林花蘭，許寶珠，黃春霞，吳福杉

(中國人民解放軍第180醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科，福建 泉州 362000)

血液透析患者血清Hcy水平與動脈粥樣硬化及心臟結(jié)構(gòu)功能的關(guān)系

林花蘭，許寶珠，黃春霞，吳福杉

(中國人民解放軍第180醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科，福建 泉州 362000)

目的探討維持性血液透析(MHD)患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平與動脈粥樣硬化及心臟結(jié)構(gòu)功能的關(guān)系。方法選擇2015年1月至2016年10月間我院治療的74例MHD患者為研究對象，檢測患者血清Hcy水平，并用超聲測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)以及舒張?jiān)缙诩巴砥谧畲笱魉俣缺?E/A)，比較不同Hcy水平患者血清頸動脈IMT及LVMI、LVEDD、E/A、LVEF水平，并分析Hcy與上述指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果74例MHD患者中HHcy發(fā)生率為79.73%；HHcy組患者頸動脈IMT及LVMI、LVEDD分別為(1.21±0.29)mm、(152.66±22.94)g/m2、(52.53±5.45)mm，明顯高于正常Hcy組的(0.97±0.21)mm、(134.17±20.68)g/m2、(47.37±6.24)mm，E/A、LVEF分別為(1.08±0.22)、(51.23±5.35)%，明顯低于正常Hcy組的(1.24±0.35)、(56.04±6.23)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；相關(guān)性分析顯示，MHD患者血清Hcy水平與頸動脈IMT、LVMI、LVEDD均呈正相關(guān)性，與E/A、LVEF均呈負(fù)相關(guān)性(P＜0.05)。結(jié)論MHD患者普遍存在HHcy，血清Hcy水平可反映MHD患者動脈粥樣硬化及心臟結(jié)構(gòu)、功能的變化。

維持性血液透析；同型半胱氨酸；動脈粥樣硬化；心血管疾病

慢性腎臟病(CKD)已經(jīng)成為我國繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后嚴(yán)重威脅人類健康的一類重要疾病，其在我國成年人群中CKD的患病率已高達(dá)10.8%[1]。CKD不斷進(jìn)行性發(fā)展可至終末期腎病(ESRD)，維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病患者最常用的腎臟替代治療手段，心血管疾病(CVD)是影響MHD患者生活質(zhì)量及引起死亡的主要原因[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者除存在高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等傳統(tǒng)致CVD的危險(xiǎn)因素外，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平的增高也是引起患者發(fā)生CVD的重要致病因素[2]。本研究觀察了MHD患者血清Hcy水平與頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)及心臟結(jié)構(gòu)、功能指標(biāo)的關(guān)系，以探討MHD患者檢測血清Hcy水平變化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院血透室2015年1月至2016年10月期間治療的74例MHD患者為研究對象，其中男性48例，女性26例，年齡24～77歲，透析齡0.6～12年。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎28例、糖尿病腎病22例、高血壓腎病11例、梗阻性腎病5例、多囊腎3例、狼瘡性腎炎2例、多發(fā)性骨髓瘤腎損害1例，其他2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎功能不全患者；②近3個(gè)月服用過葉酸等影響Hcy代謝藥物的患者；③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、急慢性感染性疾病、活動性肝病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性高血壓、精神疾病者；④妊娠哺乳期婦女。

1.2 研究方法 患者均使用一次性聚砜膜透析器進(jìn)行MHD治療，碳酸氫鹽透析液，4 h/次，3次/周，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺或長期深靜脈透析導(dǎo)管，低分子肝素或肝素進(jìn)行個(gè)體化抗凝。血流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清Hcy水平測定 所有MHD患者入組后抽取透析前空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，分離血清并將其保存于-20℃條件下待測，血清Hcy水平采用熒光偏振免疫分析法進(jìn)行檢測(正常參考范圍＜15 μmol/L)。

1.3.2 彩色多普勒超聲指標(biāo)采用彩色多普勒超聲診斷儀測定患者頸動脈IMT(正常值為＜0.9 mm)，以及左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及舒張?jiān)缙诩巴砥谧畲笱魉俣缺?E/A)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同Hcy水平患者一般資料比較 本研究74例MHD患者中有59例患者血清Hcy≥15 umol/L納入高同型半胱氨酸(HHcy)組，即HHcy發(fā)生率為79.73%；余15例患者納入正常Hcy組，兩組患者性別、年齡、透析齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同Hcy水平患者一般資料比較(x-±s)

2.2 不同Hcy水平患者頸動脈IMT及心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)比較 HHcy組患者頸動脈IMT及LVMI、LVEDD明顯高于正常Hcy組，E/A、LVEF明顯低于正常Hcy組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同Hcy水平患者頸動脈IMT及心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)比較(x-±s)

2.3MHD患者血清Hcy與頸動脈IMT及心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，MHD患者血清Hcy水平與頸動脈IMT、LVMI、LVEDD均呈正相關(guān)性(r=0.523、0.614、0.355，P＜0.05)，與E/A、LVEF 均呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.412、-0.448，P＜0.05)。

