程小龍

【摘要】 目的：分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)治療高血壓腦出血的效果比較。方法：選擇筆者所在醫(yī)院在2012年10月-2015年10月行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除的高血壓腦出血患者160例，回顧性分析其臨床資料，并依據(jù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇將其隨機(jī)進(jìn)行分組，A組（出血6 h內(nèi)）、B組（出血6～24 h）、C組（出血24～48 h）、D組（出血48 h后），對(duì)四組患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、比較。結(jié)果：A組患者血腫整體清除率為95.0%，明顯高于其他三組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)A組臨床治療優(yōu)良率為85.0%，明顯高于其他三組，且A組預(yù)后情況明顯優(yōu)于其他三組，各組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：盡早對(duì)高血壓腦出血患者做手術(shù)治療，可有效清除其血腫，提高臨床治療效果，對(duì)促進(jìn)患者生存質(zhì)量的提高有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 不同手術(shù)時(shí)機(jī)； 高血壓腦出血； 顱內(nèi)血腫； 微創(chuàng)清除

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.026 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）32-0053-02

高血壓腦出血屬于高血壓病癥一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥狀，患者一旦發(fā)病，便會(huì)導(dǎo)致較高的致殘率與死亡率，屬腦血管疾病中死亡率最高的一種病癥，不僅不利于患者的健康，而且還會(huì)嚴(yán)重影響到其良好預(yù)后。在當(dāng)前我國老齡化社會(huì)程度提高、高血壓發(fā)病率劇增的前提下，高血壓腦出血的發(fā)病率也隨之提高[1]。由于長時(shí)間以來患者一直處于高血壓的病理狀態(tài)之下，使其小動(dòng)脈管壁出現(xiàn)纖維素樣壞死及玻璃樣變，影響到血管壁的強(qiáng)度，繼而發(fā)生微小動(dòng)脈瘤。當(dāng)患者受到情緒激動(dòng)、過度體力勞動(dòng)等因素影響時(shí)，隨著其血壓的急劇增高，已經(jīng)有了生理改變的血管就會(huì)破裂、出血。隨著臨床上神經(jīng)外科技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，外科手術(shù)已經(jīng)成為治療高血壓腦出血的一項(xiàng)主要方法，但是由于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的不同，也會(huì)對(duì)患者治療、預(yù)后帶來不同影響。本文就對(duì)此展開探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月-2015年10月在筆者所在醫(yī)院行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除的高血壓腦出血患者160例，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重大疾患者；（2）凝血功能異常者；（3）短期內(nèi)使用過抗凝血藥物治療者；（4）由于外傷或腦內(nèi)腫瘤卒中造成的腦出血者。回顧性分析其臨床資料，并依據(jù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇將其進(jìn)行分組，A組、B組、C組、D組，每組患者各40例。A組中男26例、女14例，年齡32～76歲，平均（53.7±4.8）歲；B組中男25例、女15例，年齡34～79歲，平均（54.5±5.1）歲；C組中男27例、女13例，年齡32～75歲，平均（53.1±4.3）歲；D組中男24例、女16例，年齡35～80歲，平均（57.1±5.2歲）。各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入組后，予以患者常規(guī)性的治療，內(nèi)容包括脫水利尿降低顱內(nèi)壓、抑酸、糾正機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿的的紊亂，以及各種對(duì)癥支持治療等，盡量將患者血壓維持在160/90 mm Hg這一水平。

A組在出血6 h內(nèi)、B組出血6～24 h、C組出血24～48 h、D組出血48 h后進(jìn)行手術(shù)治療。

術(shù)前對(duì)患者血壓進(jìn)行控制，在全身麻醉下，根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果的顯示加以定位，取翼點(diǎn)側(cè)裂入路或者是經(jīng)皮質(zhì)直切口入路小骨瓣開顱，剪開硬腦膜，借助于顯微鏡的觀察，深入到血腫腔內(nèi)，對(duì)血腫進(jìn)行徹底清除。同時(shí)確定出血破裂的血管，使用雙極電凝止血處理，血腫清除之后，對(duì)硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，回置并固定骨瓣，縫合頭皮，并常規(guī)血腫腔放置引流管。

術(shù)后對(duì)患者生命體征情況進(jìn)行密切觀察，做預(yù)防感染、控制血壓等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較四組患者血腫清除情況，無殘余血腫代表血腫為完全清除，殘余血腫量在10%～90%代表為部分清除，殘余血腫量超過90%代表未清除，血腫總清除率=（完全清除+部分清除）/總例數(shù)×100%；（2）術(shù)后效果，包括手術(shù)療效與ADL分級(jí)評(píng)定。其中手術(shù)療效按照GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)：5分代表患者身體機(jī)能正常，生活可自理，為優(yōu)；4分代表患者生活可自理，伴有中度殘疾，為良；3分代表患者雖然意識(shí)清晰，但生活無法自理，為中；2分以下代表植物人或者死亡，為差[2]，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。隨訪1年，進(jìn)行ADL分級(jí)評(píng)定[3]，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)表示預(yù)后良好，Ⅳ級(jí)與Ⅴ級(jí)代表預(yù)后差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者血腫清除情況對(duì)比

A組患者血腫整體清除率為95.0%，明顯高于其他三組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 四組患者術(shù)后治療效果及預(yù)后情況對(duì)比

A組臨床療效優(yōu)良率為85.0%，明顯高于其他三組，且A組預(yù)后情況明顯優(yōu)于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

