湯乃望 胡斌 王瓊 黃鶯 黃運(yùn)平 管超 張龍富 茅俊杰 余榮環(huán)

?

·病案討論·

肺部多發(fā)結(jié)節(jié)

湯乃望 胡斌 王瓊 黃鶯 黃運(yùn)平 管超 張龍富 茅俊杰 余榮環(huán)

病例資料

患者，老年女性，72歲，農(nóng)民。因“反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，加重10天”來院就診，于2015年10月13日以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收治入院。本次入院前10天，患者因著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰液為白色粘痰，咳嗽明顯時(shí)有氣促，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，夜間可平臥，無膿臭痰、痰中帶血，無咯血，無咯粉紅色泡沫痰，無明顯雙下肢浮腫?；颊咦苑迨嫣?、泰諾等藥物治療后咳嗽、咳痰無好轉(zhuǎn)。入院時(shí)體檢：神清，氣尚平，精神可。血壓130/80mmHg，心率96次/分，心律齊，呼吸20次/分，呼吸規(guī)律?？诖?、甲床無紫紺。頸軟，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙上肺可聞及少許濕啰音，雙下肺聞及濕啰音，未及干啰音。全身無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞7.17×109/L，紅細(xì)胞4.61×1012/L，血小板199×109/L，血紅蛋白136g/L，中性粒細(xì)胞百分比74.9%，C反應(yīng)蛋白27mg/L。肝腎功能、甲狀腺功能、血電解質(zhì)正常。凝血功能示：凝血酶原時(shí)間12.9秒，部分凝血活酶時(shí)間29秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.99，D-二聚體1.71ug/mL，纖維蛋白原4.9g/L。血沉為28mm/1h。內(nèi)毒素<5pg/mL；G試驗(yàn)<10pg/mL；快速結(jié)核抗體陰性；冷凝集試驗(yàn)陰性；痰培養(yǎng)為正常菌生長；痰抗酸桿菌涂片陰性。腫瘤指標(biāo)：AFP 4.89ng/mL，CEA 4.62ng/mL，CA199 2.24U/mL，CA153 9.2U/mL，CA125 11.7U/mL，SCC 0.5ng/mL，余指標(biāo)均正常。過敏原試驗(yàn)示陰性。PPD試驗(yàn)示陰性。胸部CT檢查：左上肺、右上肺及右下肺多發(fā)陰影，炎癥可能，MT不除外。肺功能(吸入沙丁胺醇400ug后)示FEV10.63L，F(xiàn)EV1pre% 40%，F(xiàn)EV1/FVC% 64.2%，DLCO 50%。

入院后予以哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗炎治療，并予以解痙、止咳、化痰治療，患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，查體肺部濕啰音消失。調(diào)閱患者2015年2月的胸部CT，與本次胸部CT進(jìn)行對(duì)比，患者兩肺的多發(fā)陰影無明顯變化(見圖1)。為明確肺部陰影的診斷，進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行了支氣管鏡檢查，檢查結(jié)果示管腔內(nèi)未見明顯異常。

圖1 兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影：A.右上葉后段；B.右下葉背段；C.右下葉基底段；D.左下葉基底段。