3 討 論

近年來，雖然HD及PD等腎臟替代治療技術(shù)有了較大的進(jìn)步，但是ESRD患者的生活質(zhì)量及長期生存率仍不理想，各種慢性并發(fā)癥是其主要影響因素。心血管疾病是MHD第一位的死亡原因，其引起的死亡人數(shù)約占MHD患者總死亡率的50%[3]。MHD患者由于存在容量負(fù)荷增加、尿毒癥毒素的潴留、腎性高血壓、貧血、營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)及動靜脈內(nèi)瘺等因素的共同作用，造成患者左心室負(fù)荷長期增高，心肌細(xì)胞發(fā)生肥大、心肌肥厚，引起心臟收縮、舒張功能障礙[4]。動脈粥樣硬化是CVD的基礎(chǔ)病變，是一種全身大中動脈內(nèi)膜受損的慢性疾病，其早期表現(xiàn)為頸動脈IMT增厚[5]。因而，臨床上也越加重視測量頸動脈IMT對MHD患者CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。

同型半胱氨酸是蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，機(jī)體如果出現(xiàn)與其合成和代謝相關(guān)的酶系統(tǒng)異常缺陷，以及相關(guān)營養(yǎng)因素(如葉酸、維生素B12)的缺乏，則可出現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥(HHcy)。對于MHD患者來說，因?yàn)槟I小球?yàn)V過率降低而影響Hcy的正常代謝，以及體內(nèi)潴留的尿毒癥毒素也可抑制Hcy代謝相關(guān)酶的活性，進(jìn)而引起MHD患者出現(xiàn)不同程度的HHcy[6-7]。本研究中，74例MHD患者中有59例患者存在HHcy，HHcy發(fā)生率為79.73%。近年來，眾多研究表明HHcy直接參與動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生、發(fā)展。Errier等[8]研究指出，MHD患者血清Hcy每升高1 μmol/L，則患者CVD死亡率相應(yīng)上升3%。Hcy參與動脈粥樣硬化性心臟病的機(jī)制可能為：Hcy可因自身氧化引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起一氧化氮代謝紊亂，進(jìn)而通過刺激血管平滑肌增生最終導(dǎo)致血管壁的重構(gòu)；另一方面，Hcy還可能夠加劇低密度脂蛋白的聚集和沉淀，以及通過影響凝血和纖溶系統(tǒng)等多種途徑參與心血管疾病的進(jìn)展[9-10]。此外，Agoston等[11]研究指出血清Hcy水平與左心室肥厚和心肌纖維化關(guān)系密切。本研究采用彩色多普勒超聲觀察了MHD患者頸動脈IMT及心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)，并分析血清Hcy水平與上述指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果表明HHcy組患者頸動脈IMT及LVMI、LVEDD明顯高于正常Hcy組，E/A、LVEF明顯低于正常Hcy組；相關(guān)性分析顯示，MHD患者血清Hcy水平與頸動脈IMT、LVMI、LVEDD均呈正相關(guān)性，與E/A、LVEF均呈負(fù)相關(guān)性。上述結(jié)果進(jìn)一步說明了血清Hcy水平能反映MHD患者動脈粥樣硬化以及心臟結(jié)構(gòu)、功能的變化，對MHD患者左心室肥厚和功能的評估具有重要價(jià)值。

綜上所述，MHD患者普遍存在HHcy，血清Hcy水平與患者動脈粥樣硬化以及心臟結(jié)構(gòu)、功能的變化關(guān)系密切，且對MHD患者左心室肥厚和功能的評估具有重要價(jià)值。

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Relationship of serum Hcy level with atherosclerosis and cardiac structure and function in hemodialysis patients.

LIN Hua-lan,XU Bao-zhu,HUANG Chun-xia,WU Fu-shan.Department of Rheumatology,the 180thHospital of Chinese PLA,Quanzhou 362000,Fujian,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between serum homocysteine(Hcy)concentration and atherosclerosis,cardiac structure and function in maintenance hemodialysis(MHD)patients.MethodsSeventy-four MHD patients treated from January 2015 to October 2016 in our hospital were selected as research subjects.The serum levels of Hcy was detected,and carotid artery intima-media thickness(IMT),left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular mass index(LVMI),left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),and ratio between early and late dia-stolic transmitral flow velocity(E/A)was determined by ultrasound.Carotid artery IMT,LVMI,LVEDD,E/A,LVEF levels in patients with different Hcy levels were compared,and the correlations between Hcy and the above indexes were analyzed.ResultsThe incidence of hyperhomocysteinemia(HHcy)was 79.73%among the 74 MHD patients.The carotid artery IMT,LVMI,LVEDD in HHcy group were(1.21±0.29)mm,(152.66±22.94)g/m2,(52.53±5.45)mm,which were significantly higher than(0.97±0.21)mm,(134.17±20.68)g/m2,(47.37±6.24)mm in normal Hcy group.E/A,LVEF were(1.08±0.22),(51.23±5.35)%in HHcy group,which were significantly lower than(1.24±0.35),(56.04±6.23)%in normal Hcy group.The differences were all statistically significant(P＜0.05).Correlation analysis showed that the serum Hcy levels in MHD patients was positively correlated with the carotid artery IMT,LVMI,LVEDD,and it was negatively correlated with E/A,LVEF(P＜0.05).ConclusionHHcy in MHD patients is common,and the level of serum Hcy can reflect the changes of atherosclerosis and cardiac structure and function in patients with MHD.

Maintenance hemodialysis;Homocysteine(Hcy);Atherosclerosis;Cardiovascular disease

R459.5

A

1003—6350（2017）22—3634—03

福建省泉州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：Z[2015]0101)

林花蘭。E-mail：542841881@qq.com

2017-03-11)