丁觀福++陳金明++王海濱++曾照彬

[摘要]目的 探討神經(jīng)導(dǎo)航鉆孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療基底節(jié)腦出血的效果。方法 回顧2015年1月～2017年1月我科神經(jīng)導(dǎo)航下顱骨鉆孔引流術(shù)后給予尿激酶治療的36例高血壓基底節(jié)腦出血患者的臨床資料，對(duì)其手術(shù)效果、并發(fā)癥、臨床預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)。結(jié)果 納入研究的36例患者，2例死于呼吸衰竭，1例死于心臟疾病，另有5例患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括引流管異位1例，血腫腔再出血2例，穿刺道出血1例，顱內(nèi)積氣1例，隨訪觀察3個(gè)月，有22例的患者取得較好的治療效果（格拉斯哥預(yù)后評(píng)分>3分）。結(jié)論 神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流術(shù)后給予尿激酶治療基底節(jié)腦出血是簡(jiǎn)單、安全有效的治療方案。

[關(guān)鍵詞]基底節(jié)出血；神經(jīng)導(dǎo)航；鉆孔引流；尿激酶

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（a）-0039-04

Clinical efficacy of neuronavigation-assisted minimally invasive operation and subsequent fibrinolysis using Urokinase on hypertensive basal ganglia hemorrhage

DING Guan-fu CHEN Jin-min WANG Hai-bing ZENG Zhao-Bin

Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To explore the effect of a combination of neuronavigation-assisted minimally invasive operation and Urokinase on the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage.Methods A retrospective analysis was performed by including 36 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage that were treated by Urokinase following neuronavigation-assisted minimally invasive operation from January 2015 to January 2017 in our hospital.Surgical results，procedure-related complications and clinical outcomes were evaluated subsequently.Results A total of 36 patients were enrolled in the study，2 patients died of respiratory failure （two patients） and 1 patient died of heart disease.In addition，5 patients occurred surgical complications，including 1 case of ectopic drainage，2 cases of rebleeding into a hematoma cavity，1 case of hemorrhage in puncture tract，and 1 case of intracranial pneumatocele.Incorporated patients were followed up for 3 months，22 patients achieved better treatment results （Glasgow outcome scale score > 3 scores）.Conclusion Neuronavigation-assisted minimally invasive operation and subsequent fibrinolysis using Urokinase is a simple，safe and effective procedure for the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage.

[Key words]Basal ganglion hemorrhage；Neuronavigation；Minimally invasive operation；Urokinase

目前高血壓基底節(jié)腦出血的治療仍存在爭(zhēng)議，手術(shù)治療是挽救患者生命的有效措施，傳統(tǒng)的藥物及手術(shù)治療方法主要依賴臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)損傷較大、并發(fā)癥較多、患者神經(jīng)功能的改善有限[1]。近年隨著微創(chuàng)治療理念、藥物及器械制造的發(fā)展，一些對(duì)腦組織損傷小而療效好的治療方式如神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)方式及術(shù)后纖維蛋白溶解的治療廣泛用于臨床[2]。但新型的微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)能否在保證療效的基礎(chǔ)上，降低患者的并發(fā)癥、死亡率，并改善患者的預(yù)后是醫(yī)患關(guān)心的問題。本研究應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航的精準(zhǔn)定位及術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)治療高血壓基底節(jié)腦出血取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年1月在我院接受神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)治療的36例基底節(jié)腦出血患者作為研究對(duì)象。其中男20例，女16例；年齡29～80歲，平均（54±9.8）歲。入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)呈淺昏迷15例，模糊18例，嗜睡3例；初始格拉斯哥預(yù)后評(píng)分5～12分，平均（8.5±0.8）分。入院首次CT檢查測(cè)得出血量28～60 ml，平均（38±5.8） ml。入選標(biāo)準(zhǔn)是基于高血壓腦出血的影像診斷，入院時(shí)年齡>20歲，CT診斷為單純的基底節(jié)區(qū)出血，血腫體積≥28 ml，初始GOS評(píng)分>5。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦疝的跡象、有創(chuàng)傷或感染相關(guān)的表現(xiàn)、有潛在懷疑的臨床和放射學(xué)異常如腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形、有系統(tǒng)性出血病因和與預(yù)期壽命短于6個(gè)月的嚴(yán)重并發(fā)疾病的高血壓基底節(jié)出血?；颊邔?duì)治療知情同意，且本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。endprint

