáng)化鑒別良惡性的敏感性為82.1%, 特異性為73.9%, 國(guó)內(nèi)有學(xué)者[15]采用動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)聯(lián)合MRCP鑒別良惡性膽道狹窄的靈敏度、特異度及符合率分別為96.67%、100.00%和98.25%。本組中在DCE-MR上門靜脈期及平衡期呈高強(qiáng)化的膽管癌比例分別為89.3%和85.7%。造成這種差異的原因主要是良性狹窄特別是炎性狹窄管壁局部存在炎癥細(xì)胞、纖維素滲出及膽管細(xì)胞的增生，而含有纖維組織較少，因而可以出現(xiàn)早期強(qiáng)化，但靜脈期及平衡期快速退出。而膽管癌所致狹窄部分管壁除含有大量成活的腫瘤細(xì)胞外，中央部存在的較豐富的纖維組織是腫瘤形成延遲性強(qiáng)化主要因素[15]。少部分慢性炎癥或反復(fù)發(fā)作的炎癥會(huì)導(dǎo)致狹窄段纖維組織成分增加而出現(xiàn)類似腫瘤的強(qiáng)化方式，也是炎性狹窄誤診為惡性的主要原因之一。

肝門部膽管及膽總管的良性狹窄主要與浸潤(rùn)性膽管癌鑒別，結(jié)合文獻(xiàn)及作者的資料分析，二者的主要鑒別點(diǎn)包括以下幾點(diǎn): ① 狹窄段長(zhǎng)度: 惡性狹窄的長(zhǎng)度明顯大于良性狹窄，文獻(xiàn)報(bào)道良性狹窄平均長(zhǎng)度為9.5～14.9 mm, 惡性狹窄為15.8～27 mm, 一般以12 mm作為鑒別良惡性的閾值，其敏感性95.2%, 特異性為69.1%; ② 狹窄段是否規(guī)則，惡性狹窄多不對(duì)稱，管壁不規(guī)則; 而良性狹窄段常表現(xiàn)為對(duì)稱規(guī)則性狹窄; ③ 狹窄段管壁厚度: 惡性狹窄常表現(xiàn)為管壁不規(guī)則增厚，管壁厚度一般超過3 mm, 文獻(xiàn)報(bào)道平均厚度為3.2～5 mm, 良性狹窄為2.1～2.5 mm; ④ 狹窄段管壁信號(hào)特征: 惡性病變?cè)赥2WI呈高信號(hào)，在DWI可見彌散受限，而良性病變?cè)贒WI信號(hào)無增高; ⑤ 病變強(qiáng)化特征: 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描惡性病變?cè)陟o脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，與同期肝實(shí)質(zhì)相比多呈高強(qiáng)化，而良性病變?cè)诟髌谠鰪?qiáng)多呈等低強(qiáng)化為主。

壺腹及壺腹周圍病變?cè)趯?dǎo)致膽道系統(tǒng)梗阻時(shí)還會(huì)導(dǎo)致胰腺導(dǎo)管梗阻擴(kuò)張，形成雙管征; 在引起雙管征的惡性病變中以胰頭癌為主，而良性病變中以膽道結(jié)石為主，臨床上有無黃疸是鑒別壺腹部良惡性梗阻的一個(gè)重要指標(biāo)，對(duì)惡性病變的診斷敏感性為100%, 特異性為73.8%, 陽性預(yù)測(cè)值為48.8%, 而陰性預(yù)測(cè)值為100%[16]。十二指腸乳頭的良惡性狹窄的影像鑒別尤其困難，文獻(xiàn)[17]報(bào)道乳頭大于12.3 mm是鑒別良惡性狹窄的唯一可靠變量，而在MRI及MRCP上乳頭的狹窄表現(xiàn)為膽管和/或胰腺管擴(kuò)張而無明顯軟組織腫塊形成。本組中1例乳頭的惡性狹窄誤診為良性炎性狹窄。ERCP、內(nèi)鏡超聲及MRCP隨訪復(fù)查是鑒別十二指腸乳頭良惡性狹窄的重要手段[18]。

[1] Costello J R, Kalb B, Chundru S, et al. M R imaging of benign and malignant biliary conditions[J]. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 2014, 22(3): 467-488.

