李 超, 季旻游, 過(guò)小葉

(江蘇省無(wú)錫市第五人民醫(yī)院, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

恩替卡韋與拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療代償期乙型肝炎肝硬化的療效比較

李 超, 季旻游, 過(guò)小葉

(江蘇省無(wú)錫市第五人民醫(yī)院, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

恩替卡韋; 拉米夫定; 阿德福韋酯; 乙型肝炎; 肝硬化

HBV-DNA持續(xù)復(fù)制是促進(jìn)乙型肝炎病情發(fā)展、加重的重要因素，最大限度抑制病毒復(fù)制或清除病毒是治療成功與否的關(guān)鍵[1-2]。臨床上乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療周期較長(zhǎng)，持續(xù)性控制疾病的進(jìn)展對(duì)于患者的預(yù)后意義重大[3]。作者結(jié)合本科門(mén)診隨訪的乙肝肝炎肝硬化患者進(jìn)行回顧性分析，探討恩替卡韋與拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療代償期乙型肝炎肝硬化的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2011年11月—2015年11月來(lái)本院門(mén)診或住院治療確診為乙型肝炎肝硬化患者70例，根據(jù)抗病毒的方式分為2組各35例，對(duì)照組給予恩替卡韋治療，觀察組給予拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療。對(duì)照組男30例，女5例; 年齡29～67歲，平均(40.9±10.1)歲; 平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.3±4.6) kg/m2。觀察組男29例，女6例; 年齡31～66歲，平均(41.4±10.3)歲; BMI為(21.9±4.9) kg/m2。2組患者性別、年齡、BMI等基本資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]為能主動(dòng)積極的陪醫(yī)護(hù)治療，自愿簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

2組患者分別采取不同抗病毒治療方案。觀察組: 阿德福韋酯(ADA)10 mg, 口服，每天1次; 拉米夫定(LAM)用法: 100 mg, 口服，每天1次[6]。對(duì)照組單用恩替卡韋(ETV) 0.5 mg, 口服，每天1次[7]。治療期間2組患者均給予相關(guān)對(duì)癥支持治療，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定。

比較2組患者治療不同時(shí)期的HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、肝功能水平(ALT、TBIL、ALB、PT)、肝纖維化指標(biāo)(HA、LN、PIIIP、IV型膠原)及不良反應(yīng)情況。通過(guò)門(mén)診、電話(huà)及調(diào)查等方式分別對(duì)患者進(jìn)行隨訪，分別于治療1、3、6、12個(gè)月隨訪1次，主要詢(xún)問(wèn)患者術(shù)后恢復(fù)情況、體格檢查及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、肝功能、肝纖維化指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2組患者分別給予不同方式抗病毒治療后，分別于治療后1、3、6、12月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察組和對(duì)照組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰例數(shù)分別為24、27、30、31例和13、15、24、26例，其中觀察組患者在治療后1、3月HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 2組患者在治療6、12月HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

經(jīng)過(guò)為期3個(gè)月的治療，觀察組肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清總膽紅素(TBiL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原時(shí)間(PT)較對(duì)照組更接近正常水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療后, 2組患者肝功能無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療，觀察組患者透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原N端肽(PIIINP)、Ⅳ型膠原(CIV)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。2組患者在治療期間耐受性良好，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1 2組患者治療不同時(shí)期肝功能的比較

與觀察組比較, *P<0.05。

表2 2組患者治療6個(gè)月肝纖維化指標(biāo)的比較 pg/L

與觀察組比較, *P<0.05。

3 討 論

目前臨床上用于肝硬化患者抗病毒藥物主要包括干擾素及核苷類(lèi)似物[8-10]。使用干擾素治療肝硬化患者副作用大，目前已不做首選，首選核苷類(lèi)藥物[11]。由于抗病毒治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久，部分患者出現(xiàn)不同程度的耐藥現(xiàn)象，對(duì)于耐藥患者來(lái)說(shuō)，病情不僅得不到控制，反復(fù)發(fā)作，甚至有進(jìn)一步加重的可能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能衰竭[12]。故臨床上在治療乙肝肝硬化的患者時(shí)，多選擇低耐藥率的核苷(酸)類(lèi)似物[13]。目前在治療藥物的選擇中，拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯以及恩替卡韋單藥治療乙型肝炎肝硬化屬于熱點(diǎn)，具體選擇藥物的方案尚無(wú)定論[14]。美國(guó)慢乙肝治療指南[15]認(rèn)為對(duì)于肝硬化患者的早期治療應(yīng)選擇聯(lián)合無(wú)交叉耐藥核苷(酸)類(lèi)藥物抗病毒治療，如拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯方案。歐洲指南[16]則認(rèn)為選用強(qiáng)效和低耐藥的核苷(酸)類(lèi)似物效果更好，如恩替卡韋。中國(guó)學(xué)者[17]發(fā)現(xiàn)拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療肝硬化患者時(shí)，患者體內(nèi)HBV-DNA降至300 copies/mL以下的比例較恩替卡韋單藥組更高。

本研究觀察組患者在治療后1、3月HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)過(guò)為期3個(gè)月的治療，觀察組肝功能較對(duì)照組更接近正常水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 經(jīng)過(guò)為期6個(gè)月的治療后, 2組患者肝功能無(wú)明顯差異(P>0.05)。2組患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，觀察組患者肝纖維化指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者在治療期間耐受性良好，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)果表明采取拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療代償期乙型肝炎肝硬化患者，比單用恩替卡韋治療，能夠更快的達(dá)到抑制病毒復(fù)制的效果，更早的改善患者的肝功能，有助于延緩肝臟纖維化。拉米夫定治療乙肝所致代償期肝硬化，能夠快速的降低患者血清 HBV-DNA水平，迅速改善患者的癥狀及肝功能。本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用拉米夫定，出現(xiàn)耐藥的可能性逐漸增加，最終影響了該藥的繼續(xù)使用和效果。引起拉米夫定耐藥的原因主要是長(zhǎng)期使用該藥的過(guò)程中，患者體內(nèi)HBV-DNA多聚酶YMDD基序變異，時(shí)間越久，變異率越高。阿德福韋酯對(duì)于變異株以及野生株的HBV都有良好的抑制效果，可以作為患者長(zhǎng)期治療的選擇。因此拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯共同治療，能夠達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果。

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R 657.3

A

1672-2353(2017)23-088-02

10.7619/jcmp.201723029

2017-07-01

江蘇省無(wú)錫市科技局社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(CSE01009)

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