盧俊麗，蔡 樂?，莫媛媛，雷雨燕，曾慶基

（南寧市第二人民醫(yī)院，廣西 南寧 530031）

臨床路徑對計劃性剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的影響

盧俊麗，蔡 樂?，莫媛媛，雷雨燕，曾慶基

（南寧市第二人民醫(yī)院，廣西 南寧 530031）

目的探討計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑的實施對圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的影響。方法采用回顧性調(diào)查方法，選取2014年7月～2015年6月我院收治的實施臨床路徑管理的計劃性剖宮產(chǎn)病例200例作為觀察組，2012年7月～2013年6月收治的未實施臨床路徑管理的擇期剖宮產(chǎn)病例200例為對照組，對兩組病例的抗菌藥物使用情況（品種、給藥時機(jī)、療程、費用等）及術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行綜合比較分析。結(jié)果兩組術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），而觀察組抗菌藥物品種選擇合理率明顯提高、首劑給藥時機(jī)合理率增加、平均用藥療程縮短、人均抗菌藥物費用降低，與對照組比較具有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論實施計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑，能規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥預(yù)防使用，明顯促進(jìn)計劃性剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

臨床路徑；計劃性剖宮產(chǎn)；抗菌藥物；合理用藥

臨床路徑[1-2]（clinical pathway，cp）是一種新興的醫(yī)院服務(wù)與管理方法，是由臨床專業(yè)技術(shù)人員（包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、臨床藥師等）和醫(yī)院管理者共同制定的，能夠根據(jù)患者某一種疾病的特定診斷、治療、檢查、處理、飲食以及日常生活等，制訂出一套合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)和標(biāo)準(zhǔn)的診療模式，以減少不合理用藥的發(fā)生，促進(jìn)患者合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。國內(nèi)對臨床路徑的研究起步較晚，目前還缺乏對實施效果的評價分析，衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號文）[3]明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序，對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析，根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。為此，本文以計劃性剖宮產(chǎn)為切入點，對實施臨床路徑前后圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的效果進(jìn)行評估和總結(jié)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2015年6月我院收治的實施臨床路徑管理的計劃性剖宮產(chǎn)病例200例作為觀察組，（路徑組，CP組）；2012年7月～2013年6月收治的未實施臨床路徑管理的擇期剖宮產(chǎn)病例200例為對照組（非路徑組，NCP組）。觀察組和對照組的納入標(biāo)準(zhǔn)遵循衛(wèi)生部下發(fā)的計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑（2009版）[4]，均為第一診斷為首選治療方案符合ICD-9-CM-3：74.1[5]。子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)編碼者。兩組病例入院有明確剖宮產(chǎn)指征，入院時無產(chǎn)征，無心臟病、糖尿病、貧血等合并癥，均無青霉素及頭孢類藥物過敏史，入院血常規(guī)檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比正常，觀察組組平均年齡（30.62±4.29）歲，對照組平均年齡（31.04±4.35）歲，兩組病例在年齡、文化程度、孕周、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時間等一般情況及高危妊娠情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 患者的一般情況比較（x±s）

1.2 研究方法

設(shè)計好調(diào)查表，調(diào)查表格內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、抗菌藥物品種、給藥時機(jī)、用藥療程、藥品費用、術(shù)后感染情況等，采用回顧性調(diào)查方法，對上述內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標(biāo)

評價指標(biāo)包括：（1）抗菌藥物品種；（2）抗菌藥物費用；（3）預(yù)防用藥給藥時機(jī)；（4）預(yù)防用藥療程；（5）手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）發(fā)生率，包括切口感染、宮腔感染及術(shù)中可能涉及的其他器官的感染。

SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：切口感染：切口有膿性分泌物；分泌物培養(yǎng)出致病菌；疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱；切口自行裂開或由醫(yī)師主動打開，有膿性分泌物流出，體溫＞38℃。宮腔感染：宮體壓痛，子宮復(fù)舊不良，惡露多、有臭味，發(fā)熱，WBC計數(shù)增多。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]（簡稱《指導(dǎo)原則》）、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[6]（簡稱《指南》）、和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[38]號文件）（簡稱“38號文”）[8]，并根據(jù)我院制定的計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單，制定預(yù)防用抗菌藥合理性評價標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

