李曉華 / 萊西市社會醫(yī)療保障管理中心

新農合與城鎮(zhèn)居民整合后的醫(yī)療基金使用、監(jiān)控機制探討

李曉華 / 萊西市社會醫(yī)療保障管理中心

隨著我國社會化進程的不斷加快，社會制度的不斷變更，在如今社會新農村合作醫(yī)療保險管理制度與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險管理制度的相關政策得以實施之后，最大程度的實現(xiàn)了我國城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險的數(shù)量，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險覆蓋率超過95%。但是自從此項政策的實施以來，在我國運行幾十年之久的政策成效來看，新農合與城鎮(zhèn)居民合并之后的醫(yī)療保險分開進行管理，以及分開運行的方式顯露出了部分地區(qū)的問題，那么隨著矛盾的不斷出現(xiàn)，本文對新農合與城鎮(zhèn)居民合并后的醫(yī)療基金使用、以及監(jiān)控機制相關內容進行探討。

新農合與城鎮(zhèn)居民合并；醫(yī)療基金使用；醫(yī)療基金缺口問題；監(jiān)控機制

引言

自從我國于1998年針對新農村以及城鎮(zhèn)居民所設定的基本的醫(yī)療保險制度的設置，在時隔五年之后，新型的農村合作化的醫(yī)療保險制度的實施，使得我國的新農村建設了城鄉(xiāng)醫(yī)療相關的救治制度實施【1】。我國為了在實行該制度的過程中，解決城鎮(zhèn)居民中不是從業(yè)人員的居民醫(yī)療保障問題，與此同時還開展了城市居民所受到的醫(yī)療保險制度的實施，從而促進我國對于城鄉(xiāng)居民所建設的醫(yī)療保險機構的整體目標實現(xiàn)。但是隨著經濟的飛速發(fā)展，社會制度的不斷變革，城鄉(xiāng)經濟水平的差異不斷增大，城鄉(xiāng)化進程的不斷加快，人口比例的失衡等眾多因素都在實施新型的農合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度中所出現(xiàn)的人群空缺等問題。因此，對于如何促進新農合與城鎮(zhèn)居民合并后的醫(yī)療基金并用是至關緊要的。

一、實行新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合的意義

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施，并不是將城鎮(zhèn)地區(qū)的居民醫(yī)保、新農合進行單一化的醫(yī)保制度合并，而是滿足我國的社會發(fā)展需求，從實際角度出發(fā)，將醫(yī)療資源進行整合，建立統(tǒng)一化的社會醫(yī)療保障體系，提高了群眾所受到的醫(yī)療水平，實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

首先，就是將管理機制進行完善。將所屬區(qū)域的人社局以及衛(wèi)生管理部門等相關機構進行資源的整合，從而避免政策在實施過程中出現(xiàn)攀比的現(xiàn)象，也可以有效的避免出現(xiàn)政策所沒有全面實施的地區(qū)，在一定程度上減少財政補貼資金的浪費，同時也可以減少報銷費用資金所出現(xiàn)的漏洞。其次就是并軌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，將新農合與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保進行整合，把農村居民以及在城鎮(zhèn)中的不是職工醫(yī)保的居民納入該政策的實施標準中，完成全面性的兩種醫(yī)療保險制度合為一體，達到了制度的完善整合【5】。最后就是在上述兩項政策實施基礎之上，將城鎮(zhèn)的工作者醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保進行整合，從而完成管理的統(tǒng)一，制度的統(tǒng)一，以及待遇等多方面的統(tǒng)一，真正的做到新農合與城鎮(zhèn)居民共享公平、優(yōu)質的醫(yī)療保險。

二、新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后的管理

在現(xiàn)行制度下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的醫(yī)保待遇各有所長：城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保目錄向城鎮(zhèn)職工看齊，住院報銷藥品范圍大于新農合;新農合雖然報銷范圍小，但可以報銷一部分門診費用。

新建立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將在“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理”上實現(xiàn)統(tǒng)一。建立統(tǒng)一保障待遇，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平，還要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務項目目錄。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理主要是通過所屬地區(qū)的人社局進行資料以及相關信息管理的工作。其中，針對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療管理情況主要通過了以下要點進行概述。通過對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建設開展一系列的強化工作，設定一系列的相關政策規(guī)定，通過明文規(guī)定將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作落實到位，比如我國下達的關于城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險擴展以及征繳計劃的全面實施，還有此類相關的文件下達，從而保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗绽U工作的順利開展。