討 論

湯乃望：該患者為老年女性，無吸煙史，有多年慢性支氣管炎病史。本次入院主要癥狀為咳嗽、咳痰。體檢是兩肺可聞及少許濕啰音，未及干啰音。輔助檢查示白細(xì)胞7.17×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.9%，C反應(yīng)蛋白27mg/L，內(nèi)毒素為<5pg/mL，G實(shí)驗(yàn)為<10pg/mL，冷凝集試驗(yàn)為陰性，痰培養(yǎng)為正常菌生長。CT檢查見兩肺多發(fā)陰影。經(jīng)過1周抗炎治療后患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音消失。根據(jù)病史、肺功能及治療效果診斷慢性阻塞性肺疾病成立。但是間距8個(gè)月的兩次胸部CT對(duì)比，患者肺內(nèi)存在多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮患者存在慢阻肺以外的疾病。結(jié)合患者肺內(nèi)病灶的分布情況，咳嗽、咳痰等臨床癥狀，且近年來肺結(jié)核的發(fā)病率有所回升，所以考慮患者是否存在肺結(jié)核病可能。但該患者無結(jié)核罹患史，無結(jié)核病患者接觸史，無糖尿病、無結(jié)締組織疾病，無明顯發(fā)熱、疲乏、體重減輕等表現(xiàn)。從CT上看，無明顯縱隔淋巴結(jié)腫大、病灶未見明顯空洞、鈣化、粟粒影、“樹芽征”等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查示快速結(jié)核抗體為陰性，痰抗酸桿菌涂片為陰性，PPD試驗(yàn)陰性。因此暫不考慮肺結(jié)核診斷。

管超：本病例患者的臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，無明顯特異性的臨床表現(xiàn)，因此影像學(xué)成為了重要的診斷線索。從胸部CT的多發(fā)結(jié)節(jié)影來看，若考慮為感染，需要排除膿毒性栓子可能。但是患者血炎癥指標(biāo)無明顯升高，沒有明顯的感染后全身中毒癥狀，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)明確結(jié)核感染跡象，無結(jié)核中毒癥狀，因此膿毒性栓子可以排除。其次，患者因長期咳嗽、咳痰，經(jīng)常使用抗菌素治療，有引發(fā)二重感染可能——真菌性肺炎。但從患者的臨床表現(xiàn)來看，既無明顯發(fā)熱，且化驗(yàn)檢查也未發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等的明顯改變，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)各結(jié)節(jié)病灶分布無肺葉傾向，也未出現(xiàn)典型的“暈征”、“新月形”空洞、支氣管擴(kuò)張等表現(xiàn)。G試驗(yàn)復(fù)查后仍為陰性，故真菌感染可能性也較小。

胡斌：患者臨床表現(xiàn)無明顯特異性，血生化、病原學(xué)檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，因此認(rèn)為肺部常見的感染性炎癥可能性較小。且患者無粉塵接觸史、無過敏史、HIV、RPR均為陰性，可排除硅沉著病、過敏性肺炎、卡波氏肉瘤等多發(fā)肺結(jié)節(jié)疾病。最后需要鑒別的疾病范圍進(jìn)一步縮小，主要鑒別點(diǎn)集中在肉芽腫性疾病及腫瘤性疾病上。在肺部可發(fā)生多發(fā)結(jié)節(jié)的肉芽腫疾病主要包括韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)病。韋格納肉芽腫實(shí)質(zhì)為小血管炎，90%的患者在病程的某一時(shí)期存在肺部累及，僅10%的患者表現(xiàn)為肺部單發(fā)。CT上最常見的表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，常發(fā)生在支氣管周圍或胸膜下和外周。結(jié)節(jié)大小往往為2-4cm，大者直徑可達(dá)10cm，邊緣可模糊、可清晰。肺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見磨玻璃影或?qū)嵶?，多為出血所致。典型的韋格納肉芽腫的患者表現(xiàn)為三聯(lián)癥，鼻竇、肺、腎臟同時(shí)受累及。根據(jù)該患者各種檢查及臨床表現(xiàn)，并未發(fā)現(xiàn)存在多個(gè)臟器的病變，且血液ANCA篩查結(jié)果為陰性，再根據(jù)患者病程來看，韋格納肉芽腫的不治療生存的中位時(shí)間為5個(gè)月，與患者實(shí)際情況不符。其次，結(jié)節(jié)病患者多為中青年，同樣是多系統(tǒng)累及的疾病，病理的實(shí)質(zhì)為非干酪樣上皮肉芽腫，典型的病例CT縱隔窗內(nèi)可見到雙側(cè)腫大的淋巴結(jié)，受累淋巴結(jié)主要位于肺門、氣管旁、主肺動(dòng)脈窗。兩肺結(jié)節(jié)病灶主要累及兩肺上葉。而該患者為老年患者，且CT上未見明顯淋巴結(jié)腫大，所以結(jié)節(jié)病的可能性較小。

