李惠，王翔，金朝林，張樹桐，江燕萍，劉元志，王曦，譚前進(jìn)

(華中科技大學(xué)附屬武漢市中心醫(yī)院 放射科, 湖北 武漢 430010)

雙源CT在StanfordB型主動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值

李惠，王翔，金朝林，張樹桐，江燕萍，劉元志，王曦，譚前進(jìn)

(華中科技大學(xué)附屬武漢市中心醫(yī)院 放射科, 湖北 武漢 430010)

目的探討雙源CT在Stanford B型主動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)(TEVAR)術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析128例TEVAR術(shù)后的Stanford B型夾層患者的雙源CT血管造影(CTA)資料，對(duì)容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重組圖像及原始圖像進(jìn)行綜合分析，觀察并記錄支架位置及形態(tài)、支架內(nèi)血栓形成，是否合并內(nèi)漏、假腔血栓化，支架遠(yuǎn)端是否存在新發(fā)破口、腹主動(dòng)脈重要分支開口及血供等情況。結(jié)果128例患者支架、真假腔及并發(fā)癥均得到清晰顯示;檢出Ⅰ型內(nèi)漏10例，Ⅲ 型內(nèi)漏2例,支架內(nèi)少量血栓形成15例；47例假腔完全血栓化，81例假腔大部分血栓化；支架遠(yuǎn)端存在新發(fā)破口8例；由真腔供血的重要分支血管328支，由真、假腔共同供血的分支血管35支，完全由假腔供血的分支血管40支，其中6例腎動(dòng)脈充盈不佳，腎實(shí)質(zhì)灌注減少，5例開口于假腔的腸系膜下動(dòng)脈起始段閉塞。結(jié)論雙源CT可準(zhǔn)確清晰地顯示支架、真假腔及術(shù)后并發(fā)癥，具有無創(chuàng)、超高的時(shí)間及空間分辨力、低輻射劑量等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，應(yīng)作為B型夾層患者TEVAR術(shù)后隨訪的首選檢查手段。

主動(dòng)脈夾層； Stanford B型； 主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)； 體層攝影術(shù)； 血管造影術(shù)

Stanford B型主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是指撕裂內(nèi)膜瓣起于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈夾層，是急性主動(dòng)脈綜合征中最常見的類型，它起病急驟、進(jìn)展快，若不及時(shí)采取有效診治措施將危及生命。近年來，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aoetic repair，TEVAR)術(shù)以其微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)成為治療Stanford B型AD的主要首選方法[1]，但其圍手術(shù)期及術(shù)后近、中期的并發(fā)癥仍不能小覷，尤其是經(jīng)典TEVAR曠置遠(yuǎn)端破口的弊端逐漸顯現(xiàn)出來，術(shù)后近、中遠(yuǎn)期密切隨訪對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、制定補(bǔ)救方案、改善預(yù)后有著重要的臨床意義。CT血管造影(CT angiography，CTA)是AD術(shù)后隨訪的首選檢查方法，雙源CT作為近年來高端影像設(shè)備，憑借其大孔徑大范圍、低輻射劑量掃描及強(qiáng)大的后處理技術(shù)的特點(diǎn)在CT血管成像中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)B型AD患者TEVAR術(shù)后雙源CTA隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)TEVAR術(shù)后并發(fā)癥、制定再次修復(fù)方案提供有用的信息。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2013年8月至2016年10月武漢市中心醫(yī)院放射科128例TEVAR術(shù)后的B型AD患者雙源CTA資料，其中男119例，女9例，平均年齡49.8歲；高血壓106例，高血脂52例，高血糖49例，馬凡綜合征6例。術(shù)后隨訪時(shí)間為3 d～28個(gè)月。

1.2 檢查方法

采用Siemens第二代128層雙源CT掃描儀進(jìn)行檢查，均直接采用雙筒高壓注射器經(jīng)前臂靜脈快速注射碘海醇溶液(300 mg碘·ml-1)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，注射速率4 ml·s-1，雙能量管電壓分別為100 kV 和140 kV，管電流350 mA，掃描范圍從肺尖至恥骨聯(lián)合上緣水平，掃描層厚0.75 mm，層間隔 0.75 mm，螺距1.0，球管旋轉(zhuǎn)1周約0.33 s，采用團(tuán)注追蹤法監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈腔內(nèi)對(duì)比劑的濃度，達(dá)到設(shè)定閾值150 HU開始掃描。

