馬玉娟 高亭 黨焱 何小鵬

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經(jīng)支氣管鏡介入聯(lián)合體外放射治療中央型肺癌的臨床療效

馬玉娟 高亭 黨焱 何小鵬

目的 探討經(jīng)支氣管鏡介入聯(lián)合體外放射治療中央型肺癌的臨床療效療效。方法 對(duì)230例確診的中心型肺癌患者進(jìn)行介入治療聯(lián)合放療，與單純進(jìn)行放療的患者對(duì)比，觀察兩組療效。結(jié)果 聯(lián)合治療組同單純放療組在臨床癥狀氣道阻塞的緩解以及生存期方面均有明顯改善，其差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)支氣管鏡介入聯(lián)合體外放射是治療中心型肺癌安全有效的方法。

肺癌是最為常見的惡性腫瘤之一，居全球腫瘤相關(guān)性死亡的首位[1]。由于肺癌早期癥狀不典型，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約80%的患者在明確診斷時(shí)已處于晚期，失去了手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，僅有15%的患者確診時(shí)病灶較局限，適宜手術(shù)治療[2]。生長(zhǎng)于段支氣管以上的肺癌稱為中央型肺癌，大約占肺癌總數(shù)的1/3，這類肺癌患者大多存在氣道梗阻致肺通氣功能受限存在嚴(yán)重的呼吸困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)支氣管鏡介入治療可快速、有效解除氣道梗阻[4-5]，同時(shí)聯(lián)合體外放射治療，可有效減輕患者臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，并一定程度延長(zhǎng)生存期?，F(xiàn)將我科2011年1月至2014年6月經(jīng)支氣管鏡介入聯(lián)合體外放射治療的230例患者資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、 入選標(biāo)準(zhǔn)

①中央型肺癌診斷明確；②已行支氣管鏡檢查，鏡下見氣道內(nèi)新生物堵塞管腔或致管腔狹窄；③無嚴(yán)重的心、腦血管疾病及腎臟疾病者；④無放療禁忌癥者。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共230例，男性149例，女性81例，平均年齡(59.5±10.2)歲，其中鱗癌157例；腺癌43例，小細(xì)胞肺癌30例。

選取同期確診的中央型肺癌，但不愿行鏡下治療患者為對(duì)照組(放療組)，共190例患者，男性139例，女性51例；平均年齡(60.1±7.5)歲，其中鱗癌139例；腺癌32例；小細(xì)胞肺癌19例。兩組在性別、年齡、Karnofsky評(píng)分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、治療方法

1. 支氣管鏡介入治療方法[6]

對(duì)于范圍較大的腫瘤組織，或表面壞死物過多者，可首先行冷凍治療清除表面組織，后進(jìn)行氬氣刀治療，對(duì)氬氣刀治療所形成的焦痂可使用冷凍凍取方法祛除，將兩者交替進(jìn)行，達(dá)到盡可能徹底清除病灶的目的。對(duì)于多次治療的患者，可首先行冷凍治療，清除多次治療后腫瘤表面的壞死物或焦痂，后行氬氣刀治療，并反復(fù)交替治療。

2. 放射治療方案[6]

三維立體適形放療法。CTV(臨床靶區(qū))：原發(fā)灶以及相應(yīng)的淋巴引流區(qū)。照射劑量：小細(xì)胞肺癌45-54Gy之間，非小細(xì)胞肺癌60Gy-66Gy。頻次：1.8-2Gy/次，5次/周。

三、監(jiān)測(cè)

血常規(guī)、肝腎功、影像學(xué)、支氣管鏡檢查。

四、療效評(píng)價(jià)

1.臨床癥緩解 緩解：咳嗽、呼吸困難、咯血三項(xiàng)主要癥狀，其中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上消失。未緩解：三項(xiàng)無變化。

2.氣道狹窄再通標(biāo)準(zhǔn)：有效(complete success)，管腔內(nèi)病灶已經(jīng)完全被清除；部分有效(partial success)，大于50%管腔已恢復(fù)通暢，功能達(dá)到大致正常；輕度有效(little success)，小于50%管腔能恢復(fù)通暢，肺部遠(yuǎn)端炎性病灶已經(jīng)消散；無效(no seccess)，無主觀及客觀癥狀改善。

3. 累積生存期比較：隨訪觀察生存期。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。Kaplan-Meier生存曲線分析；用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)分析兩組在各療效指標(biāo)的差別，均以P<0.05為差異顯著的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、兩組患者臨床療效比較

