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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

TVT-O治療女性壓力性尿失禁的臨床療效評估

黃振國，曹友漢，許韓峰，蔡曉建，段有軍，李天慶，匡小根，陽源

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001)

目的評估經(jīng)閉孔經(jīng)陰道無張力尿道中段吊帶術(shù)(TVT-O)治療女性壓力性尿失禁(SUI)的臨床療效。方法回顧性分析32例TVT-O術(shù)治療中-重度SUI的患者,術(shù)前術(shù)后均采用國際尿控協(xié)會ICS推薦的尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)進(jìn)行生活質(zhì)量評分測定及尿流動力學(xué)全套檢查；術(shù)前術(shù)后腹壓漏尿點(diǎn)測壓(ALPP),最大尿道關(guān)閉壓(MUCP)進(jìn)行對比。根據(jù)主觀癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后臨床療效。結(jié)果手術(shù)時間25～35 min，平均31 min，術(shù)中出血量均<35 mL。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管29例即獲得滿意控尿。2例出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)尿道擴(kuò)張留置導(dǎo)尿1周后排尿通暢，1例術(shù)后仍存在壓力性尿失禁。全組均獲隨訪1～5年，均無尿失禁復(fù)發(fā)和相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，其中1例尿失禁術(shù)后效果欠佳隨訪3年，尿失禁程度未加重。主觀癥狀評估療效顯著，尿動力學(xué)檢查提示ALPP、MUCP較術(shù)前均有顯著的控尿滿意。結(jié)論TVT-O術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，療效滿意，是一種治療女性SUI安全有效的方法。

壓力性尿失禁； 女性； 經(jīng)閉孔經(jīng)陰道無張力尿道中段吊帶術(shù)

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，女性人群中有存在不同程度的尿失禁，且其中近一半為壓力性尿失禁[1]。女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是中老年婦女常見病，發(fā)病率約50%，嚴(yán)重者高達(dá)70%[2]。對于中重度SUI，藥物，盆底肌鍛煉，盆底肌生物反饋和電刺激等保守治療效果不理想，首選手術(shù)治療，而經(jīng)閉孔經(jīng)陰道無張力尿道中段吊帶術(shù)為常見手術(shù)方式，術(shù)后17年的有效率高達(dá)90%[3]。我院自2010年10月至2015年10月采用TVT-O術(shù)治療女性壓力性尿失禁32例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例。年齡45～76歲，平均53.5歲。病程5～22年，平均13年。6例剖宮產(chǎn)術(shù)史，1例有腹腔鏡下子宮肌瘤摘除手術(shù)史，1例胃次全切除術(shù)史，難產(chǎn)史3例，生育1孩8例，生育2孩10例，生育3孩10例，生育4孩4例。臨床表現(xiàn)均為中—重度SUI，32例病人均于術(shù)前及術(shù)后12月行尿流動力學(xué)全套檢查。

病例選擇：中度SUI經(jīng)盆底肌訓(xùn)練3月效果不理想者及重度SUI，無合并急迫性尿失禁及其它類型的尿失禁。SUI程度診斷采用臨床癥狀I(lǐng)ngelman-Sundberg分度法即輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽或打噴嚏等腹壓增加時，不需要使用尿墊。中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快走等日?；顒訒r，需要使用尿墊。重度：輕微活動、平臥體位改變時等發(fā)生尿失禁。