表2 計劃性剖宮產(chǎn)預(yù)防用抗菌藥評價標(biāo)準(zhǔn)（n）

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用x±s表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物品種選擇

觀察組全部選用頭孢呋辛，藥物選擇更為合理。對照組選用品種包括頭孢呋辛、頭孢硫脒、頭孢替安。兩組藥品選擇合理率（頭孢呋辛使用率）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)防用抗菌藥情況統(tǒng)計 [n（%）]

2.2 給藥時機(jī)

觀察組均為術(shù)中胎兒出生結(jié)扎臍帶后立即給予首劑抗菌藥物，而對照組則手術(shù)前1天、術(shù)前30分鐘或術(shù)后返回病房才給予首劑預(yù)防用抗菌藥物。

2.3 用藥療程

觀察組抗菌藥物使用療程為1～3 d，平均（2.07±0.35）d。對照組抗菌藥物使用天數(shù)為3～6 d，平均（4.64±0.58）d。兩組比較，觀察組明顯少于對照組（P＜0.05）。

2.4 抗菌藥物費用

觀察組抗菌藥物費用平均（140.57±16.33）元，明顯少于對照組的（407.48±45.86）元（P＜0.05）。

2.5 術(shù)后感染情況

兩組產(chǎn)婦術(shù)后感染情況比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后感染情況比較（n，%）

3 討 論

根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)的切口分類標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類（清潔－污染）切口手術(shù)，剖宮產(chǎn)手術(shù)為進(jìn)宮腔手術(shù)，與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預(yù)防用藥。剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥的目的為預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染、宮腔感染及術(shù)中可能涉及的其他器官的感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的全身感染。

根據(jù)《指導(dǎo)原則》[7]，圍術(shù)期預(yù)防抗菌藥物選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、抗菌藥物的抗菌譜、藥動學(xué)特點、不良反應(yīng)等綜合考慮，原則上應(yīng)選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格相對低廉的抗菌藥物。剖宮產(chǎn)手術(shù)主要感染病原菌切口表面以革蘭陽性球菌（葡萄球菌）為主，深部以革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）及厭氧菌為主，可選擇第一代、第二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，而有抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。預(yù)防用藥時機(jī)，一般應(yīng)在胎兒出生、鉗夾臍帶后立即靜脈給予首劑抗菌藥物。一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，術(shù)后24小時內(nèi)可再用1～3次。

研究結(jié)果顯示，對照組預(yù)防用抗菌藥物品種選擇包括頭孢呋辛、頭孢硫脒、頭孢替安，其中后兩者使用率大于80%，三種藥物中頭孢替安使用率遠(yuǎn)高于另外兩種。雖然頭孢替安與頭孢呋辛同屬二代頭孢菌素，但其價格在同類藥品中較高，且其抗菌譜、抗菌作用以及藥動學(xué)等方面與頭孢呋辛相比較并無特別優(yōu)勢，性價比低，在圍術(shù)期預(yù)防用藥也無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；而頭孢硫脒雖然屬于第一代頭孢菌素，但該藥體外藥敏試驗顯示其對腸球菌具有良好的抗菌活性，像這類藥物建議保護(hù)起來用于敏感菌所致的感染性疾病的抗感染治療，且該藥作為圍術(shù)期預(yù)防用藥也無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時價格也較高，不符合圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則[6]。而觀察組所有病例，預(yù)防用藥品種均選擇頭孢呋辛，該藥對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌均有良好抗菌活性，是性價比較高的頭孢菌素，且有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，觀察組預(yù)防用藥品種選擇明顯優(yōu)化，符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的預(yù)防用藥原則。

對于剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥首次給藥時間，觀察組均選擇在術(shù)中胎兒出生、結(jié)扎臍帶后立即靜脈給藥，使血清及組織中的藥物迅速達(dá)到有效抗菌濃度，有利于子宮創(chuàng)面愈合，同時避免抗菌藥物進(jìn)入新生兒體內(nèi)。