1.2方法

所有患者術(shù)前行薄層CT掃描（層厚2 mm）并通過電腦完成三維重建，刻錄光盤將影像資料導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航工作臺(tái)?；颊呔谌橄率中g(shù)，不使用頭架固定，啟動(dòng)工作臺(tái)，將美敦力失蹤器貼于患者前額，安置磁導(dǎo)航發(fā)射接收器，完成注冊(cè)[2]；導(dǎo)航定位穿刺點(diǎn)（血腫最大層面的中心點(diǎn)擬定為穿刺靶點(diǎn)并考慮與周圍血管及腦功能區(qū)的關(guān)系），穿刺時(shí)用導(dǎo)航筆引導(dǎo)腦室引流管；術(shù)后立即給予尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司，批號(hào)：041610012）2萬單位用1 ml生理鹽水溶解后經(jīng)三通注入血腫腔，再用4 ml生理鹽水沖管，閉管2 h后開放，注入尿激酶后12 h復(fù)查頭顱CT與術(shù)前比較，后據(jù)患者病情2～3 d復(fù)查頭顱CT并據(jù)復(fù)查結(jié)果及引流量每天給予1～2次行尿激酶2～5萬 U.導(dǎo)航適配器：美敦力神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

血腫體積據(jù)術(shù)前最后一次CT掃描用多田公式計(jì)算得出（CT檢查均在患者或其家屬知情同意后進(jìn)行）。在導(dǎo)航系統(tǒng)導(dǎo)向下將穿刺針置入血腫，見暗紅色血性液體后表示穿刺成功，抽吸血腫不超過總量30%，固定引流管接引流系統(tǒng)。為避免感染，引流管留置不超1周。術(shù)后患者于重癥監(jiān)護(hù)室治療至患者穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房，期間密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能及生命體征，保持血壓穩(wěn)定，動(dòng)脈收縮壓通過靜脈給藥控制在110～140 mmHg[3]。在患者入院時(shí)應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表（GCS）對(duì)其意識(shí)水平進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者出院時(shí)對(duì)其結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，3個(gè)月的GOS是主要的觀察指標(biāo)。3個(gè)月GOS評(píng)分>3分被定義為預(yù)后良好[4]，次要觀察指標(biāo)包括死亡率、術(shù)后再次出血、顱內(nèi)感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后引流管留置及尿激酶的使用

所有患者均在無手術(shù)禁忌情況下早期給予手術(shù)治療從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間平均（8.0±1.1）h，血腫清除率平均85%（拔管前最后一次CT復(fù)查），平均引流管留置時(shí)間為（5.1±0.9）d，尿激酶使用平均頻率為（6.4±0.8）次。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后有3例死亡患者，均為高齡患者，1例死于肺動(dòng)脈栓塞，1例死于肺部感染，1例死于急性心肌梗死，有5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例再次出血患者因腦疝形成行開顱血腫清除+去骨瓣術(shù)，后因肺部感染呼吸、衰竭死亡；這些患者死于其他疾病，并非死于手術(shù)并發(fā)癥。

2.3患者隨訪結(jié)果

隨訪3個(gè)月，有22例患者預(yù)后良好（GOS評(píng)分>3分）（表1）。

3討論

目前全球高血壓腦出血的發(fā)病率都呈不斷上升的趨勢(shì)，而基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位，統(tǒng)計(jì)顯示有超過70%的高血壓腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，經(jīng)治療仍有46.8%～90.0%的死亡率，即使僥幸存活常伴有嚴(yán)重的功能障礙[5]。研究表明腦出血的高死亡率及致殘率主要是因?yàn)檠[破壞腦組織及血管引起一系列的病理改變。一方面，大量的血腫短時(shí)間內(nèi)形成壓迫周圍腦組織繼而引起神經(jīng)功能障礙甚至腦疝；另一方面，血腫的分解產(chǎn)生大量有毒降解物如細(xì)胞因子、凝血酶、血紅素活性補(bǔ)體，而它們可使局部的腦灌注壓下降、細(xì)胞代謝功能障礙進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞水腫、凋亡，最終導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能障礙。迄今仍沒有一種有效的治療可以完全地清除血腫分解后誘發(fā)的神經(jīng)毒性產(chǎn)物，所以出血后早期清除血腫不但可減少其對(duì)周圍腦組織的物理損傷，同時(shí)亦可減少血腫分解后產(chǎn)生的化學(xué)損害[6]，這提示早期手術(shù)是改善腦出血患者預(yù)后的有效方式，這也是本研究中的患者大多在發(fā)病后6～12 h即給予手術(shù)治療的理論依據(jù)。

