◎劉剛

美國商業(yè)健康險市場發(fā)展及對中國的借鑒意義

◎劉剛

美國是當(dāng)前商業(yè)健康保險發(fā)展最成熟、保障范圍最為廣泛的國家。截止2013年底，美國商業(yè)健康險參保人群超過2.01億，美國當(dāng)年總?cè)丝跒?.14億，占比達(dá)到64%。商業(yè)健康保險在美國的健康保障體系中發(fā)揮著無可替代的主要作用。對美國商業(yè)健康險市場進(jìn)行認(rèn)真的分析與總結(jié)，對于促進(jìn)中國商業(yè)健康險市場的發(fā)展，具有重要的意義和作用。

當(dāng)今大多數(shù)國家的社會健康保障體系一般是由以下三部分組成的：

社會基本醫(yī)療保障，由財政稅收撥款或居民個人繳費構(gòu)成，覆蓋全部或大部分居民，是健康保障的基本組成部分；商業(yè)健康險，由雇主或個人繳費，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買，構(gòu)成第一個部分的有效補充；個人自付部分，是前兩部分以外的，由個人自行支付的部分。

美國是一個例外。在美國，并沒有全面覆蓋全聯(lián)邦或州的“社會基本醫(yī)療保險”，商業(yè)健康保險起到了社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康險共同構(gòu)成的部分，是社會健康保障體系的絕對支柱。

美國商業(yè)健康險的組成

美國的商業(yè)健康險主要由以下兩部分組成：非營利性商業(yè)健康保險；營利性商業(yè)健康保險。

非營利性商業(yè)健康保險。非營利性商業(yè)健康保險組織，是指不以營利性為目的的，經(jīng)營商業(yè)健康保險的組織。其主要代表是藍(lán)十字（Blue cross）和藍(lán)盾（Blue shield）。這些組織通過財政撥款、募捐、基金會等方式籌措資金，為特定地區(qū)或特定人群提供醫(yī)療保險。

營利性商業(yè)健康保險。是由專業(yè)的健康險公司或綜合性保險公司提供的健康保險保障。主要分為兩類：一是由雇主為雇員購買的商業(yè)健康保險，二是個人向保險公司購買的商業(yè)健康保險。在美國，通常大多數(shù)雇主都會為其全職雇員購買商業(yè)健康保險。

美國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

美國商業(yè)健康保險高度發(fā)達(dá)，是當(dāng)今最大的商業(yè)健康險市場。從收入端看，2003年，美國商業(yè)健康險總保費是3256.65億，2011年上漲到6745.97億，增幅達(dá)到107.14%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期總保費36.76%的增幅。從支出端看，2009年全美商業(yè)健康險賠付率為89%，賠付支出占當(dāng)年社會總醫(yī)療費用支出的28.5%，行業(yè)平均利潤率約為2%-4%之間。從這一組數(shù)字看，美國商業(yè)健康險盈利水平并不高，但由于有龐大的保費收入支撐，整個保險行業(yè)在商業(yè)健康險市場上仍獲得了可觀的收益。

管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展

傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險，其模式為投保人在保險公司投保健康保險，在被保險人發(fā)生醫(yī)療費用支出的情況下，依照保險合同，由保險公司支付相應(yīng)的醫(yī)療費用或?qū)Ρ槐ｋU人發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行報銷。在這一模式下，被保險人沒有動機(jī)或必要去關(guān)心醫(yī)療費用的合理性和必要性，特別是存在著被保險人主觀上的對醫(yī)療服務(wù)的過度需求；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有合理控制醫(yī)療費用的動機(jī)和利益，并且存在著誘導(dǎo)被保險人過度醫(yī)療以取得更高收入的動機(jī)。保險公司因為信息不對稱、以及理賠查勘難的問題，很難有效控制不合理的醫(yī)療支出，而導(dǎo)致商業(yè)健康保險存在著很大的經(jīng)營風(fēng)險。

過度上漲的醫(yī)療費用，已經(jīng)不再是商業(yè)保險公司面臨的經(jīng)營問題，而且成為社會問題。為了解決醫(yī)保控費問題，為被保險人提供合理的醫(yī)療服務(wù)，20世紀(jì)70年代以來在美國逐步形成了管理式醫(yī)療模式和組織。管理式醫(yī)療組織通過嚴(yán)格篩選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師，并與之簽訂協(xié)議，制定嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用支出的標(biāo)準(zhǔn)，向進(jìn)入的管理式醫(yī)療組織成員提供包含預(yù)防疾病和管理疾病在內(nèi)的一系列醫(yī)療服務(wù)。這種模式不但向會員提供了更好的醫(yī)療服務(wù)，而且有效的降低了醫(yī)療支出。

這一模式與傳統(tǒng)健康保險最大的不同在于：保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再是兩個割裂的個體，通過管理式醫(yī)療組織，將這兩個角色合二為一。管理式醫(yī)療組織通過直接向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)或通過組織內(nèi)的簽約機(jī)構(gòu)或醫(yī)師提供服務(wù)，有效地控制了醫(yī)療費用的支出并保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

美國管理式醫(yī)療組織的代表是HMO、PPO、以及POS。

HMO是將一個地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為參加HMO的成員提供醫(yī)療服務(wù)，并由HMO提供費用報銷。美國HMO模式最成功、也最具備代表性的是凱撒醫(yī)療集團(tuán)。集團(tuán)身兼醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)+保險公司的雙重角色，參保的成員在需要醫(yī)療服務(wù)時，可由集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。2015年，凱撒集團(tuán)的成員人數(shù)已經(jīng)達(dá)到1060萬，覆蓋美國7個州，年收入達(dá)到607億美元，凈利潤30億美元，實現(xiàn)了醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)的雙贏。但HMO模式也存在一定的缺點：會員只能在HMO組織內(nèi)選擇醫(yī)生，制約了一些急難雜癥的治療；組織內(nèi)醫(yī)生過多關(guān)注控費，會產(chǎn)生治療不足的風(fēng)險。