高血壓腦出血屬于臨床常見的神經(jīng)外科病癥，基于人們當(dāng)前生活壓力、社會(huì)壓力的不斷加大，不健康的飲食習(xí)慣等諸多因素的作用，高血壓發(fā)病率也逐年增多，該病是由于長時(shí)間腦動(dòng)脈硬化、高血壓的影響之下，患者腦內(nèi)血管就會(huì)由于病變的發(fā)生而出現(xiàn)破裂、出血的問題[4]。高血壓腦出血起病非?？?，有著很高的致殘率、致死率，對(duì)人們的生命造成巨大威脅，因此，要求醫(yī)護(hù)工作者必須要將高血壓疾病的防治工作重視起來，保證其良好預(yù)后。在諸多種非損傷性腦出血的發(fā)病誘因中，高血壓所占比例最大，是高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥，且常見于高年齡段患者，男性發(fā)病率要比女性稍高，主要包括眩暈、頭疼、嘔吐、失語及肢體偏癱等臨床表現(xiàn)。另外，不嚴(yán)格按照醫(yī)囑規(guī)律用藥也是導(dǎo)致高血壓患者發(fā)生腦出血的一個(gè)重要原因，在高血壓患者情緒激動(dòng)時(shí)，伴有短時(shí)間內(nèi)血壓的驟然提高，也會(huì)誘發(fā)腦出血。endprint

臨床上對(duì)高血壓腦出血的治療方法主要以微創(chuàng)手術(shù)治療為主，旨在清除其血腫、改善血液循環(huán)，對(duì)于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)這樣會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷的手術(shù)方式已經(jīng)很少使用。不管是使用哪一種手術(shù)方法，其根本目的都是在于解除顱內(nèi)占位效應(yīng)、緩解顱內(nèi)高壓、避免顱內(nèi)發(fā)生出血。在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，更是要依據(jù)患者實(shí)際情況，結(jié)合對(duì)其出血部位、血腫大小等情況的考慮，確定最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，提高患者治療效果。但是，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的時(shí)機(jī)選擇上，臨床一直伴有爭議存在[5]，有學(xué)者認(rèn)為，在出血后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可趁早將血腫清除徹底，解除血腫對(duì)腦組織造成的壓迫，可避免腦功能發(fā)生進(jìn)一步的損傷，但另外也有學(xué)者認(rèn)為，若在出血后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療可能會(huì)提高短時(shí)間內(nèi)再次出血的概率，主張?jiān)诔鲅蟮?～24 h后進(jìn)行手術(shù)治療。

本文研究結(jié)果表明，A組患者在出血發(fā)生之后的6 h內(nèi)進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除手術(shù)，患者血腫清除有效率高達(dá)95.0%，明顯優(yōu)于其他三組。一般來說，在患者腦出血后6 h左右，其腦出血已經(jīng)趨于停止，病情也趨于穩(wěn)定，這就為臨床醫(yī)師提供了更充足的時(shí)間來做術(shù)前準(zhǔn)備，有助于提高手術(shù)的成功率。同時(shí)，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧耐受程度不高，隨著腦組織缺氧時(shí)間的延長，也會(huì)對(duì)神經(jīng)功能造成愈為嚴(yán)重的損害，所以，盡早對(duì)血腫進(jìn)行清除，一方面能夠解除掉對(duì)腦組織的壓迫，對(duì)腦組織缺氧狀態(tài)加以改善，另一方面還可很好的控制由于凝血、血液成分裂解而造成有害物質(zhì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。

同時(shí)A組臨床療效優(yōu)良率為85.0%，明顯高于其他三組，可見，盡早對(duì)高血壓腦出血患者行手術(shù)治療，可顯著降低患者的致殘率與致死率。究其原因可能為：患者在發(fā)病的20～30 min內(nèi)，腦出血便會(huì)形成血腫，6 h內(nèi)血腫部位會(huì)并發(fā)水腫，逐漸對(duì)患者神經(jīng)組織造成壓迫，在24 h內(nèi)，大部分患者的血腫會(huì)發(fā)生顯著增大[6]。就從病理學(xué)方面來看，腦組織于出血后30 min會(huì)發(fā)生海綿樣改變，在3 h后范圍便會(huì)趨于擴(kuò)大，6 h左右腦組織便會(huì)發(fā)生壞死，12 h后腦組織就會(huì)發(fā)生不可逆的壞死情況[7]。所以，在出血后6 h內(nèi)進(jìn)行血腫清除術(shù)是治療最佳的選擇時(shí)機(jī)。

術(shù)后進(jìn)行1年時(shí)間的隨訪，可見A組預(yù)后情況明顯優(yōu)于其他三組，其他三組預(yù)后差的原因可能為：對(duì)高血壓腦出血患者來說，當(dāng)其血腫一旦形成，周圍組織由于血腫的占位效應(yīng)便會(huì)繼而發(fā)生一系列的病理變化，加重對(duì)腦組織的損傷程度，直接影響到其預(yù)后。所以，發(fā)病之后，必須盡早解除患者血腫的占位效應(yīng)，降低其腦組織的缺氧、缺血程度，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)[8]。

由此來看，盡早對(duì)高血壓腦出血患者做手術(shù)治療，可有效清除其血腫，提高臨床治療效果，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)提高患者生存質(zhì)量有重要意義。

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（收稿日期：2017-07-07）endprint