文/錢 煒
過敏:世紀(jì)流行病
文/錢 煒
老舍說,秋天一定要住北平。但是對于吳鵬來說,北京的秋天是他恨不得逃離的季節(jié)。
由于過去一個(gè)月里雨水連綿,吳鵬的鼻子這個(gè)“定時(shí)炸彈”一直沒有“引爆”。他暗自慶幸:看來今年秋天可以平安度過了。可是沒想到,到了8月底,天一晴,秋風(fēng)一起,他就感覺自己“又爆炸了”:眼睛發(fā)癢、發(fā)紅;咳嗽、打噴嚏;鼻涕、眼淚直流。夜里無法睡覺,因?yàn)椤氨翘榫拖褡詠硭粯恿飨聛?,趴著?huì)流到枕頭上,仰臥就會(huì)流到喉嚨里,吃藥也不管用”。早晨上班擠地鐵的時(shí)候,他忘了帶面巾紙,一路下來沒法“處理”自己的狀況,鼻涕差點(diǎn)兒滴到地面上。過了兩天,北京又開始下雨了,吳鵬才如釋重負(fù),所有的癥狀又漸漸減輕了。
吳鵬的噩夢是從兩年前開始的。那也是8月的一天,一開始,呼吸道的各種癥狀令他以為是得了重感冒。但幾個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的同事一看到他的情況就認(rèn)為,“估計(jì)不是感冒,應(yīng)該是過敏了,趕緊去醫(yī)院看吧?!?/p>
在同事的建議下,吳鵬去了以五官科聞名全國的北京同仁醫(yī)院,結(jié)果被診斷為過敏性鼻炎。抽了一管血,測了sIgE(即血清特異性免疫球蛋白E,常用于對過敏的診斷),最終發(fā)現(xiàn)只對一種物質(zhì)過敏——遍布北京路邊街心、小區(qū)前后、山前水邊的蒿屬植物的花粉。
吳鵬求診的同仁醫(yī)院是國內(nèi)過敏性鼻炎研究領(lǐng)域的一個(gè)“重鎮(zhèn)”。為應(yīng)對日益增多的過敏患者,2007年,同仁醫(yī)院就專門成立了鼻過敏科。在一個(gè)普通工作日的中午12點(diǎn)半,當(dāng)記者到達(dá)這個(gè)科的門診時(shí),當(dāng)日出診的主任醫(yī)師王向東還沒有診斷完上午的病人,而掛了下午號的患者已經(jīng)陸續(xù)抵達(dá),很快就擠滿了狹小的候診區(qū)。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會(huì)主任委員、同仁醫(yī)院副院長張羅等人的調(diào)查與估算,中國成人的過敏性鼻炎患者數(shù)已高達(dá)1.5億人。
對于不過敏的人來說,他們難以想象數(shù)以億計(jì)的過敏性鼻炎患者,生活在怎樣一個(gè)尷尬的世界里。更何況,鼻炎只是眾多過敏癥中的一種。像吳鵬那樣的經(jīng)歷,根本不算是過敏患者中最糟糕的情況。
美國作家桑德拉·巴斯萊從一出生起就有嚴(yán)重的多種食物過敏,在小時(shí)候就被營養(yǎng)專家斷言不符合“適者生存”的原則,但她卻奇跡般地生存了下來,上大學(xué)、談戀愛、工作,并將自己的經(jīng)歷寫成了一本書《過敏的人生》。
但是像桑德拉·巴斯萊那樣有閑情逸致對自己的過敏癥高談闊論的,又能有幾人?尤其是在中國,有關(guān)過敏性疾病及其流行病學(xué)的基本情況,還是一片模糊。我們唯一能夠確定的是,過敏,這個(gè)曾經(jīng)只在西方發(fā)達(dá)國家高發(fā)的“富貴病”,已經(jīng)開始在中國快速擴(kuò)展。
在得了過敏性鼻炎后,吳鵬才發(fā)現(xiàn),朋友里有這個(gè)病的人還真不少。鼻炎一發(fā)作,他就會(huì)發(fā)微信朋友圈,總是招來病友們的呼應(yīng)。漸漸地,他發(fā)現(xiàn),只要朋友里有一個(gè)人開始過敏,其他人往往也同時(shí)中招。
這就是花粉過敏的特點(diǎn)——發(fā)病有明顯的時(shí)間規(guī)律,或者說是季節(jié)性。