關(guān)于預(yù)防用藥療程，觀察組有了很大的改進(jìn)，平均療程由（4.64±0.58）天縮短至（2.07±0.35）天，實施臨床路徑管理效果顯著。參照衛(wèi)生部2009年制定的計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑[4]中有關(guān)預(yù)防用抗菌藥應(yīng)術(shù)后72 h內(nèi)停用，認(rèn)為療程≤3d基本合理，但按照《指導(dǎo)原則》[7]，剖宮產(chǎn)為清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時間亦不超過24小時，因此，療程仍可進(jìn)一步縮短。臨床工作中，臨床醫(yī)生擔(dān)心術(shù)后抗菌藥物使用時間過短會導(dǎo)致感染發(fā)生，以致沒有按規(guī)定的療程用藥。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后感染率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)[9]報道一致，印證了延長預(yù)防用藥時間并未能降低術(shù)后感染發(fā)生率，相反術(shù)后預(yù)防用藥的時間過長，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生。事實上，預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作，預(yù)防手術(shù)感染應(yīng)重視手衛(wèi)生等措施，嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。

觀察組抗菌藥物費用與對照組相比大幅下降，分析其原因主要是觀察組按合理用藥原則，即選用安全、有效、經(jīng)濟(jì)的抗菌藥物品種，同時縮短用藥療程，協(xié)同使抗菌藥物費用明顯下降。

本研究結(jié)果顯示，實施臨床路徑管理后，能規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥預(yù)防使用，明顯促進(jìn)了計劃性剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用，對于實施路徑前存在的抗菌藥物品種選擇不合理、用藥時機(jī)不合理、用藥療程長、藥品費用高等突出問題都得到了糾正。

[1] 黃葭燕,陳 潔,陳英耀.臨床路徑的研究現(xiàn)況及特點[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)理,2006,13(9):1-3.

[2] 吳袁劍云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].第1版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:8.

[3] 衛(wèi)生部.《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》的通知(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號文).

[4] 衛(wèi)生部.計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑(2009版).

[5] 劉愛民.國際疾病分類[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:244-257.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

[7] 國家衛(wèi)生計生委,國家中醫(yī)藥管理局,解放軍總后勤部衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.

[8] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[9] 蔡 樂,陳 英,盧俊麗,等.《清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物對術(shù)后感染的影響研究》[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,8(24):1877-1878.

Effect of clinical pathway on the rational use of antimicrobial drugs during perioperative period of planned cesarean section

LU Jun-li，CAI Le，MO Yuan-yuan，LEI Yu-yan，ZENG Qing-ji
（The Second People's Hospital of Nanning City,Guangxi Nanning 530031,China）

ObjectiveTo investigate the effect of the clinical pathways of planned cesarean section on the rational use of antimicrobial agents during perioperative period.MethodsRetrospective survey method was used,We selected 200 cases of planned cesarean section in our hospital from July 2014 to June 2015,as the observation group.From July 2012 to June 2013,200 cases of elective cesarean section without clinical path management were selected as control group.The use of antimicrobial agents in two groups of patients (variety,timing of administration，course of treatment,cost,etc.) and the incidence of postoperative surgical site infection were compared and analyzed.Result Two groups of postoperative surgical site infection rate was no significant difference(P＞0.05),While the reasonable rate of the observation group was significantly improved,For the first time administration of reasonable rate increase,average drug treatment,antibacterial drugs cost percapita,compared with the control group with significant difference(P＜0.05).ConclusionImplementing clinical path planned cesarean section，to standardize the perioperative use antibacterial drug prevention，obviously promote the planned cesarean delivery perioperative rational use of antimicrobial agents.

Clinical pathway;Planned cesarean section;Antibacterial drugs;Rational use of drugs

R719.8

A

ISSN.2095-8242.2017.066.12920.03

廣西衛(wèi)計委科研課題（Z2014538）

蔡樂

王雨辰