許歆++陳小萍

[摘要]目的 探討控制性減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的效果比較情況。方法 分析我院2010年1月～2016年10月收治的72例患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同分為控制性減壓術(shù)組36例和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組36例。觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢及術(shù)后6個(gè)月的顱內(nèi)壓情況，觀察兩組患者術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)行為狀況測(cè)試（NCSE）評(píng)分、Barthel指數(shù)和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)分情況，觀察兩組患者預(yù)后良好率情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)前顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），控制性減壓術(shù)組術(shù)中、術(shù)畢及術(shù)后6個(gè)月的顱內(nèi)壓均低于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組，控制性減壓術(shù)組術(shù)后6個(gè)月NCSE評(píng)分、Barthel指數(shù)和GOS評(píng)分均高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組，控制性減壓術(shù)組患者預(yù)后良好率高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 控制性減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死患者，術(shù)后顱內(nèi)壓改善效果明顯，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]控制性減壓術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；老年重型顱腦損傷；腦梗死；比較

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（a）-0061-04

Effect comparison of controlled decompression and standard large decompressive craniectomy in the treatment of senile severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction

XU Xin CHEN Xiao-ping

Department of Neurosurgery，the Second People′s Hospital of Pingxiang City，Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China

[Abstract]Objective To explore the effect comparison of controlled decompression and standard large decompressive craniectomy in the treatment of severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction in the elderly.Methods The clinical data of 72 patients treated in our hospital from January 2010 to October 2016 were analyzed.According to the different surgical methods，they were evenly divided into controlled decompression group and standard large decompressive craniectomy group，36 cases in each group.The conditions of intracranial pressure before，during，just after，and 6-month after surgeries were observed in the two groups.The NCSE score，Barthel index and GOS score of the two groups were observed 6 months after operation.The favorable rate for prognosis in the two groups was also observed.Results Before surgery，there was no significant difference in the intracranial pressure between the two groups.During，just after，and 6-month after operation，the intracranial pressure of the two groups was lower than that in the standard large decompressive craniectomy.In the controlled decompression，the NCSE score，Barthel index，and GOS score were all higher than those in the standard large decompressive craniectomy group 6 months after operation.The favorable rate for prognosis in the controlled decompression group was better than in the that of standard large decompressive craniectomy group，with a statistical difference（P<0.05）.Conclusion Controlled decompression is effective in the treatment of severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction in the elderly with remarkable improvement of intracranial pressure and favorable rate for prognosis，which is worthy of clinical application and promotion.endprint

[Key words]Controlled decompression；Standard large decompressive craniectomy；Elderly severe craniocerebral injury；Cerebral infarction；Comparison

重型顱腦損傷屬于腦外科常見的損傷，主要是由于高能量創(chuàng)傷引起的，顱內(nèi)血腫形成后，對(duì)周圍腦組織造成積壓，顱腦損傷后腦水腫進(jìn)一步加重，顱內(nèi)壓力不斷升高，進(jìn)而造成繼發(fā)性的腦損傷，血腫還會(huì)造成腦室受壓變形，中線發(fā)生偏移，嚴(yán)重者形成腦疝，甚至可能造成死亡[1-2]。手術(shù)治療是臨床常用的方法，通過減壓性手術(shù)降低患者顱內(nèi)壓，但是一些重型顱腦損傷患者仍然可能并發(fā)腦梗死，因而在減壓治療過程中要注意防止繼發(fā)性腦梗死[3-4]。常用的減壓術(shù)主要包括標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)，但是目前關(guān)于兩種手術(shù)方式治療腦梗死效果報(bào)道較少[5-6]。本研究探討控制性減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的比較效果情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2016年10月我院收治的72例老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死患者臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)手術(shù)方式不同分為控制性減壓術(shù)組36例，男21例，女15例；年齡61～77歲，平均（68.3±4.7）歲；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)分（5.1±2.4）分；受傷原因：高空墜落傷15例，車禍傷12例，重物打擊傷9例；受傷情況：廣泛性腦挫裂傷16例，顱內(nèi)多發(fā)性血腫6例，急性硬膜下血腫并發(fā)腦挫裂傷10例，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷4例；受傷到就診時(shí)間0.5～5.2 h，平均（2.1±0.7）h。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組36例，男18例，女18例；年齡62～79歲，平均（69.1±4.1）歲；GOS評(píng)分（5.3±2.0）分；受傷原因：高空墜落傷14例，車禍傷11例，重物打擊傷11例；受傷情況：廣泛性腦挫裂傷15例，顱內(nèi)多發(fā)性血腫7例，急性硬膜下血腫并發(fā)腦挫裂傷11例，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷3例；受傷后到就診時(shí)間0.6～5.3 h，平均（2.6±0.5）h，本研究在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