在北京,很多過敏性鼻炎都與蒿屬雜草的花粉有關(guān)。提到蒿草你可能感到有些陌生,但蒿屬大家族里有個(gè)著名成員,那就是幫助屠呦呦獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的青蒿。各種野生蒿草是中國長江以北地區(qū)的常見植物,每年7月—9月開花,因此,這一季節(jié)也成了整個(gè)北方地區(qū)花粉過敏的高發(fā)期。
除了蒿草,還有一大類致敏花粉來自同樣是夏秋季開花的葎草。北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科副主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會(huì)候任主委王良錄說,人們往往以為,春天是過敏發(fā)病人數(shù)最多的時(shí)期,但其實(shí),蒿草與葎草兩種花粉集中出現(xiàn)的夏秋季,才是北京地區(qū)過敏癥的第一高發(fā)期,而春季從3月下旬至5月這段時(shí)間則是第二高發(fā)期。
花粉濃度受氣候條件影響較大,而蒿屬植物喜干,多虧了北京今年入秋以來一直雨水偏多且風(fēng)力較小,所以空氣中的花粉濃度偏低,吳鵬的鼻炎才沒有像往年那樣持續(xù)那么久,病情也沒那么重。
引起過敏的主要是風(fēng)媒花的花粉。王良錄解釋說,這類花利用風(fēng)力作為傳粉媒介,花朵本身往往并不顯眼,但產(chǎn)生的花粉數(shù)量特別多,容易被風(fēng)吹到很遠(yuǎn)的地方,從而引發(fā)人的過敏。春、夏、秋三季的花粉種類并不相同,春季主要是樹木花粉,夏季是牧草花粉,秋季則是雜草花粉。
不同類型的花粉引發(fā)的過敏,臨床表現(xiàn)也不相同。
吳鵬的同事肖琳有長達(dá)10年的過敏性鼻炎伴隨哮喘的病史,卻始終找不出過敏原。在輾轉(zhuǎn)數(shù)個(gè)醫(yī)院,多次求醫(yī)問藥中,不同的醫(yī)生都建議她:既然過敏這么嚴(yán)重,不如考慮換個(gè)地方生活。在北京生活、工作了16年的肖琳,一開始下不了這個(gè)決心。直到去年,一次她和先生在電影院看電影時(shí),突然發(fā)作的哮喘讓她在影院中無法堅(jiān)持,只好即刻退場,那時(shí)候她突然覺得,生活不能再這樣下去了。當(dāng)年,她就找了一份在杭州的工作,“一下飛機(jī),我就感覺鼻子又是自己的了?!弊詮牡搅撕贾?,她的鼻炎、哮喘都沒有再犯過。
肖琳的經(jīng)歷反映出花粉過敏的另一個(gè)特點(diǎn):除了季節(jié)性,還具有很強(qiáng)的地域性。
無論是花粉還是食物誘發(fā)的過敏,在不同地區(qū)都有不同的主要過敏原。就以花粉過敏原為例,美國以豚草為主,歐洲以牧草為主。由于中國地域廣闊,不同地區(qū)的花粉過敏原也有不同:北方以蒿草和葎草為主,而在上海、武漢、南京,主要的過敏原是法國梧桐,這種名字聽起來有點(diǎn)浪漫的樹木,學(xué)名叫“二球懸鈴木”,它們所散發(fā)的大量花粉,成為這些南方城市每年春季過敏癥流行的原因。而在南國廣州,引起人們過敏癥發(fā)作的,則以木麻黃、莧草花粉等比較常見。
“一個(gè)北京的花粉過敏患者,在夏秋季節(jié)千萬不能到陜西、內(nèi)蒙古、西北那邊去,越往西北,花粉濃度越高,過敏越嚴(yán)重,只能往南走?!蓖趿间洷硎?,正因如此,“大搬家”也就成了“治療”花粉過敏的一個(gè)無奈的“療法”,而且往往還非常有效。在這類“療法”里,最夸張的就是移民了——有研究顯示,國內(nèi)的過敏性鼻炎患者,在移居國外后便有顯著好轉(zhuǎn)。
