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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

·腰椎病變專題·

軸向融合聯(lián)合經(jīng)皮螺釘治療輕中度腰5椎體滑脫癥的臨床觀察

歐陽智華，闕伊辰，宋西正，王程，晏怡果，王文軍*

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

目的比較經(jīng)皮骶前間隙軸向融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)的“組合微創(chuàng)”技術(shù)和傳統(tǒng)開放后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療輕中度腰5椎體滑脫癥的臨床效果。方法無根性癥狀腰5椎體滑脫癥患者39例(Meyerding分級均≤Ⅱ度)，其中17例采用“組合微創(chuàng)”技術(shù)，22例采用“傳統(tǒng)開放”技術(shù)，對兩組病例圍手術(shù)期指標(biāo)、隨訪影像學(xué)指標(biāo)、疼痛改善情況進(jìn)行組內(nèi)及組間比較。結(jié)果兩組術(shù)后1周和末次隨訪的Meyerding分級、椎間隙高度、疼痛視覺模擬量表評分與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后1周對比均無統(tǒng)計學(xué)差異；傳統(tǒng)開放組術(shù)中出血平均值大于組合微創(chuàng)組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)對比無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論經(jīng)皮骶前間隙軸向融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療Meyerding分級≤Ⅱ度且無根性癥狀的腰5/骶1滑脫癥相對于傳統(tǒng)腰椎后路開放手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小等微創(chuàng)優(yōu)勢。這種“組合微創(chuàng)”技術(shù)是治療腰5/骶1滑脫癥可行且有效的方式。

骶前間隙軸向融合； 經(jīng)皮椎弓根螺釘； 腰椎滑脫； 組合微創(chuàng)

腰5椎體滑脫癥是脊柱外科常見疾患，目前主要的手術(shù)治療方法為后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。但傳統(tǒng)手術(shù)有組織神經(jīng)損傷、相鄰節(jié)段退變、感染、術(shù)后椎旁肌肉萎縮、植入物沉降等相關(guān)并發(fā)癥[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的進(jìn)一步發(fā)展，近年來興起的經(jīng)皮骶前間隙軸向融合技術(shù)(Axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF)在2004年正式應(yīng)用于臨床[3]，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘(percutaneous pedicle screw)的“組合微創(chuàng)”技術(shù)已初步展現(xiàn)了其優(yōu)越性[4]。我院自2013年1月到2015年9月間收治無根性癥狀腰5椎體滑脫癥患者39例(Meyerding分級均≤Ⅱ度)，其中使用“組合微創(chuàng)”技術(shù)治療17例，同時與22例行開放后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)“組合微創(chuàng)”技術(shù)相對于傳統(tǒng)后路開放手術(shù)具有獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料兩組病例入選條件：影像學(xué)均證實為腰5椎體滑脫癥，根據(jù)Meyerding分級標(biāo)準(zhǔn)≤Ⅱ度，伴有頑固性腰痛且無明顯下肢根性癥狀，嚴(yán)格保守治療6月以上無效、術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)通道區(qū)域存在明顯異常(如腸粘連、腫瘤、血管變異等)。兩組病例排除條件：Meyerding分級標(biāo)準(zhǔn)>Ⅱ度、伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢根性癥狀、胃腸道疾病、腰椎急慢性感染、腫瘤、孕婦、椎管狹窄、凝血功能異常、腰骶椎手術(shù)史、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骶骨發(fā)育不良、脊柱側(cè)彎畸形以及一般情況差不能耐受手術(shù)者。收治病例具體如下：“組合微創(chuàng)”組：17例，男11例，女6例，年齡35～56歲,平均年齡45.6±5.9歲；“傳統(tǒng)開放”組:22例，男12例，女10例，年齡34～55歲,平均年齡46.4±5.7歲。