余榮環(huán)：經(jīng)過各位醫(yī)生的分析，目前需要進(jìn)一步明確診斷該患者肺部結(jié)節(jié)的可能性，急需獲得病理標(biāo)本。在此之前，匯總各位醫(yī)生的分析理由，考慮患者為肺部腫瘤的可能性較大?；颊哂虚L期的咳嗽、咳痰癥狀，經(jīng)過抗炎治療后，“慢阻肺”相關(guān)癥狀均能得到改善，但是影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)無消退跡象，而且患者的病變僅僅累及肺部，因此腫瘤的可能性較大。但是在患者胸部CT的縱隔窗內(nèi)，我們發(fā)現(xiàn)并無淋巴結(jié)腫大，且全身體檢并未發(fā)現(xiàn)任何淺表淋巴結(jié)的腫大，因此淋巴瘤的可能性較小?；颊邽?2歲的老年女性，雖然不吸煙，但正處于肺癌的好發(fā)年齡；根據(jù)兩肺結(jié)節(jié)的形態(tài)來看，主要為磨玻璃影的亞實(shí)性結(jié)節(jié)，右肺下葉及左肺下葉結(jié)節(jié)較為典型，與早期的原發(fā)性腺癌表現(xiàn)相似[1]。右肺上葉結(jié)節(jié)則表現(xiàn)出一定程度的實(shí)性改變，形態(tài)不規(guī)則，隱約見分葉，結(jié)節(jié)周圍見少許短毛刺，腺癌的可能性較大。再結(jié)合患者的實(shí)際情況，無吸煙史的肺癌患者多罹患腺癌。然而，原發(fā)性肺癌多為單發(fā)，該患者肺部則存在多個(gè)結(jié)節(jié)，若右肺上葉結(jié)節(jié)為原發(fā)性肺腺癌，那么余肺的結(jié)節(jié)是否為轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)呢？從卵圓形形態(tài)，發(fā)生于兩肺血供較豐富的下葉，光滑的邊緣，不排除轉(zhuǎn)移可能，但是典型的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)一般為球型，實(shí)性結(jié)節(jié)居多。為明確診斷，我們首先準(zhǔn)備對(duì)右上葉最大的病灶進(jìn)行病理活檢。

2015年10月30日，我們對(duì)患者右肺上葉后段結(jié)節(jié)進(jìn)行了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺檢查，穿刺病理診斷為肺腺癌(貼壁生長為主)。免疫組化示AE1/AE3+、CK7+、CK20-、Villin-、Ki67-、HMBE-、EGFR-、Vimentin-、CEA+、TTF-1+(圖2)。EGFR基因檢測示18號(hào)外顯子G719X突變。ALK基因檢測陰性。

總 結(jié)

近年來，我們?cè)谂R床工作中越來越多地遇到存在肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，特別是隨著高分辨率CT的應(yīng)用，越來越多的磨玻璃結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。對(duì)這些肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的患者的隨訪、診斷也成為了臨床上一大棘手的問題。本次病例討論的72歲的老年婦女，雖然右上肺結(jié)節(jié)確診為肺腺癌，但余肺的結(jié)節(jié)究竟是轉(zhuǎn)移灶還是原發(fā)灶呢？至今，人們對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)的生長情況的調(diào)查仍不夠全面，但是發(fā)現(xiàn)，這些持續(xù)存在的亞實(shí)性結(jié)節(jié)若為肺癌，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。也有研究表明，同期多原發(fā)的肺腺癌在外科手術(shù)切除病例中占8%-22%，體檢發(fā)現(xiàn)的病例占18%，且同一患者肺內(nèi)的多發(fā)結(jié)節(jié)中，并不均為惡性，可為良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)共同存在[3-4]。