“其實(shí),我們現(xiàn)在談的全國不同地區(qū)的氣傳花粉過敏原,都是協(xié)和醫(yī)院20多年前的調(diào)查結(jié)果了。隨著城市與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,各地的情況已經(jīng)發(fā)生了變化。這就帶來一個(gè)問題:如果我要診斷一個(gè)花粉過敏癥病人,可是我連當(dāng)?shù)乜諝庵械降子惺裁椿ǚ?、這些花粉都出現(xiàn)在什么季節(jié)都不清楚,怎么做皮試?怎么查血清sIgE?”王良錄有些無奈地說。
研究空氣中的花粉種類、濃度及其與過敏的關(guān)系,是一個(gè)十分小眾但又非常重要的研究領(lǐng)域。在發(fā)達(dá)國家,氣傳花粉調(diào)查早已成為變態(tài)反應(yīng)學(xué)科的常規(guī)工作。
變態(tài)反應(yīng),又叫做超敏反應(yīng),這個(gè)醫(yī)學(xué)名詞指的是免疫系統(tǒng)對環(huán)境中的一些物質(zhì)如花粉、動(dòng)物毛等過于敏感,從而產(chǎn)生異常免疫應(yīng)答,對機(jī)體造成傷害。這就是過敏的原理。
在發(fā)達(dá)國家,各地區(qū)的花粉季節(jié)及主要?dú)鈧髦旅艋ǚ劬衙鞔_,并建立了全國性的氣傳致敏花粉監(jiān)測網(wǎng),常年進(jìn)行監(jiān)測,并向社會(huì)提供花粉日報(bào)。王良錄解釋說,這屬于大氣生物學(xué)范疇,在國內(nèi),這樣的大型科研項(xiàng)目還很難實(shí)施。
20多年前,王良錄剛到變態(tài)反應(yīng)科工作的時(shí)候,一個(gè)半天也就看十幾個(gè)、最多二十來個(gè)病人。如今,在控制加號的情況下,他一上午也要接待三四十位患者,門診量至少增加了50%。2009年,協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科的門診量接近7萬人次;8年之后,這個(gè)數(shù)字就已增長至10萬,增長了43%。
花粉,僅是眾多誘發(fā)過敏性鼻炎的重要因素之一;而過敏性鼻炎,也只是各種過敏性疾病中的一個(gè)主要“流派”。從吃紅肉過敏到精液過敏;小到皮膚紅癢,大到哮喘、休克甚至死亡,過敏的原因多種多樣,過敏的癥狀輕重不一。過敏波及人群之廣,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想像。
國外曾多次報(bào)道,花生過敏患者在與吃過花生醬的伴侶接吻后,發(fā)生休克并搶救無效而死亡。中國也有聽起來不可思議的過敏病例。
每年7月8日是“世界過敏性疾病日”。最新統(tǒng)計(jì)顯示,過敏性疾病已經(jīng)成為世界第六大疾病,在近30年間,過敏性疾病的患病率至少增加了3倍,涉及全世界22%的人口。
世界衛(wèi)生組織估計(jì),全球約有3億人患有哮喘,其中50%以上的成人患者和至少80%的兒童哮喘患者均由過敏因素誘發(fā),每年超過25萬人死于哮喘。
“過敏性疾病是新世紀(jì)的流行病?!敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會(huì)前任主委、北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科主任尹佳曾經(jīng)這樣說過。然而,她表示,對于過敏在中國究竟有多流行,也就是過敏性疾病在人群中的患病率等流行病學(xué)的調(diào)查數(shù)據(jù),目前國內(nèi)幾乎還是空白。
