(延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 延安 716000)

·腰椎病變專題·

常規(guī)開放與顯微鏡下小開窗治療腰椎退行性疾病的療效對比研究

張維濤

(延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 延安 716000)

目的探討常規(guī)開放與顯微鏡下小開窗治療腰椎退行性疾病的療效。方法100例腰椎退行性變患者中采用傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)45例(傳統(tǒng)組)，采用顯微神經(jīng)根減壓術(shù)55例(微創(chuàng)組)，比較手術(shù)狀況，并且采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評價患者術(shù)前、術(shù)后1、12、24個月手術(shù)療效。結(jié)果傳統(tǒng)組術(shù)后臥床時間、住院時間、切口長度、術(shù)中出血量均長于或多于微創(chuàng)組；兩組術(shù)后1、12、24個月JOA評分均高于術(shù)前，并且均在術(shù)后12個月JOA評分均最高，術(shù)后24個月降低，術(shù)后12、24個月微創(chuàng)組JOA評分均高于傳統(tǒng)組評分；傳統(tǒng)組治療有效率為86.67%，低于微創(chuàng)組的98.18%(P<0.05)。結(jié)論顯微神經(jīng)根減壓術(shù)治療創(chuàng)傷小、住院時間短，并且術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果顯著，值得臨床推薦。

腰椎退行性變； 全椎板切除術(shù)； 顯微神經(jīng)根減壓術(shù)

腰椎是人體活動的樞紐，隨著年齡腰椎退行性變逐漸加重，腰椎退行性變是一種自然老化、退化的生理或者病理過程，人體所有身體活動都會對腰椎產(chǎn)生負(fù)擔(dān)，過度的活動和超負(fù)荷承載就會加速腰椎老化，嚴(yán)重的腰椎退行性變會導(dǎo)致神經(jīng)損害，嚴(yán)重影響生活和生活質(zhì)量，主要表象為腰椎及腰椎支撐的功能受損等[1]。脊椎退行性病變解剖原因主要分為纖維環(huán)、髓核、軟骨終板以及椎體病變等，臨床大部分患者臨床癥狀不明顯，因此錯過了早期治療機(jī)會，隨著病情加重才開始治療，目前治療方法為藥物治療、康復(fù)治療以及手術(shù)治療等，對于癥狀嚴(yán)重應(yīng)該盡早手術(shù)治療，目的就為減壓，傳統(tǒng)方式為切除部分椎板、椎間盤解除神經(jīng)受到的壓迫，緩解癥狀[2]，對著醫(yī)學(xué)發(fā)展微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)大量應(yīng)用于臨床，顯微鏡神經(jīng)根減壓術(shù)就是一種微創(chuàng)手術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)其臨床療效，優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方式。本文通過收集100例腰椎退行性病變患者，分析傳統(tǒng)手術(shù)和顯微神經(jīng)根減壓的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均具有腰椎退行性變的臨床表現(xiàn)，并且均經(jīng)過腰椎X線及CT檢查確診。②可以收集到患者完整的檢查和治療資料。③收集的資料均為現(xiàn)患病例。④研究符合倫理道德，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肝腎心等重要器官衰竭性疾病，手術(shù)耐受能力差者。②妊娠期或者哺乳期婦女。③既往病例或者死亡病例。④腰椎退行性變患者不符合手術(shù)治療條件者。

收集本科室2009年1月到2014年1月收治腰椎退行性變患者100例，患者均進(jìn)行手術(shù)治療，其中經(jīng)過傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)治療者45例(傳統(tǒng)組)，采用顯微神經(jīng)根減壓術(shù)者55例(微創(chuàng)組)。傳統(tǒng)組：其中男23例，女22例，年齡21～80歲，平均(54.34±5.34)歲，病程5個月到5年，平均(2.45±1.24)年，L3/4突出3例，L4/5突出者23例，椎管狹窄伴突出19例；左側(cè)突出者18例，右側(cè)突出者22例，中央型5例；腰痛伴單側(cè)下肢的放射痛28例，單純的下肢疼痛或麻木11例，雙下肢放射性疼痛6例；微創(chuàng)組：其中男31例，女24例，年齡20～75歲，平均(52.26±4.27)歲，病程6個月到7年，平均(2.89±1.16)年，L3/4突出者8例，L4/5突出者26例，椎管狹窄伴突出21例；左側(cè)突出者25例，右側(cè)突出者27例，中央型3例；腰痛伴單側(cè)下肢的放射痛32例，單純的下肢疼痛或麻木18例，雙下肢放射性疼痛5例，兩組基本資料間差無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基本資料的比較