圖2 右上葉結(jié)節(jié)經(jīng)皮肺穿刺病理(左圖：HE染色，×100倍；右圖：HE染色，×400倍)

目前，國際上并沒有關(guān)于同期多原發(fā)肺癌的治療指南，究竟什么樣的患者需要隨訪，而什么樣的患者需要手術(shù)。我們認(rèn)為該患者除去未診斷的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者ECOG評(píng)分為1分，首選手術(shù)切除右上葉3cm的肺腺癌。而且患者超過5mm的肺結(jié)節(jié)均存在于右肺，因此手術(shù)時(shí)可以嘗試將大于5mm的結(jié)節(jié)一并楔形切除。術(shù)后則對(duì)患者的余肺進(jìn)行隨訪。但是問題隨之而來，經(jīng)過肺功能測定，該患者的FEV1實(shí)際值僅0.63L，F(xiàn)EV1pre% 40%，DLCO 50%，手術(shù)可能存在風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)最新的ACCP術(shù)前肺功能指南，若ppo FEV1%及ppo DLCO在30%-60%，需要進(jìn)一步評(píng)估患者的手術(shù)耐受性[5]。隨著電視輔助胸腔鏡肺癌切除術(shù)(VATS)的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)較開胸手術(shù)進(jìn)一步降低了術(shù)后的死亡率及肺功能損失率，對(duì)于ppoFEV1% < 40%的患者，VATS手術(shù)患者的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.7%和12.8%，較開胸手術(shù)分別下降3.9%和9.1%[6]。我們建議患者至胸外科進(jìn)一步評(píng)價(jià)手術(shù)可操作性，最終患者及家屬均表示拒絕手術(shù)治療。因此我們?yōu)榛颊咛峁┑淖詈笠豁?xiàng)治療建議是內(nèi)科的姑息性治療方案。因?yàn)榛颊叩腅GFR基因檢測發(fā)現(xiàn)18號(hào)外顯子G719X突變，所以建議患者首選使用EGFR-TKIs治療。但最終因?yàn)楦鞣N原因，患者及家屬?zèng)Q定放棄一切治療。

從這個(gè)病例的診治過程來看，目前臨床急需一套系統(tǒng)的有關(guān)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)病例的診治指南來指導(dǎo)臨床醫(yī)生行醫(yī)療行為。

[1] 肖靜，吳玉芬，黃勇，等.肺結(jié)節(jié)的CT特征分析[J].臨床肺科雜志，2013，18(4):694-695.

[2] Oda S,Awai K,Murao K,et al.Volume-doubling time of pulmonary nodules with ground glass opacity at multidetector CT: Assessment with computer-aided three-dimensional volumetry[J].Acad Radiol,2011,18(1):63-69.

[3] Nakata M,Sawada S,Yamashita M,et al.Surgical treatments for multiple primary adenocarcinoma of the lung [J].Ann Thorac Surg,2004,78(4):1194-1199.

[4] Kim TJ,Goo JM,Lee KW,et al.Clinical, pathological and thin-section CT features of persistent multiple ground-glass opacity nodules: comparison with solitary ground-glass opacity nodule [J].Lung Cancer,2009 ,64(2):171-178.

[5] Brunelli A,Kim AW,Berger KI,et al.Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines [J].Chest,2013,143(5 Suppl):e166S-e190S.

[6] Burt BM,Kosinski AS,Shrager JB,et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with acceptable morbidity and mortality in patients with predicted postoperative forced expiratory volume in 1 second or diffusing capacity for carbon monoxide less than 40% of normal [J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(1):19-28, dicussion 28-29.e1.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.052

200031上海，上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院呼吸科

余榮環(huán)，E-mail：yurhxh@126.com

2016-05-27]