1.2影像學(xué)資料兩組病例術(shù)前均常規(guī)完善腰椎正側(cè)位、雙斜位及動力位X片、CT及MRI檢查。測量術(shù)前兩組各參數(shù)(年齡、Meyerding分級、疼痛視覺模擬量表評分、椎間隙高度等)差異比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3手術(shù)方式“組合微創(chuàng)”組:采用全麻插管，患者取胸腹部懸空俯臥位，先置入腰5經(jīng)皮椎弓根螺釘提拉復(fù)位，再行經(jīng)皮骶前間隙軸向融合技術(shù)。在C形臂X線機(jī)下，定位目標(biāo)錐體并確定克氏針穿刺點(diǎn)，沿椎弓根方向鉆入克氏針至穿過椎體后緣。適當(dāng)擴(kuò)大切口，用空心絲錐通過克氏針攻絲進(jìn)釘通道，替換置入長導(dǎo)向?qū)п?，通過導(dǎo)針置空心椎弓根螺釘入椎體，透視確認(rèn)螺釘位置滿意。將鈦棒通過特制夾棒器穿過椎弓根螺釘，螺絲固定，再次透視證實釘棒系統(tǒng)位置良好。放置皮膚傷口引流膜，縫合皮膚。右側(cè)尾骨旁1.5 cm處縱形切開皮膚約3 cm，鈍性分離軟組織至骶骨前，C形臂X線機(jī)監(jiān)視下于骶骨前置入導(dǎo)針定位，沿定位針逐級擴(kuò)張工作管道并固定。用配套骨鉆經(jīng)工作管道鉆入骶1前方椎體直至腰5/骶1椎間隙內(nèi)，取配套刮刀環(huán)切髓核、椎間盤至上下軟骨終板，再沿工作管道鉆孔至腰5椎體上終板下緣，沿管道置入大小合適的軸向融合固定螺釘。C形臂X線機(jī)再次確認(rèn)各置入物位置良好，沖洗工作通道，放置引流管，縫合皮膚。“傳統(tǒng)開放”組：采用全麻插管，患者取胸腹部墊空俯臥位，取后路正中切口，暴露腰5、骶1雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C形臂X線機(jī)監(jiān)視下于目標(biāo)椎雙側(cè)椎弓根處置入大小合適的椎弓根螺釘至椎體。使用槍狀咬骨鉗暴露硬膜囊、L5/S1椎間盤，切除后縱韌帶及纖維環(huán)、髓核及軟骨終板，將對應(yīng)型號cage植入椎間隙，取合適長度鈦棒連接同側(cè)椎弓根螺釘，擰入螺帽，透視見內(nèi)置物位置良好，放置引流管，縫合皮膚。

1.4圍手術(shù)期處理組合微創(chuàng)組：術(shù)前清潔灌腸，禁食8 h，圍手術(shù)期常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h拔出引流管。術(shù)后臥床1～3天后戴腰圍下床活動，并適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。傳統(tǒng)開放組：除未進(jìn)行術(shù)前清潔灌腸外，余同組合微創(chuàng)組。

1.5療效評價影像學(xué)評價：兩組病例均于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、6個月及末次隨訪時拍攝腰椎正側(cè)位片，觀察手術(shù)前、術(shù)后Meyerding分級、椎間隙高度(即測量側(cè)位片上L5椎體上緣連線中點(diǎn)和S1椎體下緣連線中點(diǎn)的距離)及骨橋連接情況。臨床癥狀評價：兩組病例均于術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時使用疼痛視覺模擬量表(Visual analogue scale，VAS)評分進(jìn)行臨床評估。觀察記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)等指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法所得評價指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0的統(tǒng)計軟件分析。兩組結(jié)果分別進(jìn)行配對t檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、VAS評分、椎間高度、Meyerding分級及影像學(xué)復(fù)查結(jié)果兩組病例均順利完成手術(shù)。所有病例隨訪10～25個月，平均13.8±4.5個月?！敖M合微創(chuàng)”組：手術(shù)時間90～155 min，平均125.9±14.7 min；術(shù)中出血20～100 mL，平均59.4±19.8 mL；住院時間13～18 天，平均14.4±1.3天;術(shù)前和末次隨訪VAS平均評分：7.0±1.5分、1.1±0.9分；術(shù)前和末次隨訪椎間隙平均高度：4.7±0.8 mm、9.0±0.9 mm；術(shù)前和末次隨訪Meyerding平均分級：1.6±0.5、0.5±0.5?！皞鹘y(tǒng)開放”組：手術(shù)時間95～200 min，平均129.6±32.7 min；術(shù)中出血180～1120 mL，平均314.1±196.8 mL；住院時間13～17天，平均14.6±1.3天;術(shù)前和末次隨訪VAS平均評分：6.8±1.7分、1.1±0.7分；術(shù)前和末次隨訪椎間隙平均高度：4.8±0.8 mm、8.9±0.9 mm；術(shù)前和末次隨訪Meyerding平均分級：1.5±0.5、0.5±0.6?！敖M合微創(chuàng)”組所有病例術(shù)后6月復(fù)查影像學(xué)均顯示已達(dá)到骨性融合；“傳統(tǒng)開放”組病例術(shù)后6個月復(fù)查影像學(xué)顯示有1例未骨性融合，術(shù)后個9月復(fù)查顯示骨性融合。典型病例見圖1。

