李 軍, 陳 文

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 腎病內(nèi)科, 海南 ?？? 570311)

碳酸鑭與碳酸鈣治療維持性血液透析患者高磷血癥的療效比較

李 軍, 陳 文

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 腎病內(nèi)科, 海南 海口, 570311)

維持性血液透析; 鈣磷代謝; 磷結(jié)合劑; 碳酸鑭; 甲狀旁腺激素

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病患者最常用的腎臟替代治療手段，但高磷血癥等慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間[1]。目前高磷血癥的治療方法主要包括血液透析清除、低蛋白飲食控制飲食中磷的攝入和應(yīng)用磷結(jié)合劑，但是透析治療清除磷的效果有限[2]。作者應(yīng)用新型不含鈣磷結(jié)合劑碳酸鑭治療MHD患者高磷血癥，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2015年5月—2016年7月本院血透室收治的42例合并高磷血癥的MHD患者，包括男25例，女17例，年齡24～78歲，透析齡1～13年; 原發(fā)病包括慢性腎炎13例，糖尿病腎病14例，其他15例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 穩(wěn)定透析12個(gè)月以上; ② 已使用含鈣磷結(jié)合劑≥3月，但仍存在高磷血癥(即透析前血磷≥1.78 mmol/L); ③ 透前校正血鈣≤2.37 mmol/L; ④ 自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除合并急慢性感染性疾病、iPTH>1 000 pg/mL、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、透析不充分、急性心肌梗死、心力衰竭、消化道出血或活動(dòng)性潰瘍、腸功能紊亂(便秘)、惡性腫瘤的患者。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組21例，其中觀察組男12例，女9例，年齡平均(67.78±11.43)歲，透析齡平均(2.92±1.61)年; 對(duì)照組男13例，女8例，年齡平均(66.83±12.46)歲，透析齡平均(2.92±1.61)年; 2組患者臨床資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

2組患者均使用費(fèi)森尤斯4008B血液透析機(jī)、一次性聚砜膜透析器進(jìn)行MHD治療，使用低鈣透析液, 4 h/次, 3次/周，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或長(zhǎng)期深靜脈透析導(dǎo)管，低分子肝素或肝素進(jìn)行個(gè)體化抗凝。予低磷飲食、控制血壓、糾正貧血、控制血糖等內(nèi)科常規(guī)治療，對(duì)照組患者予口服碳酸鈣片(每片含鈣300 mg), 2片/次，每天中餐及晚餐進(jìn)食時(shí)嚼用。觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用碳酸鑭咀嚼片[費(fèi)森尤斯卡比(中國(guó))投資有限公司生產(chǎn)]，起始劑量: 血磷<2.26 mmol/L者, 250 mg/次; 血磷≥2.26 mmol/L者, 500 mg/次，均3次/d, 餐中嚼服; 治療第4 周開始對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，血磷>1.78 mmol/L者，劑量增加250 mg/次; 血磷1.13～1.78 mmol/L則維持原劑量; 血磷<1.13 mmol/L者則劑量每次減少250 mg或停藥; 2組患者均治療3個(gè)月。

① 比較2組患者治療前后的鈣磷代謝水平，包括血鈣(Ca)、血磷(P)、堿性磷酸酶、iPTH、鈣磷乘積(Ca×P); 檢測(cè)方法: 患者均于禁食8 h后、血液透析之前抽取靜脈血5 mL, 其中Ca、P及堿性磷酸酶采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè), iPTH則采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。② 記錄2組患者用藥不良反應(yīng)情況如惡心、嘔吐、便秘等，監(jiān)測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平的變化，以ALT或AST升高大于正常值2倍上限定義為肝功能損傷。

2 結(jié) 果

治療后, 2組患者血P及Ca×P均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組治療前后血鈣無(wú)顯著變化(P>0.05), 對(duì)照組血鈣則顯著增高(P<0.05); 2組患者治療后血iPTH、堿性磷酸酶水平較治療前無(wú)顯著變化(P>0.05)。見表1。2組患者治療過(guò)程中均未發(fā)生肝功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組治療過(guò)程中有5例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐不適等消化道癥狀，均經(jīng)對(duì)癥處理好緩解。

表1 2組患者治療前后鈣磷代謝指標(biāo)的比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

調(diào)查[3]顯示其在中國(guó)成年人群中慢性腎臟病的患病率高達(dá)10.8%。CKD進(jìn)行性發(fā)展至終末期腎病，進(jìn)而需要接受MHD等技術(shù)進(jìn)行長(zhǎng)期腎臟替代治療。目前礦物質(zhì)和骨代謝異常已經(jīng)成為威脅MHD患者的生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4], 其最根本原因?yàn)楦吡籽Y及其引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，進(jìn)而引起腎性骨病、心血管疾病[5]。研究[6]證實(shí)高磷血癥是引起MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, MHD患者血磷每升高0.32 mmol/L, 相對(duì)死亡危險(xiǎn)性增加6%。Bellasi等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血磷水平≥4.3 mg/dL時(shí)，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增大1.5倍。因此，控制高磷血癥對(duì)改善MHD患者的預(yù)后具有重要意義。

