李坤，羅芳，黃素素，劉山，張園

(1.中國人民解放軍第422醫(yī)院196臨床部綜合內(nèi)科，廣東 湛江 524005；2.中國人民解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510010)

雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療急性心肌梗死對患者預(yù)后的影響

李坤1，羅芳1，黃素素1，劉山1，張園2

(1.中國人民解放軍第422醫(yī)院196臨床部綜合內(nèi)科，廣東 湛江 524005；2.中國人民解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510010)

目的探討急性心肌梗死(AMI)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療對患者預(yù)后的影響。方法選擇原廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科及我院綜合內(nèi)科于2014年1月至2016年6月期間收治的468例AMI患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為A、B、C三組，每組156例，所有患者均接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)支架置入治療，術(shù)后接受阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，A組不應(yīng)用PPI，B組應(yīng)用奧美拉唑，C組應(yīng)用埃索美拉唑治療，療程6個月。比較治療后三組患者主要不良心血管事件(MACE)、上消化道出血及支架內(nèi)血栓形成情況。結(jié)果A、B、C三組患者的MACE及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率分別為9.63%和1.92%、15.38%和5.13%、13.46%和3.21%，兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；B組和C組上消化道出血的發(fā)生率分別為3.85%和1.92%，明顯低于A組的9.63%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療過程中，加用奧美拉唑或埃索美拉唑均可有效預(yù)防上消化道出血的發(fā)生，且不增加心血管事件的發(fā)生風險。

急性心肌梗死；質(zhì)子泵抑制劑；上消化道出血；阿司匹林；氯吡格雷；預(yù)后

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床上常見的危重急癥，具有起病急、進展快、預(yù)后差的特點，嚴重威脅人類健康及生命安全。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)技術(shù)的發(fā)展及臨床廣泛應(yīng)用，使越來越多的AMI患者缺血心肌得到了挽救，改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[1]。雙聯(lián)抗血小板方案即口服阿司匹林和氯吡格雷目前已經(jīng)成為PCI術(shù)后的標準化治療方案，但是該方案有引起消化系統(tǒng)不適或上消化道出血的風險[2]。聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可有效降低上消化道出血的發(fā)生率，但是也有研究認為PPI會影響氯吡格雷的抗血小板效果，對PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療者是否常規(guī)應(yīng)用PPI尚存在爭議[3]。本研究對比了AMI患者雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合PPI對預(yù)后的影響，以期為臨床PCI術(shù)后治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇原廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科及我院綜合內(nèi)科于2014年1月至2016年6月期間收治的468例AMI患者為研究對象，其中男性255例，女性213例，年齡43～77歲。納入標準：①年齡≥18歲；②胸痛≥30 min，含服硝酸甘油無效；③心電圖檢查提示相鄰2個及以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV)；④血清肌鈣蛋白I升高，心肌酶學升高(大于2倍正常上限)；⑤發(fā)病≤6 h；⑥接受PCI支架置入治療。排除標準：①近期有嚴重的創(chuàng)傷史或者手術(shù)史，以及消化道出血、腦出血等活動性出血、明確的消化道潰瘍病史、凝血功能障礙者；②嚴重心力衰竭(左心室射血分數(shù)≤40%)及腎功能不全者；③碘造影劑、不銹鋼及阿司匹林、氯吡格雷等藥物過敏者；④近1個月內(nèi)用過PPI藥物治療者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為A、B、C三組，每組156例，三組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的臨床資料比較(x-±s)

1.2 治療方法 三組患者均行PCI檢查并置入支架治療，術(shù)前均應(yīng)用負荷劑量阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈,德國拜耳公司生產(chǎn))及硫酸氫氯吡格雷片(波利維，杭州賽諾菲安萬特制藥有限公司生產(chǎn))，即均為300 mg頓服；繼以阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d維持治療，同時患者均接受他汀類藥物、ACEI(或ARB)制劑以及β受體阻滯劑等常規(guī)治療。A組患者術(shù)后不予應(yīng)用PPI藥物，B組患者予口服奧美拉唑(洛賽克，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))，20 mg/d；C組患者予口服埃索美拉唑(耐信，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))，20 mg/d。6個月為一個療程。

1.3 觀察指標 三組患者術(shù)后均隨訪6個月，包括電話隨訪或門診復(fù)查。記錄隨訪期間發(fā)生的主要不良心血管事件(MACE)和上消化道出血及支架內(nèi)血栓形成情況。其中支架內(nèi)血栓形成的診斷依據(jù)2007年美國學術(shù)研究聯(lián)合會提出的支架內(nèi)血栓定義[4]：①明確支架內(nèi)血栓指存在急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)，經(jīng)造影或尸檢證明存在支架內(nèi)血栓；②很可能的支架內(nèi)血栓指包括發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)的任何不明確原因患者死亡；③可能的支架內(nèi)血栓值指術(shù)后30 d后發(fā)生任何不明原因死亡。MACE的判斷標準指患者發(fā)生心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、嚴重心律失常及繼發(fā)心力衰竭等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，多組均數(shù)比較采用方差分析；率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者支架內(nèi)血栓形成及上消化道出血發(fā)生率比較 PCI術(shù)后隨訪6個月，A、B、C三組患者支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；B組、C組上消化道出血發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；B組、C組間上消化道出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者支架內(nèi)血栓形成及上消化道出血發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 三組患者MACE發(fā)生率比較 PCI術(shù)后隨訪6個月，A、B、C三組患者間MACE發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者MACE發(fā)生率比較(例)