圖1 典型病例A、B、C、D分別為術(shù)前X線、CT及MRI,影像學(xué)示腰5椎體向前I°滑脫癥；E、F為組合微創(chuàng)術(shù)后3個月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線，可見內(nèi)置物位置良好，L5/S1椎間已骨性融合。

2.2兩組手術(shù)前后及末次隨訪各參數(shù)差異性比較組合微創(chuàng)組與傳統(tǒng)開放組術(shù)后1周和末次隨訪的Meyerding分級、椎間隙高度、VAS評分與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后1周對比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；傳統(tǒng)開放組術(shù)中出血量大于“組合微創(chuàng)”組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。具體分析見表1和表2。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的各項參數(shù)比較

表2 兩組患者M(jìn)eyerding分級、椎間隙高度、VAS評分

與術(shù)前比較，a：P<0.05

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥組合微創(chuàng)組：1例患者術(shù)后5天出現(xiàn)軸向置釘通道切口皮膚局部感染，予以全身支持、抗生素及局部換藥15天后痊愈出院。1例患者術(shù)后第一天出現(xiàn)左下肢疼痛，予以口服非甾體類止痛藥等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。傳統(tǒng)開放組：1例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，予以補(bǔ)液觀察后7天好轉(zhuǎn)，術(shù)后14天痊愈出院；1例患者術(shù)后4天出現(xiàn)后路切口處局部皮膚感染，予以全身支持、抗生素及局部換藥后17天痊愈出院。2例患者出現(xiàn)術(shù)后第一天單側(cè)下肢疼痛，經(jīng)過口服非甾體類止痛藥治療后癥狀消失。兩組病例均未出現(xiàn)腸道、神經(jīng)、血管、泌尿生殖道損傷等其他并發(fā)癥。隨訪期間內(nèi)置物位置良好，未出現(xiàn)內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

3.1經(jīng)皮骶前間隙軸向融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展與優(yōu)點(diǎn)腰椎滑脫癥是引發(fā)慢性機(jī)械性腰痛最常見的原因之一，雖然保守治療是主要治療的方式，但也存在著中長期效果不確切、易反復(fù)等問題[5]。而傳統(tǒng)后路內(nèi)固定手術(shù)有創(chuàng)傷大、出血多、加速相鄰節(jié)段退變的的風(fēng)險[1-2]，手術(shù)本身也易導(dǎo)致硬膜外粘連，引發(fā)腰椎手術(shù)失敗綜合癥[6]等并發(fā)癥。AxiaLIF在2004年由美國醫(yī)師Cragg 等提出[3]，這種新穎的手術(shù)巧妙利用了骶前間隙特殊的解剖結(jié)構(gòu)，通過工作管道及特殊工作系統(tǒng)完成操作。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為在特定解剖區(qū)內(nèi)AxiaLIF是安全的[7]，且術(shù)中血管、神經(jīng)、腸管損傷等發(fā)生率較傳統(tǒng)開放手術(shù)低[8]。此手術(shù)最大限度避免了后柱及椎旁軟組織肌肉的損傷，理論上增強(qiáng)了生物力學(xué)穩(wěn)定性，提高了融合率，文獻(xiàn)報道AxiaLIF術(shù)后總體融合率為95%左右[9]。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)能增強(qiáng)脊柱抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，理論上進(jìn)一步提高了術(shù)后融合率[4]。先通過經(jīng)皮椎弓根螺釘提拉復(fù)位，再行AxiaLIF實現(xiàn)相鄰椎體間融合，這種“組合微創(chuàng)”技術(shù)可以達(dá)到提拉、撐開、復(fù)位、固定、融合的目的。本次研究結(jié)果顯示兩組病例術(shù)前Meyerding分級、椎間隙高度、VAS評分與術(shù)后比較均明顯好轉(zhuǎn)；而“組合微創(chuàng)”組術(shù)中出血量小于“傳統(tǒng)開放”組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。我們認(rèn)為“組合微創(chuàng)”這種手術(shù)方式避免了傳統(tǒng)后路手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多的缺點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率和傳統(tǒng)手術(shù)相比無顯著區(qū)別，是治療輕中度腰椎滑脫的一種有效的治療方式。