1.3 圖像后處理及分析

將128例患者原始圖像傳送至后處理工作站，運(yùn)用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)及多平面重組(MPR)等技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行后處理，由2名放射科診斷醫(yī)師對(duì)各模態(tài)圖像進(jìn)行觀察、分析，記錄支架位置及形態(tài)、支架內(nèi)血栓形成、是否合并內(nèi)漏、假腔血栓化、支架遠(yuǎn)端是否存在新發(fā)破口、腹主動(dòng)脈重要分支等情況。對(duì)于多次復(fù)查的患者，比較相鄰兩次復(fù)查血管情況有無好轉(zhuǎn)或進(jìn)展。

2 結(jié) 果

2.1 支架情況及其并發(fā)癥

128例患者的支架、真假腔及并發(fā)癥均得到清晰顯示。92例患者于術(shù)后3 d～2年內(nèi)復(fù)查顯示恢復(fù)良好，支架位置及形態(tài)正常(圖1)，假腔封閉良好，支架無內(nèi)漏及血栓形成。10例于術(shù)后3 d～6個(gè)月首次復(fù)查發(fā)現(xiàn)Ⅰ 型內(nèi)漏(圖2)，均為支架近端漏，其中8例術(shù)后6個(gè)月～2年多次復(fù)查，見Ⅰ型內(nèi)漏范圍均無明顯變化。2例術(shù)后首次復(fù)查出現(xiàn)Ⅲ型內(nèi)漏(圖3a)的患者均于術(shù)后再次復(fù)查，見內(nèi)漏消失(圖3b)。15例術(shù)后支架內(nèi)可見少量血栓形成(圖4a)，其中10例再次復(fù)查血栓變化不大。

a～c.分別是VR像、MIP像、類DSA像，直觀顯示支架位置及形態(tài)；d.MPR像清晰顯示支架內(nèi)外細(xì)節(jié)

圖160歲男性B型AD患者TEVAR術(shù)后1個(gè)月雙源CTA復(fù)查圖像

MPR顯示支架近端Ⅰ型內(nèi)漏

圖234歲男性B型AD患者TEVAR術(shù)后雙源CTA復(fù)查圖像

2.2 假腔血栓化情況

32例B1、B2型及15例B3型主動(dòng)脈夾層假腔完全血栓化，余81例B3型主動(dòng)脈夾層假腔均大部分血栓化(圖4a)，遠(yuǎn)側(cè)假腔多血流豐富，37例于6個(gè)月～2年內(nèi)再次復(fù)查，大部分假腔血栓化表現(xiàn)變化不大。

2.3 支架遠(yuǎn)端新發(fā)破口

8例于術(shù)后6～18個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)支架遠(yuǎn)端存在新發(fā)破口(圖4a)，其中1例假腔持續(xù)擴(kuò)大，3例再次復(fù)查破口及假腔無明顯變化。

2.4 腹主動(dòng)脈重要臟支及所屬臟器灌注情況

81例B3型夾層中，由真腔供血的血管有腹腔干62例、腸系膜上動(dòng)脈70例、右腎動(dòng)脈65例、左腎動(dòng)脈59例、腸系膜下動(dòng)脈72例；由假腔供血的血管有腹腔干10例、腸系膜上動(dòng)脈6例、右腎動(dòng)脈8例(圖4b)、左腎動(dòng)脈11例、腸系膜下動(dòng)脈5例；由真、假腔共同供血的血管有腹腔干9例、腸系膜上動(dòng)脈5例、右腎動(dòng)脈8例、左腎動(dòng)脈11例、腸系膜下動(dòng)脈2例，其中6例腎動(dòng)脈充盈不佳，腎實(shí)質(zhì)灌注減少，5例開口于假腔的腸系膜下動(dòng)脈起始段閉塞，中遠(yuǎn)段充盈尚可(圖4c)。

3 討 論

將VR、MIP及MPR結(jié)合起來,可以清楚顯示支架移植物的位置、形態(tài)、個(gè)數(shù)，區(qū)分覆膜支架和裸支架，以及是否存在內(nèi)漏、內(nèi)漏的量和分型[6]。本研究中所有支架均得到清晰顯示。內(nèi)漏是TEVAR術(shù)后常見的并發(fā)癥，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅰ型內(nèi)漏最常見。本組檢出Ⅰ型內(nèi)漏10例，Ⅲ型內(nèi)漏2例。Ⅰ型內(nèi)漏是由于支架與主動(dòng)脈壁貼附不良導(dǎo)致，在MPR及原始圖像上表現(xiàn)為支架外圍可見造影劑滲入，并可準(zhǔn)確判斷漏口的部位及大小。Ⅲ型內(nèi)漏是指血液從腔內(nèi)移植物破損處流入夾層假腔。內(nèi)漏是影響遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素，需進(jìn)行積極臨床干預(yù)。支架內(nèi)壁血栓形成也是TEVAR術(shù)后常見的并發(fā)癥。雙源CTA掃描層厚為亞毫米級(jí)，密度分辨力高，對(duì)于微量、少量附壁血栓的檢出具有優(yōu)勢(shì)。本組檢出支架內(nèi)少量附壁血栓15例，表現(xiàn)為支架內(nèi)壁不規(guī)整，可見散在小三角形、小丘狀充盈缺損，血栓脫落堵塞血管會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟缺血、梗死，該結(jié)果提醒臨床醫(yī)師要積極采取預(yù)防性措施。