2008年,由尹佳牽頭并設(shè)計(jì),國家科技部與衛(wèi)生部共同支持、18個(gè)省市大醫(yī)院參加的全國范圍過敏性疾病流行病學(xué)調(diào)查項(xiàng)目正式啟動(dòng)。她透露說,該項(xiàng)目的調(diào)查部分已經(jīng)結(jié)束,現(xiàn)正在進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總、核查與統(tǒng)計(jì)分析工作。但是由于工作量巨大,且只能由協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科的醫(yī)生們在看病之余完成,因此數(shù)據(jù)處理工作的進(jìn)展目前還難以預(yù)期。
由于過敏性疾病的內(nèi)涵很豐富,包括食物過敏、呼吸系統(tǒng)過敏、皮膚過敏、藥物過敏等多種類型,因此,過敏性疾病的“流調(diào)”需要一個(gè)龐大且非常專業(yè)的團(tuán)隊(duì),實(shí)施起來非常復(fù)雜。而眼下,全國變態(tài)反應(yīng)科的專科醫(yī)生隊(duì)伍很小,就更別說從事過敏流調(diào)的專業(yè)人員了。
盡管全國范圍的過敏性疾病全譜系調(diào)查結(jié)果還沒出爐,但一些對過敏性疾病的單項(xiàng)調(diào)查仍能反映出冰山一角。
1990年-2010年,首都兒科研究所陳育智教授曾對兒童哮喘發(fā)病情況做過3次流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn),1990年,我國0歲-14歲兒童哮喘平均患病率為1.08%;2000年,這個(gè)數(shù)字提升到1.97%;2010年,兒童哮喘患病率已達(dá)3.01%,相比2000年時(shí)上升了50%左右。研究顯示,過敏及1歲內(nèi)使用抗生素是哮喘患病的重要危險(xiǎn)因素。
2005年,北京同仁醫(yī)院張羅教授的團(tuán)隊(duì)曾完成了第一次過敏性鼻炎全國電話流行病學(xué)調(diào)查。六年之后再次調(diào)查,中國過敏性鼻炎的患病率已經(jīng)從11.1%上升到2011年的17.6%,患病率明顯上升。
上述流調(diào)論文的共同第一作者、同仁醫(yī)院主治醫(yī)師鄭銘告訴記者,在研究中,他們考察了二氧化硫、二氧化氮、PM10、大氣溫度、濕度及人均年收入等多個(gè)因素與過敏性鼻炎的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn),空氣中的二氧化硫與過敏性鼻炎呈正相關(guān)關(guān)系。這是因?yàn)?,二氧化硫可增加人體呼吸道黏膜的通透性,從而使過敏原更容易誘發(fā)機(jī)體過敏反應(yīng)。同時(shí),他也坦承,由于受經(jīng)費(fèi)限制,他們無法考察更多潛在的相關(guān)因素,也沒有進(jìn)行血清sIgE檢測。這些缺憾,他們希望在不久即將開展的第三次全國過敏性鼻炎流調(diào)中得以彌補(bǔ)。
據(jù)王良錄介紹,中國過敏性疾病的總體患病率大約在10%-20%之間,其中過敏性鼻炎患病率最高。
近年來,食物過敏在嬰幼兒中越來越常見。例如,嬰兒最常見的濕疹,就有相當(dāng)一部分與食物過敏有關(guān)。食物過敏值得重視的另一個(gè)原因,是因?yàn)閲?yán)重時(shí)會(huì)引起休克。休克是過敏反應(yīng)最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式,它是一種速發(fā)的、危及生命的全身多系統(tǒng)過敏反應(yīng),人體會(huì)迅速出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸困難、心律失常、暈厥、意識(shí)喪失等。如果搶救不當(dāng),還會(huì)造成病人死亡。