[2] 季必勇, 呂維富, 劉影. 肝外膽管狹窄 MRCP 形態(tài)學(xué)應(yīng)用價(jià)值分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志, 2013, 11(3): 288-290.

[3] 吳毓麟, 楊連生, 鄒曉平. ERCP 與 MRCP 對(duì)膽胰疾病診斷的比較研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2006, 10(1): 19-21

[4] Hossary S H, Zytoon A A, Eid M, et al. M R cholangiopancreatography of the pancreas and biliary system: a review of the current applications[J]. Current problems in diagnostic radiology, 2014, 43(1): 1-13.

[5] 張立國(guó), 劉青光, 陳士新, 等. MRCP 聯(lián)合 CT 或 MRI 增強(qiáng)掃描診斷梗阻性黃疸的價(jià)值[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2015, 31(009): 1475-1478.

[6] 盧杏生, 徐勇. MRCP 在膽囊結(jié)石術(shù)前應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(5): 107-108.

[7] Tummala P, Munigala S, Eloubeidi M A, et al. Patients with obstructive jaundice and biliary stricture mass lesion on imaging: prevalence of malignancy and potential role of EUS-FNA[J]. J Clin Gastroenterol, 2013, 47(6): 532-537

[8] Altman A, Zangan S M. Benign Biliary Strictures[J]. Seminars in Interventional Radiology, 2016, 33(04): 297-306

[9] Noda Y, Goshima S, Kojima T, et al. Improved diagnosis of common bile duct stone with single-shot balanced turbo field-echo sequence in MRCP[J]. Abdominal Radiology, 2016: 1-6.

[10] Tsai T H, Hsu J S, Lai M L, et al. Added value of diffusion-weighted imaging to M R cholangiopancreatography for the diagnosis of bile duct dilatations[J]. Abdominal Radiology, 2016, 41(3): 485-492.

[11] Park H J, Kim S H, Jang K M, et al. The role of diffusion-weighted M R imaging for differentiating benign from malignant bile duct strictures[J]. European radiology, 2014, 24(4): 947-958.

[12] Choi K S, Lee J M, Joo I, et al. Evaluation of Perihilar Biliary Strictures: Does DWI Provide Additional Value to Conventional MRI[J]. American Journal of Roentgenology, 2015, 205(4): 789-796.

[13] Kim J Y, Lee J M, Han J K, et al. Contrast‐enhanced MRI combined with M R cholangiopancreatography for the evaluation of patients with biliary strictures: Differentiation of malignant from benign bile duct strictures[J]. Journal of Magnetic Resonance Imaging, 2007, 26(2): 304-312.

[14] Yu X R, Huang W Y, Zhang B Y, et al. Differentiation of infiltrative cholangiocarcinoma from benign common bile duct stricture using three-dimensional dynamic contrast-enhanced MRI with MRCP[J]. Clinical radiology, 2014, 69(6): 567-573.

[15] 史彬, 劉影, 曾飛雁, 等. 磁共振膽胰管造影聯(lián)合增強(qiáng) CT 對(duì)良惡性膽道狹窄的鑒別價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2015, 23(8): 597-601.

[16] Sinha R, Gardner T, Padala K, et al. Double-Duct Sign in the Clinical Context[J]. Pancreas, 2015, 44(6): 967-970.

[17] Chang S, Lim JH, Choi D, et al. Differentiation of ampullary tumor from benign papillary stricture by thin-section multidetector CT[J]. Abdom Imaging, 2008, 33(4): 457-462.

[18] Kim TU, Kim S, Lee JW, et al. Ampulla of Vater: comprehensive anatomy, M R imaging of pathologic conditions, and correlation with endoscopy[J]. Eur J Radiol, 2008, 66(1): 48-64.

R 445.2

A

1672-2353(2017)23-129-03

10.7619/jcmp.201723048

2017-07-01

江蘇省自然科學(xué)基金(BK20160450)

征錦