a、b. 原始軸位圖像，分別顯示同一患者TEVAR術(shù)后3周顯示主動(dòng)脈弓水平Ⅲ型內(nèi)漏，3個(gè)月后復(fù)查內(nèi)漏消失。

圖358歲男性B型AD患者TEVAR術(shù)后雙源CTA復(fù)查圖像

a.黑短箭頭所指為支架內(nèi)壁少量充盈缺損，黑長箭頭標(biāo)識(shí)支架遠(yuǎn)端新發(fā)破口，白箭頭所示假腔部分血栓化，遠(yuǎn)側(cè)血流豐富；b.夾層累及右腎動(dòng)脈，右腎動(dòng)脈由假腔供血；c.腸系膜上動(dòng)脈開口于假腔，起始段閉塞

圖4MPR對(duì)支架內(nèi)壁、假腔、遠(yuǎn)側(cè)破口、腹主動(dòng)脈重要分支的顯示

假腔存在血流是導(dǎo)致AD遠(yuǎn)期破裂和死亡的最主要因素[7]，因此，假腔血栓化情況無疑是TEVAR術(shù)后臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。將VR、MPR及原始軸位圖像綜合，可以清晰、準(zhǔn)確地觀察到假腔有無縮小或擴(kuò)大、假腔血栓化程度、遠(yuǎn)端是否存在血流。本組檢出TEVAR術(shù)后假腔完全血栓化47例，表現(xiàn)為假腔縮小、完全為低密度影填充，假腔部分血栓化81例，遠(yuǎn)側(cè)均存在豐富血流。我們認(rèn)為遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)膜存在破口及腹主動(dòng)脈重要分支的返流是影響假腔血栓化的重要因素。破口的位置、形態(tài)及大小于軸位原始圖像及MPR圖像上顯示最佳。本組共檢出TEVAR術(shù)后支架遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)膜破口8例，提示內(nèi)膜存在再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)示假腔轉(zhuǎn)歸不良。

眾所周知，經(jīng)典TEVAR強(qiáng)調(diào)封堵近端破口，而曠置遠(yuǎn)端破口，近、中期效果顯著，但中、遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)較高的二次手術(shù)干預(yù)率。遠(yuǎn)端裂口撕裂是主動(dòng)脈重塑不良和遠(yuǎn)期不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鑒于經(jīng)典TEVAR的弊端，近年來眾多國內(nèi)外學(xué)者提出在經(jīng)典TEVAR基礎(chǔ)上的新型根治術(shù)，即一次性或分期封堵近端及遠(yuǎn)端裂口，達(dá)到根治的目的。通過CTA來評(píng)估主動(dòng)脈總徑線是否擴(kuò)大、假腔血栓化情況、遠(yuǎn)端裂口大小、術(shù)后近期是否存在持續(xù)性內(nèi)漏等情況，將為臨床決定是否進(jìn)行根治性手術(shù)提供依據(jù)。

綜上所述，雙源CT可清晰顯示Stanford B型夾層TEVAR術(shù)后腔內(nèi)移植物、真假腔及術(shù)后并發(fā)癥，準(zhǔn)確地評(píng)估術(shù)后內(nèi)臟血流灌注及恢復(fù)情況，并憑借其大孔徑、大范圍、超高時(shí)間空間分辨力、低輻射劑量等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，應(yīng)作為TEVAR術(shù)后復(fù)查的首選檢查途徑。

[9] 舒暢，羅明堯，李全明，等.急診腔內(nèi)修復(fù)治療合并嚴(yán)重并發(fā)癥的急性B型主動(dòng)脈夾層[C].中國心臟大會(huì)(CHC)2011暨北京國際心血管病論壇論文集.北京：國家心血管病中心，2011:299.

(DepartmentofRadiology，WuhanCentralHospitalAffiliatedtoHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430010，China)

dissection； Stanford type B； thoracic endovascular aoetic repair； tomography； angiography

R445.3；R459.9；R654.3

A

顏煥敏)