PPO是在HMO的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，成員參與后，既能選擇組織內(nèi)的醫(yī)生，也可以選擇組織外的醫(yī)生，選則組織外醫(yī)生時，就必須負(fù)擔(dān)更多的保費。這一模式相比HMO具有更大的靈活性，因而更加受到歡迎。

POS是HMO與PPO的混合模式。POS也有自己的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，成員須在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)選擇一名全科醫(yī)生作為自己的簽約醫(yī)生，負(fù)責(zé)門診治療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。為鼓勵成員選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生，只需支付很少的費用。簽約醫(yī)生作為首診醫(yī)生，可以有效的甄別成員所需的醫(yī)療服務(wù)，避免不合理的醫(yī)療費用支出。

稅收優(yōu)惠對美國商業(yè)健康險的影響

美國商業(yè)健康保險的高度發(fā)展，在很大程度上得益于稅收優(yōu)惠政策。具體體現(xiàn)在以下方面：

雇主投保團(tuán)體健康保險享受稅收優(yōu)惠：在美國，雇主為員工投保的商業(yè)健康保險可以享受免稅待遇。不但投保商業(yè)健康保險免稅，而且保險不能報銷的醫(yī)療護(hù)理費用也可以免稅。

個人購買商業(yè)健康保險業(yè)可以免稅：美國政府對于個人購買商業(yè)健康保險同樣有稅收優(yōu)惠政策。按項目抵扣的納稅人可以抵扣超過調(diào)整后總收入7.5%的未核銷醫(yī)療成本，包括納稅人支付的個人健康險保費以及雇主計劃中的個人繳費部分。

自由職業(yè)者商業(yè)健康保險可以免稅：在美國，針對自由職業(yè)者的健康保險免稅政策不斷調(diào)整，1986年自由職業(yè)者保費的25%免稅，2007年達(dá)到100%免稅。

從以上可以看出，美國針對雇主和個人的商業(yè)健康保險免稅政策力度非常大、范圍非常廣。有力地促進(jìn)了雇主和個人購買商業(yè)健康保險的積極性。

美國商業(yè)健康險市場對中國的借鑒意義

近年來，隨著中國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，商業(yè)健康險也獲得了飛速的發(fā)展。1999年，中國商業(yè)健康險保費收入36.54億元，2016年達(dá)到4042.5億元，商業(yè)健康險占人身保險的比重也在不斷提升，從1999年的4.19%上升到2016年的18.6%。可以說，商業(yè)健康險已經(jīng)成為中國人身保險重要的組成部分。為了更快更好的發(fā)展中國商業(yè)健康保險，從美國商業(yè)健康險市場的發(fā)展中，應(yīng)借鑒以下幾點：

通過立法，強化商業(yè)健康保險在社會健康保障中的地位。

美國政府于1935年頒布了《社會保障法》、1973年通過《健康維持組織法案》，強化了商業(yè)健康險在社會健康保障體系中的地位和作用。

積極開發(fā)新的健康保險需求，不斷豐富健康險的產(chǎn)品與服務(wù)。

傳統(tǒng)的健康保險僅保障門診、住院、手術(shù)診療及用藥的費用，隨著健康服務(wù)內(nèi)容的不斷拓寬與延伸，傳統(tǒng)的健康保險已經(jīng)無法滿足需求。應(yīng)大力開發(fā)失能補償保險、長期看護(hù)保險、高端醫(yī)療保險、特定病種與特定診療保險及健康管理保險，將保險的作用從后端的費用支付與補償向前端的健康管理延伸，并用健康保險為載體，串聯(lián)起大數(shù)據(jù)、基因技術(shù)、可穿戴設(shè)備、云計算等新技術(shù)與健康顧問、慢病管理、養(yǎng)生預(yù)防等服務(wù)，打造大健康保障與服務(wù)體系。

鼓勵成立專業(yè)健康保險公司，提升專業(yè)化水平。

健康保險是一個對專業(yè)化要求很高的領(lǐng)域。除傳統(tǒng)的人身保險，更需要大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與人才。同時健康險以其被保險人數(shù)量多、理賠服務(wù)頻次高的特點，對保險公司的信息系統(tǒng)要求也很高。因此應(yīng)鼓勵成立專業(yè)的健康保險公司，以專業(yè)的人員隊伍、信息系統(tǒng)、經(jīng)營理念與服務(wù)意識促進(jìn)中國商業(yè)健康險的專業(yè)化水平的提升。

破除行業(yè)壁壘，加強控費能力。

在中國，商業(yè)保險公司難以影響醫(yī)院和醫(yī)生，也就無法從根本上實現(xiàn)控費。美國商業(yè)健康險HMO等的模式值得借鑒。保險公司+醫(yī)院的模式，可以實現(xiàn)二者利益上的統(tǒng)一，實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生的費用控制。由于現(xiàn)在公立醫(yī)院隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，行業(yè)壁壘短期內(nèi)難以打破，因此近期應(yīng)從民營醫(yī)院、轉(zhuǎn)制醫(yī)院入手，實現(xiàn)保險和醫(yī)院的聯(lián)合，長期來看，公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制勢在必行，未來會形成市場化的醫(yī)療集團(tuán)，保險公司可與這些醫(yī)療集團(tuán)達(dá)成戰(zhàn)略聯(lián)盟，逐步形成中國特色的HMO模式。

（作者單位：渤海人壽保險股份有限公司）