3.2經(jīng)皮骶前間隙軸向融合術(shù)適應(yīng)癥與并發(fā)癥探討此種手術(shù)適合腰骶滑脫癥Meyerding分級標(biāo)準(zhǔn)≤Ⅱ度、伴有機(jī)械性腰痛且嚴(yán)格保守治療6個月以上無效、術(shù)前腰骶椎MRI檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)通道存在異常(如腸粘連、腫瘤、血管變異等)者。AxiaLIF并發(fā)癥綜合發(fā)生率較低，但仍要注意骶直腸筋膜、骶前靜脈叢橫干和骶前血管變異的存在，術(shù)中不慎就可能引起大血管損傷、腸管破裂、骶骨骨折、泌尿道損傷、空氣栓塞、椎間融合器破裂、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重不良后果[9-11]。需要特別要注意的是，AxiaLIF最嚴(yán)重的并發(fā)癥還是因穿刺定位過程中腸管損傷引發(fā)嚴(yán)重的全身感染以及血管破損引發(fā)的大出血[7,12]，所以對于術(shù)前影像學(xué)檢查提示有腸粘連的患者，因術(shù)中出現(xiàn)腸管損傷風(fēng)險較高，我們認(rèn)為應(yīng)仔細(xì)鑒別并建議完善腹部CT，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。

3.3手術(shù)操作要點(diǎn)和注意事項經(jīng)皮骶前間隙軸向融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)是一種成熟、安全可靠的手術(shù)方式[7]，但仍需注意術(shù)前嚴(yán)格禁食、灌腸以及對于肛周部位消毒和圍手術(shù)期抗生素的使用。術(shù)者應(yīng)十分熟悉解剖結(jié)構(gòu)，盡可能使用鈍器分離建立通道以減少對重要組織損傷的風(fēng)險，確保工作管道在安全、正確的解剖區(qū)域。穿刺導(dǎo)針在正側(cè)位片的延長線應(yīng)盡可能接近上位椎體的中線，這是充分?jǐn)U張、撐開、減壓的前提條件。用特殊的刮刀循序漸進(jìn)刮除纖維環(huán)及髓核，應(yīng)充分刮除上下軟骨終板利于骨性融合，且在通道內(nèi)注入適量生理鹽水防止因器械反復(fù)進(jìn)出引發(fā)空氣栓塞。為加強(qiáng)穩(wěn)定性及提高融合率，椎間融合器頂部應(yīng)靠近上位椎體上終板下緣，但也要注意避免穿破終板或突入腹腔。

綜上所述，經(jīng)皮骶前間隙軸向融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療腰5/骶1滑脫癥相對于傳統(tǒng)腰椎后路開放手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小等微創(chuàng)優(yōu)勢，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥是此種手術(shù)的重點(diǎn)。通過本次對比研究，我們認(rèn)為此種手術(shù)是一種治療Meyerding分級≤Ⅱ度且無根性癥狀的腰5/骶1滑脫癥可行且有效的治療方式。

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Axiallumbarinterbodyfusionpluspercutaneouspediclescrewsforthetreatmentofmildtomoderatelumbosacralspondylolisthesis

OUYANG Zhihua，QUE Yichen,SONG Xizheng,et al

(DepartmentofSpinalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang421001，Hunan，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of axial lumbar interbody fusion (AxiaLIF) plus percutaneous pedicle screws and traditional posterior pedicle screws for mild to moderate lumbosacral spondylolisthesis.MethodsAmong 39 patients with waist 5 vertebral slippage disease of no root symptom,17 cases suffering from lumbosacral spondylolisthesis underwent AxiaLIF plus percutaneous pedicle screws treatments and other 22 cases were treated with traditional posterior pedicle screws,which were reviewed retrospectively (all the cases without root symptoms and Meyerding classification ≤Ⅱ degree).Perioperative index,follow-up imaging indicators and pain assessments were analyzed within and between groups.ResultsThere was significant difference at the time of 1 week postoperatively and final follow-up in both groups compared with preoperatively in Meyerding grade,intervertebral disc height and visual analogue scale score(P<0.05).There was no statistical difference between 1 week postoperatively and final follow-up.The average intraoperative blood loss during AxiaLIF plus percutaneous pedicle screws group was significantly lower than traditional posterior pedicle screws group(P<0.05).No statistical difference was found in average operative time and hospitalization days between the two groups.ConclusionsAxiaLIF plus percutaneous pedicle screws compared with the traditional posterior pedicle screws has statistical advantages in less bleeding，less trauma for lumbosacral spondylolisthesis (without root symptoms and Meyerding classification ≤Ⅱ degree).This surgical procedure is an alternative and promising method for mild to moderate spondylolisthesis treatment.

axial lumbar interbody fusion; percutaneous pedicle screw; lumbar spondylolisthesis; combination of minimally invasive

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.003

欄目主持人——王文軍教授

2017-02-10；

2017-04-16

國家自然科學(xué)基金(81272055).

*通訊作者，E-mail：wwj1202@hotmail.com.

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