通過對(duì)兩組治療方式的臨床療效進(jìn)行比較，顯示實(shí)驗(yàn)組的臨床癥狀緩解率為76%(175/230)，對(duì)照組為48%(92/190)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氣道狹窄再通方面，實(shí)驗(yàn)組總有效率為91.7%(211/230)，對(duì)照組總有效率73%(139/190)，且在有效、部分有效及輕度有效三個(gè)層面均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顯示實(shí)驗(yàn)組在臨床療效方面優(yōu)于對(duì)照組。(見表1，圖1、2)

表1 實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組臨床療效對(duì)比

二、支氣管鏡下及影像學(xué)典型圖片

圖1 隆突癌經(jīng)支氣管鏡下介入治療前后鏡下表現(xiàn)

圖1為實(shí)驗(yàn)組支氣管鏡下典型圖片，治療前可見氣道內(nèi)腫瘤組織自左主支氣管蔓延生長(zhǎng)，侵及隆突，致左主支氣管完全堵塞，右主支氣管管腔狹窄。經(jīng)氬氣刀及冷凍治療后可見腫瘤組織已被完全清除，左、右主支氣管均恢復(fù)通暢。

三、生存期比較

在生存期比較方面，(見圖3)，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組在10個(gè)月之前兩組的生存期之間無明顯差異，在10個(gè)月之后，實(shí)驗(yàn)組的生存期明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，考慮與實(shí)驗(yàn)組經(jīng)綜合治療后，氣道內(nèi)腫瘤清除，氣道恢復(fù)通暢，肺通氣改善，阻塞性肺炎等各種并發(fā)癥發(fā)生幾率明顯減少所致。實(shí)驗(yàn)組中位生存期13個(gè)月，對(duì)照組中位生存期11個(gè)月，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(見表2)。

圖2 阻塞性肺炎治療前后影像學(xué)變化情況

圖2為實(shí)驗(yàn)組治療前后胸部CT典型圖片對(duì)比。治療前可見左肺上野大片狀高密度影，呈左上肺阻塞性肺炎表現(xiàn)，經(jīng)聯(lián)合治療后左上肺致密影明顯吸收、消散。

圖3 兩種治療方式的累計(jì)生存曲線

組別n平均生存期中位生存期95%可信區(qū)間下限上限實(shí)驗(yàn)組23019.5±1.91315.723.3對(duì)照組19010.9±0.9119.212.6χ20.361P0.029

討 論

中晚期肺癌患者的治療以改善生存質(zhì)量及一定程度的延長(zhǎng)生存期為主要目的，氣道梗阻是嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及威脅生命的重要并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)咯血、呼吸困難、阻塞性肺炎等，大氣道梗阻嚴(yán)重者可發(fā)生窒息。所以清除氣道內(nèi)腫瘤組織，解除氣道梗阻是晚期肺癌患者的重要治療目的之一。

腫瘤傳統(tǒng)的治療方法，如化療、放療及手術(shù)治療已經(jīng)有詳實(shí)的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)來說明其療效，但在迅速解除氣道梗阻方面?zhèn)鹘y(tǒng)的治療手段有其局限性。近年來開展的支氣管鏡下介入治療提供了一種新的治療手段。支氣管鏡下局部介入治療可以迅速緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量，并為其他治療方式贏得了時(shí)間[7-8]。我們使用的氬氣刀和冷凍治療在臨床上使用成熟[9]，我科已累積了多年的治療經(jīng)驗(yàn)。氬氣刀相比與傳動(dòng)的電刀有其優(yōu)越性，其原理是通過將高頻電路傳導(dǎo)至靶組織，通過熱效應(yīng)使病變組織攣縮、失活、凝固。由于其并不直接接觸組織，故而組織穿透淺，一般不會(huì)有氣管穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)[10]。冷凍治療是接觸性治療，原理是利用低溫對(duì)于組織的毒性作用，特別是對(duì)線粒體的破壞，可以造成細(xì)胞脫水，誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡，在治療過程中并發(fā)癥少，無燃燒所致的煙霧，并可在吸氧狀態(tài)下進(jìn)行操作，患者耐受性較好[11]。我們將支氣管鏡下介入治療同傳統(tǒng)的放射治療聯(lián)合，通過研究顯示，實(shí)驗(yàn)組在臨床癥狀緩解、氣管狹窄再通方面均優(yōu)于對(duì)照組，且可以有效的延長(zhǎng)晚期肺癌患者的生存期，與對(duì)照組相比提高2個(gè)月，治療效果理想。

綜上所述，經(jīng)支氣管鏡介入治療結(jié)合體外放射治療，既可以迅速緩解中央型肺癌患者癥狀，又可以長(zhǎng)期抑制腫瘤再次生長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者的生存期，取得了良好的治療效果，值得在臨床推廣。

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712000 陜西 咸陽，咸陽市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科

2016-05-18]