控制性減壓術(shù)組：患者通過控制性減壓術(shù)，首先將骨瓣除去掉，通過頭顱CT觀察血腫特點(diǎn)，在血腫最厚硬膜外做一個(gè)小的橫切口，將血性腦脊液和一部分血液腫塊釋放，逐步的減壓。提高患者吸氧濃度，通過過度換氣，促使顱內(nèi)壓降低，過度換氣時(shí)間<30 min。顱內(nèi)放置監(jiān)測(cè)探頭，注意深度<2 cm，如果顱內(nèi)壓力降低到20 mmHg以下，將硬腦膜放射狀切開，通過吸引器將血腫壞死組織或挫傷組織逐步緩慢的吸除，如果腦組織沒有膨出的跡象，可以將硬腦膜完全敞開，將血腫和失活的腦組織清除干凈。等到清除完畢后，對(duì)出血的部位進(jìn)行止血。如果手術(shù)過程中有腦組織膨出，通過咬骨鉗將蝶骨嵴咬除，將骨窗擴(kuò)大，降低顱內(nèi)壓，或者通過過度性通氣、靜脈滴注甘露醇來降低顱內(nèi)壓。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組：患者采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)將骨瓣去除掉，將探頭放置在骨窗邊緣，硬膜切口的位置，將硬腦膜放射狀切開，然后將血腫塊和失活的腦組織清除干凈。如果顱內(nèi)壓控制效果不好，可以進(jìn)一步將非功能區(qū)腦組織切除，擴(kuò)大容積，有效的減壓。再通過減張修補(bǔ)對(duì)硬膜進(jìn)行縫合，在側(cè)裂放置引流。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢及術(shù)后6個(gè)月的顱內(nèi)壓情況 采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者不同時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓進(jìn)行測(cè)定，在手術(shù)對(duì)側(cè)額頂顱骨鉆孔，探頭放置在硬膜下方5～7 cm的位置，在潛行一段后在另外一側(cè)戳孔引出來，保證不影響手術(shù)治療。探頭與監(jiān)護(hù)儀連接，進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

1.3.2觀察兩組患者術(shù)后6個(gè)月NCSE評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力指數(shù)（Barthel指數(shù)）和GOS評(píng)分情況[7-8] NCSE評(píng)分主要針對(duì)患者的意識(shí)程度、定向能力、專注能力、語言能力、理解能力、復(fù)述能力、命名能力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶能力、計(jì)算能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)行為認(rèn)知狀況越好。Barthel指數(shù)主要針對(duì)患者的進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、穿脫衣服、大小便控制等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示日常生活活動(dòng)能力越好。GOS評(píng)分主要針對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力、語言能力、睜眼等情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分3～15分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能恢復(fù)的越好。

1.3.3觀察兩組患者預(yù)后良好率情況 預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，良好：患者可以進(jìn)行正常的生活和工作的活動(dòng)，即便是有缺陷也不是十分明顯，輕殘：患者基本可以進(jìn)行正常的生活和工作的活動(dòng)，但是有一定的限制，中殘：患者有一定殘疾，但是可以獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)，并且在其他人輔助下可以進(jìn)行相關(guān)性的工作，重殘：患者意識(shí)清醒，有一定殘疾，日常生活無法自理，植物生存：患者只是在清醒時(shí)可以睜開眼睛，不能活動(dòng)，患者死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢及術(shù)后6個(gè)月的顱內(nèi)壓的比較

兩組患者術(shù)前顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），控制性減壓術(shù)組術(shù)中、術(shù)畢及術(shù)后6個(gè)月的顱內(nèi)壓均低于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后6個(gè)月NCSE評(píng)分、Barthel指數(shù)和GOS評(píng)分的比較

控制性減壓術(shù)組術(shù)后6個(gè)月NCSE評(píng)分、Barthel指數(shù)和GOS評(píng)分均高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。endprint

2.3兩組患者預(yù)后良好率的比較

控制性減壓術(shù)組患者預(yù)后良好率情高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

重型顱腦損傷發(fā)生原因比較復(fù)雜，多是由于高能量的爆炸、自然災(zāi)害、燒傷、交通事故等造成的，患者受傷原因和直接暴力密切相關(guān)[11-12]。生命體征變化明顯，血壓進(jìn)行性升高，心率減慢，并且有體溫升高，一些患者有瞳孔改變，大多數(shù)有意識(shí)障礙，在受傷后2 d內(nèi)出現(xiàn)腦疝，危及生命安全[13-14]。