其次就是對工作進行強化管理。將擴面征繳工作實施到位，全面化開展。抓好各種類型的宣傳工作，進行區(qū)域內的無死角宣傳，征得相關部門的統(tǒng)一要求，以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道部門的相關工作的開展。根據所屬地區(qū)的確切情況，進行切合性的任務分配實施【3】，對工作的完成進行指標考核，保證任務的完整實施，以及工作目標的下達，對地區(qū)的參保工作進行一系列的保障。通過與相關部門進行工作配合，各方面的實施協(xié)調，從而保證城鄉(xiāng)居民在實施相關制度時，能順利執(zhí)行。對工作的開展進行密切的督查，從而確保參保率的大幅度提升。對于所有符合相應參與保障條件的居民，包括學生在內都應該全面實施醫(yī)保工作。

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資標準分為三個檔次，分別為：少年兒童；城鄉(xiāng)居民一檔；城鄉(xiāng)居民二檔。與之相對應，在基本目錄一致的情況下分設了三種不同的報銷比例。通過所實施的新住院費報銷政策，進一步提高了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障程度，相對減少了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔。最大程度的提高了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療質量。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的缺口問題探討

近幾年，我國的醫(yī)療服務需求提高很快，醫(yī)保報銷范圍的藥品目錄不斷擴大，導致醫(yī)療費用支出增長幅度很大；與之相對應的是，我國城鄉(xiāng)居民的籌資標準增長幅度跟不上支出的上升幅度。按此趨勢發(fā)展，不遠的將來，就可能會出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。

目前，部分省份、市、縣實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。各地一般按照“先歸口、后整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則統(tǒng)一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，建立起統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險制度。

某省已實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，但當?shù)爻青l(xiāng)居民的籌資標準過低，醫(yī)保支付時卻采用與城鎮(zhèn)職工基本相同的目錄，醫(yī)保待遇的差別也不大，收少支多必然導致基金收支不平衡。隨著老齡化的發(fā)展，慢性病會越來越多，這部分醫(yī)保支出所占比例會越來越大。

雖然居民醫(yī)療保險基金在籌資上采用的是“在精算平衡的基礎上，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重”的政策，但從實際情況來看，提高個人繳費的空間并不大，個人繳費提高的數(shù)額非常有限，根本不足以彌補基金支出的缺口。財政補助對于城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬氖罩胶馄鸬搅嗽絹碓街匾淖饔?。如果這種態(tài)勢繼續(xù)發(fā)展下去，將會給整個醫(yī)療體系的建設帶來很大風險。

籌資總額由于各種原因造成的先天不足，居民醫(yī)療費用的過快增長，迫切要求居民醫(yī)?；鹗罩Ф夹枰懈侠淼闹贫仍O計。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)控機制探討

針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金可能出現(xiàn)的缺口問題，應該實現(xiàn)醫(yī)療費用增長率監(jiān)控的宏觀規(guī)劃機制，并且在醫(yī)療基金使用過程中的監(jiān)控也尤為重要。

醫(yī)保管理部門在實際工作過程中，已經發(fā)現(xiàn)了居民醫(yī)療保險基金出現(xiàn)缺口的問題，并采取了相應的控制措施。因為各地醫(yī)療保險管理部門針對居民醫(yī)療基金使用的年度總費的控制，個別醫(yī)院為了控制費用金額，出現(xiàn)了居民醫(yī)保患者被拒收的現(xiàn)象，這種情況無論對于各定點醫(yī)療機構還是對于患者都是把雙刃劍。

居民醫(yī)療基金使用過程中難以管控的基本目錄外支出，及過度醫(yī)療等問題，是居民基金使用過程中的難點也是重點。居民醫(yī)療保險費用年度總額控制方法簡單有效，但沒有充分考量醫(yī)患雙方的實際問題，在控制醫(yī)療費用實施過程中有一定的弊端，并不具備科學性。

五、結語

總而言之，根據上述內容可知，在我國當前社會制度的不斷變革之下，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌路線的實施之下，城鄉(xiāng)化的進程不斷的加快，現(xiàn)如今我國所面臨的主要問題就是制度的全面性、合理性。通過新農合與城鎮(zhèn)居民共享醫(yī)療保險制度的實施，從而全面的實施了制度一體化，促進了我國醫(yī)療保障體系的全面升級。

參考文獻：

[1]趙藝菲,文衛(wèi)勇,勾小星. 我國新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌問題研究[J]. 農業(yè)經濟,2016,(05):87-88.

[2]陳智欣. 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療的并軌研究[D].南昌大學,2016.

[3]呂慶建. 關于新農合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌的思考——基于新戶籍制度改革的背景[J]. 中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,(06):688-691.

[4]王敏. 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合醫(yī)療保險制度并軌研究[D].河北大學,2015.

[5]齊耀城. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療并軌研究[D].南昌大學,2014.