3 討 論

急性心肌梗死的發(fā)病是在血管內(nèi)皮功能紊亂、炎癥刺激、機械應(yīng)力等因素的作用下，引起冠狀動脈不穩(wěn)定性斑塊破裂，進而導(dǎo)致血栓形成，造成冠狀動脈狹窄、閉塞，引起心肌細胞的急性缺血和壞死[4]。PCI支架置入后可以使狹窄、閉塞的冠狀動脈再通，是恢復(fù)心肌組織細胞的血供、避免心肌細胞功能持續(xù)受損的最有效的方法，近年來在AMI的治療中獲得了廣泛的臨床應(yīng)用[5]。血小板的活化、聚集及血栓形成是本病發(fā)生、進展過程中的關(guān)鍵關(guān)節(jié)，PCI術(shù)后也有可能發(fā)生無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象、支架內(nèi)血栓形成以及MACE等不良事件，因此在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷進行雙聯(lián)抗血小板治療目前已經(jīng)成為經(jīng)PCI術(shù)后的標準化方案。有研究指出，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用可明顯增加上消化道出血的風險，而一旦發(fā)生上消化道出血，則需要調(diào)整抗血小板治療方案，或者由于出血引起機體血容量降低，減少了心肌的灌注，增加了患者發(fā)生支架內(nèi)血栓形成及MACE的風險[6]。PPI通過抑制胃酸分泌，可有效預(yù)防及治療消化道潰瘍和上消化道出血的發(fā)生[7]。美國心臟學會建議患者接受抗血小板治療的同時應(yīng)聯(lián)合服用PPI，以達到減少消化道出血風險的目的。

部分研究指出PPI與氯吡格雷均通過CYP450酶代謝通路，因而PPI有可能會影響氯吡格雷的抗血小板聚集的作用，從而增加PCI術(shù)后發(fā)生血栓及MACE的風險[8]。有研究指出PPI與氯吡格雷與之間不存在不良相互作用，也有研究認為聯(lián)用不同PPI對氯吡格雷抗血小板影響不同，與PCI術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸的關(guān)系也不同[9-10]。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用PPI的B組、C組患者上消化道出血發(fā)生率明顯低于A組，說明PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用PPI可明顯降低上消化道出血的發(fā)生風險。此外，隨訪6個月結(jié)果顯示，三組患者間支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率及MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上加用PPI及應(yīng)用不同PPI對患者的預(yù)后均無明顯影響，即應(yīng)用PPI對雙聯(lián)抗血小板治療的效果不構(gòu)成影響，但是卻有效降低了上消化道出血的發(fā)生率。當然，由于本研究的樣本納入量較少，對患者預(yù)后的觀察時間較短，尚需進一步的大規(guī)模隨機對照研究進行證實。

綜上所述，在PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療過程中，加用奧美拉唑或埃索美拉唑可有效預(yù)防上消化道出血的發(fā)生，且不增加心血管事件的發(fā)生風險，兩種PPI之間也無明顯差異。

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Effect of dual antiplatelet therapy combined with proton pump inhibitor on prognosis in the treatment of patients with acute myocardial infarction.

LI Kun1,LUO Fang1,HUANG Su-su1,LIU Shan1,ZHANG Yuan2.1.Department of General Internal Medicine,the 422thAffiliated Hospital of PLA,Zhanjiang 524005,Guangdong,CHINA;2.Department of Cardiology,General Hospital of Guangzhou Military Region of PLA,Guangzhou 510010,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of dual antiplatelet therapy combined with proton pump inhibitor(PPI)on the prognosis of patients with acute myocardial infarction(AMI).MethodsA total of 468 cases of patients with AMI,who admitted to Department of Cardiology in our hospital during January 2014 to June 2016,were selected and divided intoA,B,C three groups according to random number method,with 156 cases in each group.All the patients were treated with percutaneous coronary intervention(PCI)stent implantation,and

aspirin+clopidogrel Gray dual antiplatelet therapy after the PCI.without using PPI inAgroup,omeprazole and esomeprazole treatment were respectively used in B group and C group,the three groups treatment for 6 months.After the treatment,the main adverse cardiovascular events(MACE),upper gastrointestinal bleeding and stent thrombosis rate were compared between the three groups.ResultsThe incidence rate of MACE and stent thrombosis in the three group of A,B,C were respectively 9.63%and 1.92%,15.38%and 5.13%,13.46%and 3.21%,showed no significant difference between them(P＞0.05);The upper gastrointestinal bleeding rates in the B group and the C group were 3.85%and 1.92%,which were significantly lower than 9.63%in the A group(P＜0.05).ConclusionOmeprazole and esomeprazole can not only effectively prevent the occurrence of upper gastrointestinal bleeding in patients with dual antiplatelet therapy after PCI,but also do not increase the risk of cardiovascular events.

Acute myocardial infarction(AMI);Proton pump inhibitor(PPI);Upper gastrointestinal bleeding;Aspirin;Clopidogrel;Prognosis

R542.2+2

A

1003—6350（2017）22—3637—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.007

李坤。E-mail：18998727596@139.com

2017-05-16)