作為全國過敏性疾病的診療中心,協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科從2000年至2014年接診的逾千例嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者中,篩選出907例進(jìn)行研究。尹佳團(tuán)隊(duì)在經(jīng)過對這些病人的1952次嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作進(jìn)行了回顧性研究后發(fā)現(xiàn),在引發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的因素中,食物誘因占據(jù)壓倒性優(yōu)勢,高達(dá)77%;此外,藥物占7%,昆蟲占0.6%,其余為不明原因的“特發(fā)性”嚴(yán)重過敏反應(yīng)。
在中國,誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的食物清單是:小麥占37%;水果與蔬菜排第二,占20%;緊隨其后的是豆類和花生,占7%;堅(jiān)果等占5%,其中最常見的致敏水果為桃子,最容易致敏的堅(jiān)果為腰果。從發(fā)病嚴(yán)重程度看,小麥誘發(fā)了57%的嚴(yán)重過敏反應(yīng),而水果蔬菜類傾向于引起輕中度過敏。
尹佳表示,未來10年,中國過敏性疾病的增長速度,將超過部分發(fā)達(dá)國家。其中食物過敏可能越來越多,而環(huán)境污染也將加劇人們呼吸道的過敏反應(yīng)。在霧霾天氣下,霉菌花粉等過敏原將在空氣中停留更多時(shí)間,從而增加與人體的接觸機(jī)會(huì)與時(shí)間。
遺傳與環(huán)境,是導(dǎo)致過敏性疾病的兩大因素。當(dāng)我們試圖尋找中國近年來過敏患者數(shù)量迅速增長的原因時(shí),鑒于人體基因很難在幾十年里發(fā)生什么變化,那么,就只能從環(huán)境方面尋找根源了。
王良錄說,首先是外來物種、外來食品的進(jìn)入。北京致敏花粉中的洋白蠟、南方地區(qū)的法國梧桐,都是引進(jìn)樹種。北京地區(qū)的豚草花粉,則是在進(jìn)口國外小麥品種時(shí)被夾雜帶進(jìn)來的?!斑@也提醒我們的城市規(guī)劃者們,在做城市綠化時(shí),除了考慮美觀與種植方便,還要考慮對人體健康的影響,這里邊就包括致敏性?!?/p>
的確,人類改造環(huán)境的能力越來越強(qiáng),這也給自己帶來了不少“麻煩”,過敏性疾病就是這樣的“麻煩”之一。
最近的例子是北方地區(qū)陜西、寧夏、內(nèi)蒙古一帶“過敏性鼻炎已成為地方病”的新情況。當(dāng)?shù)厝税呀陙磉^敏性鼻炎病人暴增的原因,歸結(jié)為造林治沙過程中逐年增加的沙蒿種植面積。雖然當(dāng)?shù)亓謽I(yè)部門稱,目前尚未有權(quán)威機(jī)構(gòu)宣告用于種植防護(hù)林的沙蒿,就是過敏性鼻炎和哮喘患者真正的過敏原,但醫(yī)學(xué)界人士則認(rèn)為,林業(yè)部門在選擇治沙植物品種時(shí),仍應(yīng)把蒿屬植物花粉的致敏性考慮進(jìn)去。
食物過敏的流行趨勢,也是生活方式變遷的反映。三四十年前,大部分中國人日常也就吃個(gè)花生、瓜子,腰果、開心果等堅(jiān)果都是后來從國外引進(jìn)的。而這些變化與其說是環(huán)境的改變,還不如說是生活方式的改變。
生活方式的另一大改變就是抗生素的使用??股卦诖蟠蠼档蛡鹘y(tǒng)感染性疾病發(fā)病率的同時(shí),也造成了過敏性疾病患病率的高企。