1.2研究方法患者均采用全身麻醉，C形臂定位病變部位，并且常規(guī)消毒，做正中切口。 傳統(tǒng)組(全椎板切除術(shù))：單側(cè)椎間盤突出導(dǎo)致一側(cè)神經(jīng)根受壓可以一側(cè)椎板開窗減壓；切口7～8 cm，最好采用X線定位，按照正常組織層次(皮膚、肌肉、組織等)切開，術(shù)中顯示棘突，暴露病變部位，并且切開棘突上韌帶，并且剝離1cm，然后電刀將肌肉剝離(骶棘肌)，分離到關(guān)節(jié)突部位，按照相同方式暴露全椎板，整個手術(shù)過程中注意止血，剝離軟組織后，用拉鉤牽開骶棘肌，顯露錐板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除兩側(cè)下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)0.5cm間錐板和棘突，之后清理結(jié)蹄組織及脂肪等，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，沿著神經(jīng)根切除壓迫組織，放松神經(jīng)根，同時觀察有無突出的椎間盤，并且根據(jù)病變類型決定是否切除椎間盤。手術(shù)結(jié)束后沖洗傷口，并且放置負(fù)壓膠管引流，縫合傷口。

微創(chuàng)組(顯微鏡下小開窗)：切口3～4 cm，按照正常組織層次(皮膚、肌肉、組織等)切開，術(shù)中顯示棘突，暴露病變部位，采用骨膜剝離器從棘突和錐板上骨膜分離，一直到關(guān)節(jié)外側(cè)，并且擴(kuò)張，清楚暴露手術(shù)視野，使用手術(shù)顯微鏡，鏡下用kerrison咬鈕咬除頭側(cè)椎板下緣及尾側(cè)椎板上緣,椎板間開窗,顯露黃初帶，并且鏡下明顯可見黃初帶明顯增厚，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，尖刀切開后咬除黃鋼帶，顯露硬膜外脂肪、硬膜囊及神經(jīng)根，使用顯微魔鉆磨部分錐板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，去除突出的椎間盤組織及骨性壓迫，給神經(jīng)根減壓，然后查看是否有椎間盤突出，決定是否摘除椎間盤，此外，對于合并側(cè)隱窩狹窄者，開放神經(jīng)根管松解神經(jīng)根，手術(shù)結(jié)束后沖洗傷口，并且放置負(fù)壓膠管引流，縫合傷口。

術(shù)后兩組均給予抗生素、激素等防止傷口感染，并且囑咐患者絕對的臥床休息，術(shù)后大約3周可以開始床旁腰背肌功能鍛煉。

1.3研究指標(biāo)比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間、切口長度等；采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)[3]評分分別在術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后12月、術(shù)后24個月評價患者手術(shù)療效。JOA評分：總評分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/29-治療前評分]×100%。通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率為100%時為治愈，改善率大于60%為顯效，25～60%為有效，小于25%為無效，有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗符合正態(tài)分布方差齊性行組間的t檢驗，對于重復(fù)測量采用重復(fù)測量方差分析(F檢驗)；計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用卡方檢驗(χ2)；對于等級資料利用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)狀況比較手術(shù)時間組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，傳統(tǒng)組術(shù)后臥床時間、住院時間、切口長度、術(shù)中出血量等均長于或者多于微創(chuàng)組值，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)狀況比較

2.2兩組JOA評分比較兩組術(shù)后1、12、24個月JOA評分均高于術(shù)前，并且均在術(shù)后12個月JOA評分均最高，術(shù)后24個月降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較顯示術(shù)前、術(shù)后1個月JOA評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12、24個月微創(chuàng)組JOA評分均高于傳統(tǒng)組評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1月、12個月、24個月JOA評分比較(分)

2.3兩組術(shù)后24個月治療比較兩組治療效果間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中傳統(tǒng)組治療有效率為86.67%，低于微創(chuàng)組的98.18%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后24個月治療比較[n(%)]