MHD患者并發(fā)高磷血癥的主要原因包括腎臟排磷功能障礙及透析對(duì)磷的清除作用較差[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)使用磷結(jié)合劑治療MHD患者高磷血癥可以顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，如將血磷控制在1.13～1.78 mmol/L, 則患者的死亡率可以下降38%。含鈣磷結(jié)合劑(主要包括碳酸鈣和醋酸鈣)是治療MHD患者高磷血癥的一線用藥，但是一方面此類藥物攝入攝入過(guò)多必然引起攝入過(guò)多的鈣; 另一方面, MHD患者常存在的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥也需要活性維生素D治療，后者增加了機(jī)體對(duì)鈣的吸收進(jìn)而引起高鈣血癥[10-11]。高鈣及高鈣磷乘積同樣是引起患者出現(xiàn)腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心血管鈣化的危險(xiǎn)因素，增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。碳酸鑭是不含鋁、鈣的新一代磷結(jié)合劑，可在人體胃內(nèi)酸性環(huán)境中釋放出鑭離子，并與食物中的磷結(jié)合形成磷酸鑭復(fù)合物[12]。

本研究治療后, 2組患者血P及Ca×P均較治療前明顯降低，且應(yīng)用碳酸鑭治療的觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組治療前后血鈣無(wú)顯著變化(P>0.05), 對(duì)照組血鈣則顯著增高(P<0.05); 2組患者治療后血iPTH、堿性磷酸酶水平較治療前無(wú)顯著變化(P>0.05)。說(shuō)明對(duì)于MHD合并高磷血癥患者，應(yīng)用碳酸鑭治療可以明顯降低患者血磷及鈣磷乘積水平，同時(shí)不使血鈣水平增加。本研究發(fā)現(xiàn)碳酸鑭治療后，患者的iPTH水平無(wú)顯著降低，可能與本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)2組患者均無(wú)肝功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，觀察組患者最常見的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐不適等消化道癥狀，但是均可經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，說(shuō)明碳酸鑭具有較好的用藥安全性。

[1] 胡偉, 譚亞莉, 田利鉞, 等. 維持性血液透析患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2013, 30(2): 120-122.

[2] 繆靜, 李新倫, 黃志芳, 等. 維持性血液透析患者低蛋白飲食治療高磷血癥的有效性與安全性研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2014, 17(15): 1691-1694.

[3] Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J]. Lancet, 2012, 379(9818): 815-822.

[4] 邊曉慧, 劉大軍, 鄭華, 等. 維持性血液透析患者預(yù)后的五年隨訪研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2014, 17(7): 777-780.

[5] 侯霜, 梁偉, 張海燕, 等. 維持性血液透析患者血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平的橫斷面調(diào)查[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2011, 22(10): 144-146.

[6] Danese M D, Belozeroff V, Smirnakis K, et al. Consistent control of mineral and bone disorder in incident hemodialysis patients[J]. ClinJ Am Soc Nephrol, 2008, 3(5): 1423-8.

[7] Bellasi A, CozzolinoM, Adragao T, et al. Phosphate binders in moderate chronic kidney disease: Where do we stand[J]. Journal of nephrology, 2013, 26(6): 993-1000.

[8] 何詠梅, 楊中順, 尹幫燕, 等. 醋酸鈣片治療血液透析患者高磷血癥的療效及有效性觀察[J]. 國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志, 2015, 35(6): 874-876.

[9] 卜磊, 趙學(xué)智. 慢性腎臟病高磷血癥所致并發(fā)癥的機(jī)制及防治進(jìn)展[J]. 中華腎臟病雜志, 2010, 26(4): 316-318.

[10] 劉琦. 醋酸鈣及碳酸鈣治療維持性血液透析患者高磷血癥的短期療效觀察[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2013, 35(8): 672-674.

[11] 鄭良宏, 高波. 不同磷結(jié)合劑治療維持性血液透析患者高磷血癥的療效觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(1): 113-114.

[12] 張曉娟, 郭華, 唐少文, 等. 碳酸鑭與傳統(tǒng)磷結(jié)合劑治療維持性血液透析患者高磷血癥的Meta分析[J]. 中華腎臟病雜志, 2013, 29(5): 339-346.

R 459.5

A

1672-2353(2017)23-120-02

10.7619/jcmp.201723044

2017-06-17

海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(814342)

陳文