1.2手術(shù)方法手術(shù)步驟：腰麻，患者取膀胱截石位，雙側(cè)大腿充分外展，碘伏消毒會陰手術(shù)區(qū)，鋪無菌巾中單及大空單，再次稀釋碘伏消毒尿道大陰唇及陰道內(nèi)，尿道內(nèi)留置F16氣囊導(dǎo)尿管排空膀胱。于平陰蒂水平線，與大腿根部會陰皺褶處分別切開0.5 cm做TVT-O出口。于陰道前壁距尿道外口下1.0 cm處作1.0 cm正中縱形切開至尿道陰道間隙，并于陰道壁與尿道之間鈍性分開約0.5 cm，經(jīng)此切口間隙持解剖剪分別與中線45°向恥骨下支向兩側(cè)外上方銳性分離，繞到恥骨支后方，達(dá)閉孔膜，置入翼狀引導(dǎo)槽。采用專用TVT-O穿刺導(dǎo)針(強(qiáng)生Gynecare TVT閉孔系統(tǒng))經(jīng)一側(cè)隧道進(jìn)入，退出引導(dǎo)槽，轉(zhuǎn)動手柄繼續(xù)進(jìn)針，突破閉孔膜，緊貼恥骨下肢內(nèi)側(cè)垂直刺向預(yù)先確定的TVT-O出口切開處，將穿刺針引出皮膚，血管鉗夾住穿刺針尖部，退出手柄。同法穿刺對側(cè)，避免吊帶扭轉(zhuǎn)。于尿道和吊帶之間墊一把組織剪刀尖部，將吊帶松緊度調(diào)整至剪刀尖部能無阻力上下滑動于吊帶和尿道之間，收緊吊帶，抽出吊帶套皮，剪去皮膚外多余的吊帶。3～0維喬線間斷縫合陰道前壁切口，陰道內(nèi)填塞碘伏紗條兩塊，會陰小切口外貼創(chuàng)可貼。術(shù)后24適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后6h患者即可進(jìn)食。術(shù)后2～3天去除導(dǎo)尿管，試行排尿。術(shù)后1月內(nèi)避免增加腹壓類劇烈運(yùn)動及性生活。

1.3尿動力學(xué)檢查方法觀察組在術(shù)前以及術(shù)后12個月時行尿動力學(xué)檢查；對所有的患者行尿流率測定、充盈性膀胱測壓、尿流—壓力流率測定及腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominalleakage point pressure，ALPP)、 最大尿道關(guān)閉壓(maxim urinary close pressure，MUCP)和功能尿道長度(functional urinary length，F(xiàn)UL)測定。

1.4術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪1～5年，平均3.8年。采用術(shù)后電話詢問方式進(jìn)行療效隨訪。隨訪內(nèi)容為：有無尿失禁復(fù)發(fā)，有無尿瘺、排尿困難、尿路感染、門診復(fù)診內(nèi)容：生活質(zhì)量評分測定，主觀癥狀評估及有無吊帶尿道侵蝕等合并癥和術(shù)后12月尿動力學(xué)全套檢查。

1.5療效評價主觀癥狀判斷采用國際尿控協(xié)會 ICS 推薦的尿失禁生活質(zhì)量問卷( incontinence qualityof life，I-QOL)進(jìn)行評分。I-QOL 問卷涉及 3 部分內(nèi)容:行為受限，社交尷尬及對患者心理影響，得分越高尿失禁患者生活質(zhì)量越高[3]。盆腔器官脫垂一尿失禁患者性功能問卷 ( organ prolapse/urinaryincontinence sexual function questionnaire，P-ISQ) 進(jìn)行評分，評分越高，性生活質(zhì)量越高[4]。主觀癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈為患者術(shù)后無漏尿，無需使用尿墊；改善為腹壓增加時不經(jīng)常地、少量漏尿，患者對結(jié)果滿意認(rèn)為癥狀得到改善；無效為患者仍大量漏尿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

32例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間25～35 min，平均31 min。術(shù)中出血量均<35 mL。術(shù)中均無需膀胱鏡觀察。術(shù)后2～3天拔除導(dǎo)尿管，29例術(shù)后拔除導(dǎo)尿管均獲得滿意控尿，2例出現(xiàn)排尿困難，1例出現(xiàn)急性尿潴留，經(jīng)尿道擴(kuò)張留置導(dǎo)尿1周后排尿通暢，尿控滿意。1例術(shù)后仍有尿失禁，但較術(shù)前程度輕，1例出現(xiàn)大腿根部酸痛不適，未做特殊處理，3天后癥狀自行緩解。未出現(xiàn)膀胱損傷或穿孔、吊帶排異、傷口感染和陰道穿孔者。術(shù)后平均住院時間3.5d。全組均獲隨訪，均無尿失禁復(fù)發(fā)和相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