1989年,英國流行病學(xué)家大衛(wèi)·斯特羅恩第一個(gè)提出了“衛(wèi)生假說”。他注意到,盡管已經(jīng)有了干凈的飲用水,人們開始在幼年時(shí)期接種疫苗,還有大量衛(wèi)生設(shè)備可用,諸如傷寒與霍亂等感染性疾病發(fā)病率已大大降低,但是過敏的發(fā)病率卻在升高。與此同時(shí),兄弟姐妹較少的孩子患花粉過敏的幾率更高。
因此,斯特羅恩提出,在幼年時(shí)期接觸常見的病菌,可能有助于充分“鍛煉”人體的免疫系統(tǒng);相反,如果完全不接觸這些病菌,人體將會(huì)走向一種敏感易亢奮的狀態(tài),其免疫細(xì)胞對花粉、雞蛋等常見物質(zhì)都會(huì)反應(yīng)過度。一言以蔽之,就是“干凈過頭也會(huì)生病”。
長久以來,“衛(wèi)生假說”似乎在鼓勵(lì)人們“不洗手也許更加健康”。但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們發(fā)現(xiàn),斯特羅恩這一假說存在諸多漏洞。然而,醫(yī)學(xué)研究又似乎常常令人莫衷一是。最新的研究表明,斯特羅恩的假說或許并不過時(shí),只是它需要一些修改和調(diào)整。
近年來,許多對微生物的研究表明,細(xì)菌不僅不完全是人類的敵人,而且還是人體健康的守衛(wèi)者。
例如,歐洲一項(xiàng)擁有4000人樣本量的多中心研究表明,那些剛出生就被人為地感染了蠕蟲的孩子,過敏性疾病的患病率要比那些沒有被蠕蟲感染的孩子低。
有些病人問王良錄,過敏的遺傳基因到底是什么?有人甚至希望,在生育下一代時(shí)能夠像篩查唐氏綜合征那樣對過敏基因進(jìn)行檢測。但是,目前的醫(yī)學(xué)研究表明,過敏并不是一種單基因病,更何況,不同的過敏性疾病,相關(guān)易感基因并不相同。
王良錄說,即使是同一種過敏性疾病,在不同種族、不同人群里的易感基因也并不相同。比如哮喘的易感基因,在歐美人、日本人與中國人當(dāng)中都不一樣。過敏的遺傳機(jī)制比較復(fù)雜,比如父母都有過敏性疾病,寶寶患過敏性疾病的概率就比其他孩子高,但重要的是,在寶寶出生后,他的過敏性體質(zhì)并不一定通過過敏性鼻炎表現(xiàn)出來,而很可能表現(xiàn)為其他類型的過敏,例如皮膚濕疹、胃腸道癥狀等等。
對于過敏體質(zhì)的遺傳性,王良錄解釋說,“這有點(diǎn)兒像身高的遺傳,如果你的父母都沒有過敏性疾病,你有過敏性疾病的幾率大概只有10%-20%左右;如果你的父母一方有過敏癥,你患過敏癥的幾率會(huì)升高到30%;如果父母雙方有過敏性疾病,你患過敏性疾病的幾率就大大增高了,或許能達(dá)到50%。
今年35歲的吳鵬,在河北長大,大學(xué)畢業(yè)后就一直在北京生活,生活環(huán)境并未有太大改變。他想不通的是,為什么自己健康地生活了30多年,卻忽然在兩年前開始有了那么嚴(yán)重的過敏性鼻炎?
很多過敏癥患者也有與他類似的疑問。然而,這個(gè)問題還沒有答案。據(jù)過敏科專家介紹,臨床上,有人在生完孩子后忽然對某種東西過敏。還有的人,在生了一場大病以后,原來的過敏癥狀就消失了。人體的免疫系統(tǒng)就是這么復(fù)雜而神奇。
用協(xié)和醫(yī)院副主任醫(yī)師文利平在《擺脫過敏》一書里的話來說,“過敏現(xiàn)象雖然是偶然發(fā)生的,但過敏一旦發(fā)生,這種機(jī)制就不會(huì)再離開你的身體?;蛘哒f,在你身體的免疫系統(tǒng)里,藏著一套敏感機(jī)制,時(shí)刻準(zhǔn)備著,只要一接觸過敏原,它就自動(dòng)發(fā)生,呈現(xiàn)出過敏癥狀。過敏就是這樣,只要你身體里有敏感機(jī)制,它就會(huì)如影隨形,無所不在。”
關(guān)于過敏,人類目前知道的還是太少了。