如果神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)腦血管功能有異常改變，很容易出現(xiàn)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)失常，顱內(nèi)壓升高造成遲發(fā)型血腫、腦膨出和腦梗死等并發(fā)癥，危及患者生命安全，影響患者預(yù)后功能恢復(fù)。腦梗死發(fā)生和壓力填塞效應(yīng)消除有密切關(guān)系[15-16]。壓力填塞效應(yīng)是由于顱內(nèi)出血或者腦水腫造成顱內(nèi)高壓，進(jìn)行去除骨瓣或者清除血腫等減壓術(shù)后，顱內(nèi)壓力快速降低，血腫等引起的填塞效應(yīng)迅速減弱或者消失，導(dǎo)致顱內(nèi)血管突然出血，進(jìn)而形成遲發(fā)型顱內(nèi)血腫。臨床上標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是常用治療方法，得到了廣泛的應(yīng)用?？刂菩詼p壓術(shù)是近年來引進(jìn)的治療重型顱腦損傷患者的術(shù)式，其通過監(jiān)測(cè)探頭觀察顱內(nèi)壓水平，對(duì)術(shù)中顱內(nèi)壓降低幅度進(jìn)行有效的控制，保持在1.3 mmHg/min，從而保護(hù)受壓迫腦血管，降低缺血再灌注引起的損傷，最大限度的保護(hù)血管運(yùn)動(dòng)中樞，降低血管通透性，將腦腫脹的程度降到最低點(diǎn)。

本研究結(jié)果提示，兩組老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死患者術(shù)前顱內(nèi)壓無明顯差異，提示兩組患者治療后顱內(nèi)壓差異具有可比性，控制性減壓術(shù)組術(shù)中、術(shù)畢及術(shù)后6個(gè)月的顱內(nèi)壓均低于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組，控制性減壓術(shù)組術(shù)后6個(gè)月NCSE評(píng)分、Barthel指數(shù)和GOS評(píng)分均高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組，控制性減壓術(shù)組患者預(yù)后良好率高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組，提示控制性減壓術(shù)可以將顱內(nèi)壓控制在穩(wěn)定的水平之內(nèi)，避免由于填塞效應(yīng)引起的血管損傷，提高了患者神經(jīng)功能恢復(fù)水平和日常生活質(zhì)量。

綜上所述，控制性減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死患者，術(shù)后顱內(nèi)壓改善效果明顯，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蘇斌，張治華.控制性減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷患者并發(fā)腦梗死的療效分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2016，1（3）：46-49.

[2]郭驊，柳隆華，方旭生，等.制性減壓術(shù)在治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（18）：47-48.

[3]孫文棟，劉振杰.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4731-4733.

[4]秦德廣，黃文勇，鄧略初，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下控制性減壓在去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（5）：499-500.

[5]李鑫，劉少波，張彭，等.控制性減壓術(shù)治療重型、特重型顱腦損傷[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（5）：219-221.

[6]潘文勇，孟慶海，李環(huán)亭，等.控制性階梯式減壓在重型顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（1）：36-39.

[7]彭華.控制性減壓術(shù)對(duì)重度顱腦損傷后腦梗死的治療效果[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（7）：20-22.

[8]趙鵬，施正生，陳新生，等.中重度顱腦損傷后腦梗死分型的初步探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（10）：1037-1041.

[9]吳俊波，楊杰.度顱腦損傷患者創(chuàng)傷性腦梗死的影響因素探討[J].江西醫(yī)藥，2014，49（5）：393-394

[10]崔守章，王輝，張麗，等.開顱去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重度顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)與預(yù)后的影響[J].河北醫(yī)藥，2015，37（18）： 2789-2791.

[11]王忠，蘇寧，吳日樂，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補(bǔ)材料的選擇及并發(fā)癥的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11（5）：360-362.

[12]黃俊強(qiáng)，熊元元，李威，等.重度顱腦損傷繼發(fā)急性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素和預(yù)后分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志， 2015，12（4）：248-252.

[13]劉頂新，郭西良，徐旭東，等.急性閉合性重度顱腦損傷207例臨床治療分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（8）：1115-1116

[14]Tamaki T，Node Y，Yamamoto Y，et al.Cardiopulmonary emodynamic changes during acute subdural hematoma evaluation[J].Neural Med Chir（Tokyo），2006，46（5）：219-224.

[15]Wang K，Du HG，Yin LC，et al.Which side of lateral entricles to choose during external ventricular drainage in atients with intraventricular hemorrhage：ispilateral or ontralateral[J].J Surg Res，2013，6（12）：1-6.

[16]Su TM，Lee TH，Chen WF，et al.Contralateral acute epidural hematoma after decompressive surgery of acute subdural hematoma：clinical features and outcome[J].J Trauma，2008， 65（6）：1298-1302.

（收稿日期：2017-07-28 本文編輯：崔建中）endprint