術(shù)前與術(shù)后12個月主觀癥狀、生活質(zhì)量評分、及尿動力學(xué)全套檢測比較分析，無尿失禁復(fù)發(fā)，無排尿困難，排尿滿意，生活質(zhì)量評分顯著改善；尿失禁治愈31例，改善1例，無效0例，治愈率達(dá)96.9%。32例中老年女性60歲以下患者21例，性生活術(shù)后12月較術(shù)前12月性生活滿意度要好的15例，6例無明顯變化，滿意率達(dá)71.4%。性生活質(zhì)量顯著改善。見表1。

表1 術(shù)后12月生活質(zhì)量評分

與術(shù)前比較,a:P<0.05

尿動力學(xué)指標(biāo)提示術(shù)前與術(shù)后12個月在最大尿流率、充盈性膀胱測壓及壓力流率等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，統(tǒng)計學(xué)無差異。但尿道測壓指標(biāo)如ALPP，MUCP有顯著改善，具有統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

SUI好發(fā)于中老年女性,目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與以下幾方面有關(guān)：支撐膀胱頸及尿道的盆底肌肉筋膜組織松馳引起其解剖位置的改變，尿道的封閉功能減退，尿道固有括約肌功能缺陷，尿道阻力降低，由于腹壓增加排尿失去控制，尿液不自主溢出。此外，雌激素水平降低、過度肥胖、多次盆底手術(shù)以及女性尿道較短等也是女性易患SUI的重要因素。基于Delancey在1994年提出的“吊床假說”，即陰道前壁、盆內(nèi)筋膜、肛提肌等形成吊床樣結(jié)構(gòu)，對尿道進(jìn)行支撐，對女性SUI的治療應(yīng)著眼于重建尿道支撐組織。2001年Delorme開創(chuàng)了一種全新的手術(shù)一經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)術(shù)，該手術(shù)的穿刺路徑不同于以往的任何手術(shù)，而是經(jīng)閉孔穿刺，利用具有良好生物相容性的聚兩烯網(wǎng)帶將尿道中段懸吊于閉孔窩內(nèi)上緣[5]。與手術(shù)相比其遠(yuǎn)離膀胱及尿道，幾乎沒有膀胱尿道損傷的風(fēng)險，且手術(shù)療效明顯，目前已廣泛應(yīng)用[6]。TVT-O已成為目前治療女性 SUI 的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。TVT-O 是一種目前公認(rèn)的安全、長期有效的微創(chuàng)治療方法[8][9][10]，本研究隨訪12個月有效率為 100% ，治愈率 96.9% 。SUI對患者的心理、日常生活、工作、社交活動，甚至性生活都有很大的影響。本組TVT-O手術(shù)時間平均31min，出血極少而且無需膀胱鏡觀察，無膀胱穿孔和陰道穿孔及遠(yuǎn)期術(shù)后吊帶排斥和排尿困難等并發(fā)癥，結(jié)果與文獻(xiàn)報道相似。本組2例術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后即出現(xiàn)排尿困難，且1例出現(xiàn)急性尿潴留，均予以尿道擴(kuò)張至F24，尿道留置F22導(dǎo)尿管1周后改善，1年后復(fù)查尿動力學(xué)提示，最大尿流率和壓力流率測定無異常。產(chǎn)生排尿困難的原因與術(shù)中吊帶過緊壓迫尿道所致，或者尿道陰道間隙過大，吊帶易向上移動至尿道上段壓迫。本組1例出現(xiàn)大腿根部輕度不適，可能與穿刺過程中刺激相關(guān)肌肉組織，導(dǎo)致肌痙攣所致，無需特殊處理，經(jīng)臥床休息后自行緩解。療效評價既有主觀癥狀判斷，也采用國際尿控協(xié)會 ICS 推薦的尿失禁生活質(zhì)量問卷進(jìn)行評分及盆腔器官脫垂—尿失禁患者性功能問卷進(jìn)行評分，統(tǒng)計學(xué)提示，患者術(shù)后療效顯著，生活質(zhì)量提高滿意。尿動力學(xué)檢查提示尿道關(guān)閉功能得到改善，控尿滿意。