3 討 論

腰椎退行性病變臨床病變類型較多，對于絕大部分患者臨床診斷較輕，對患者生活和工作影響較小，只要經(jīng)過預(yù)防或者適當(dāng)鍛煉和藥物治療均可以恢復(fù)，但是病情嚴(yán)重患者，無法正常生活和工作者就需要進(jìn)行手術(shù)治療[4]。臨床上手術(shù)治療方式主要有全椎板切除術(shù)和顯微神經(jīng)根減壓術(shù)。全椎扳切除術(shù)是治療腰椎退行性變的傳統(tǒng)治療方法，是臨床上神經(jīng)減壓術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法，適合嚴(yán)重的腰椎管狹窄，方式為后路減壓，手術(shù)方式簡單，近期效果顯著[5]，但是長期臨床效果，表明患者優(yōu)良率有所下降低，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)顯微神經(jīng)根減壓術(shù)是發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，有研究發(fā)現(xiàn)[6]臨床效果顯著，并且對患者傷害較小，手術(shù)的主要特點是對壓迫癥狀的關(guān)鍵部位減壓，并且手術(shù)創(chuàng)口較小，并且可以精確、清楚的觀察患病位置，減壓主要針對的致壓因素，避免了傳統(tǒng)手術(shù)治療的全椎板切除的創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等危害[7-8]，容易發(fā)生硬脊膜外血腫、脊髓水腫、腦脊液漏及切口感染等并發(fā)癥，腰椎退行性病變治療原則：盡量將損傷降到最低，神經(jīng)根減壓徹底消除，保證患者腰椎穩(wěn)定性等[9-10]。

本文通過回顧性分析進(jìn)行傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)患者和顯微鏡顯微神經(jīng)根減壓術(shù)患者臨床資料，并且24個月觀察期長期療效，結(jié)果顯示傳統(tǒng)組術(shù)后臥床時間、住院時間、切口長度、術(shù)中出血量等均長于或者多于微創(chuàng)組值，顯微神經(jīng)根減壓術(shù)治療技術(shù)已經(jīng)更加符合臨床治療原則，全椎板切除術(shù)治療可以在真實視野下手術(shù)，失誤較小，但是對微小的解剖組織可能會有差錯，但是顯微神經(jīng)根減壓術(shù)可以更加準(zhǔn)確定位致壓原因，并且對患者危害較小[11-12]。對于遠(yuǎn)期臨床療效發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)組治療有效率為86.67%，低于微創(chuàng)組的98.18%，顯微鏡顯微神經(jīng)根減壓術(shù)遠(yuǎn)期療效顯著，經(jīng)過患者術(shù)后1、12、24個月JOA評分均高于術(shù)前，并且均在術(shù)后12個月JOA評分均最高，術(shù)后24個月降低，術(shù)后12、24個月微創(chuàng)組JOA評分均高于傳統(tǒng)組評分，說明兩組均有一定臨床效果，但是對于全椎板切除術(shù)手術(shù)過程中可能嚴(yán)重破壞了椎體后柱結(jié)構(gòu)，并且恢復(fù)慢等缺點[13]，臨床上很多學(xué)者開始重視腰椎后側(cè)結(jié)構(gòu)，以維持脊柱的穩(wěn)定性，而顯微神經(jīng)根減壓可以保持腰椎后穩(wěn)定性[14-15]。

綜上所述，兩種手術(shù)方式均具有一定臨床效果，但是顯微神經(jīng)根減壓術(shù)治療，皮膚切口小，插入管狀擴(kuò)張器，不需要對椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離,對支配椎旁肌及小關(guān)節(jié)的血管及神經(jīng)影響較小，患者可較早的離床活動及進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,縮短康復(fù)時間等優(yōu)勢，值得臨床推薦。

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Laminectomyandmicrosurgicalnerverootdecompressioninthetreatmentoflumbardegenerativeeffectcomparison

ZANG Weitao

(DepartmentofNeurosurgery,Yan'anPeople'sHospital,Yanan716000，Shaanxi,China)

ObjectiveTo explore the effect of conventional open and small window underwent lumbar degenerative disease.MethodsAmong 100 cases of lumbar degenerative disease,45 cases were used traditional laminectomy (traditional group),55 cases were treated with nerve root decompression by microscopic (minimally invasive group),comparing the operation status,and for were evaluated before and after operation by the evaluation treatment scores of Japan Orthopedics Association(JOA).ResultsThose of the bed time,postoperative hospitalizations,bleeding time,incision length in traditional group were longer or more than the minimally invasive group.The JOA score of two groups at the month of 1,12 and 24 after operation was higher than before operation,and reached the highest level at the month12 after surgery,but at the month 24 were reduced.The JOA score of the month 12,24 after surgery in minimally invasive group were higher than those of the traditional group.The effective rate of the traditional group was 86.67% lower than that of 98.18% in the minimally invasive group (P<0.05).ConclusionMicro nerve root decompression treatment has the advantages of small trauma,short hospital stay and postoperative recovery,which operation effect is significant and worthy of clinical recommendation.

degenerative lumbar spine; laminectomy; microsurgical decompression of nerve root

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.005

欄目主持人——王文軍教授

2016-11-03；

2017-03-13

R681.5

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秦旭平)