TVT-O的手術(shù)操作中的需要重點(diǎn)注意：①切開陰道前壁時勿切入過深而損傷尿道，過淺在陰道壁內(nèi)致分離困難，出血稍多；②解剖剪向兩側(cè)外上方建立隧道時，擴(kuò)張隧道不宜過寬，控制在直徑0.5 cm左右即可，隧道約5 cm長可穿破閉孔膜；③轉(zhuǎn)動手柄穿刺時應(yīng)將穿刺針緊貼恥骨支從閉孔內(nèi)上方穿出，以避免損傷外側(cè)的閉孔神經(jīng)和血管；④調(diào)整吊帶張力是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，直接影響手術(shù)效果，一般吊帶與尿道之間間隙能容納解剖剪刀頭的厚度，上下移動解剖剪無阻力即可，寧松勿緊。

TVT-O具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥輕、療效顯著和安全等優(yōu)點(diǎn)，是女性壓力性尿失禁的新型外科手術(shù)。

由于TVT-O無需膀胱鏡檢查，更不會損傷膀胱，使得其更有利于無膀胱鏡檢查條件的醫(yī)療單位開展手術(shù)。TVT-O不經(jīng)過恥骨后間隙的特點(diǎn)擴(kuò)展了手術(shù)的適應(yīng)癥，有盆腔手術(shù)史者不再是手術(shù)禁忌。因此TVT-O值得臨床推廣。但本組例數(shù)及隨訪時間有限，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

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EvaluationofclinicaltherapeuticeffectofTVT-Osurgeryonfemalestressurinaryincontinence

HUANG Zhenguo,CAO Youhan,XU Hanfeng,et al

(DepartmentofUrinarySugery,TheFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang421001,Hunan,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of the tension-free vaginal tape obturator (TVT-O) in the treatment of female stress urinary incontinence (SUI).MethodsThe clinical data of 32 cases of moderate-severe degree SUI operated by TVT-O was retrospectively analyzed.All patients were examined by incontinence quality of life recommended by ICS and a complete set of urodynamics both preoperatively and postoperatively.The abdominal leak point pressure (ALPP)，maximum urethral closure pressure(MUCP) was compared between the preoperative and postoperative.Clinical therapeutic effect was evaluated by subjective symptom effective evaluation standard.ResultsThe operating time was arranged from 25 to 35 minutes，mean intraoperative blood loss was less than 35 mL,29 cases were able to restrain urinary leakage immediately after removal of catheter postoperatively，2 dysuria cases were cured by indwelling catheter after urethral dilatation for 1 week.Stress urinary incontinence still existed in 1 patient.The entire group were followed up for 1 to 5 years，in which 1 case with postoperative deficient effect was followed up for 3 years and the degree of urinary incontinence was not aggravated while the effect of subject evaluation was significant and the results of both ALPP and MUCP by urodynamics suggested that it was significantly improved in micturition control compared with preoperative，and there were no recurrence of urinary incontinence and related complications.ConclusionsTVT-O is a safe and effective treatment for female SUI with minor trauma,few complications,quick recovery,and reliable satisfactory outcome.

stress urinary incontinence; female; tension-free vaginal tape obturator

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.016

2016-12-12；

2017-3-13

R694.54

A

秦旭平)