基底節(jié)出血的手術(shù)治療方式仍存爭(zhēng)議，開顱血腫清除術(shù)，小骨瓣開顱血腫清除、內(nèi)鏡輔助下血腫清除、微創(chuàng)鉆孔外引流術(shù)及立體定向輔助下鉆孔引流是目前治療高血壓腦出血的常用手術(shù)方式。但在出血的急性期導(dǎo)航引導(dǎo)鉆孔引流術(shù)后給尿激酶纖維蛋白溶解的方案作為一個(gè)有效的治療方式被臨床廣泛應(yīng)用，神經(jīng)導(dǎo)航在腦出血手術(shù)中的作用主要體現(xiàn)在通過縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)并發(fā)癥使得手術(shù)更為有效，從而減少患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、縮短平均住院日和降低醫(yī)療費(fèi)用[7-8]。朱成明等[9]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)顱骨鉆孔置管尿激酶溶解引流術(shù)在術(shù)后1、6個(gè)月療效優(yōu)于小骨窗開顱血腫清除術(shù)，且手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，損傷小，恢復(fù)快，安全可靠；對(duì)于出血部位在基底節(jié)區(qū)，血腫量為30～50 ml、病情Ⅱ～Ⅳ級(jí)的HICH患者，顱骨鉆孔置管尿激酶溶解引流術(shù)療效優(yōu)于小骨窗開顱血腫清。本研究所選擇出血量28～60 ml的患者，這與目前大多數(shù)的研究選擇出血量在30～80 ml非腦疝患者類似，但王偉軍等[10]的研究指出在血腫體積>50 ml的高血壓腦出血患者中，微創(chuàng)手術(shù)是安全的，由于它創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、死亡率低及手術(shù)并發(fā)癥少，這種方法被認(rèn)為優(yōu)于開顱術(shù)，同時(shí)因?yàn)椴恍栊卸物B骨修復(fù)手術(shù)也減少了對(duì)患者創(chuàng)傷，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用；而且他們認(rèn)為微創(chuàng)鉆孔手術(shù)治療同樣適合于高血壓腦出血腦疝的患者，與傳統(tǒng)的開顱去骨辦手術(shù)相比其死亡率并沒有明顯的差別。對(duì)于出血量<30 ml的患者，通常以保守治療為主，尤其是在患者家屬也難以接受手術(shù)治療的情況下，但也有研究表明神經(jīng)導(dǎo)航下的鉆孔引流手術(shù)治療出血量15～30 ml的患者與保守治療相比明顯改善患者的預(yù)后，同時(shí)由于手術(shù)清除血腫較血腫自我吸收快，可以縮短住院時(shí)間節(jié)省住院費(fèi)用[8]。這也是本研究將出血患者的入選標(biāo)準(zhǔn)定于28～60 ml，對(duì)于出血量相對(duì)較少但水腫明顯、意識(shí)狀態(tài)惡化的年輕患者應(yīng)盡早給予微創(chuàng)手術(shù)治療的理論依據(jù)。

手術(shù)治療都存在一定的并發(fā)癥，而微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后最主要并發(fā)癥的是再次出血，目前報(bào)道的立體定向鉆孔引流術(shù)后的再出血率為10%～39.6%，包括血腫腔出血與穿刺道出血，而由于使用纖維蛋白溶解藥物導(dǎo)致的再出血率在7%～21.9%[11]。2007年更新的美國(guó)自發(fā)性腦出血診治指南指出：盡管血腫內(nèi)注射尿激酶可減輕血腫負(fù)荷和降低死亡的危險(xiǎn)因素，但是再出血率更高，術(shù)后機(jī)體功能并無改善，它的有效性目前還不清楚。但國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)尿激酶在腦內(nèi)的安全性進(jìn)行過研究并證實(shí)其安全可靠，血腫腔內(nèi)應(yīng)用尿激酶，未發(fā)現(xiàn)再出血和血凝指標(biāo)延長(zhǎng)現(xiàn)象[12]。在目前公布的數(shù)據(jù)中，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率含再出血率，在立體定向血腫鉆孔引流術(shù)中的發(fā)生率為10%～39.6%[11]。在Chen等[13]研究報(bào)告中，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥為29.2%，總出血率為10.4%。Thiex等[14]的研究中術(shù)后3 d內(nèi)出血患者占11.3%。Wang等[10]的研究指出導(dǎo)航輔助下的微創(chuàng)治療高血壓腦出血的術(shù)后再出血率低于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。在本研究中，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生再次出血率為8.3%。研究過程中獲得的心得是采用帶針心穿刺成功后將引流管拔出，生理鹽水沖洗檢查穿刺道內(nèi)是否有出血，并給予及時(shí)處理，確認(rèn)無出血后不帶心將硅膠管延原穿刺道置入，這能有效降低穿刺道出血的發(fā)生，同時(shí)并不會(huì)改變置管的位置及深度，當(dāng)然這有待于進(jìn)一步的對(duì)照研究來證實(shí)。同時(shí)有研究指出，術(shù)后血腫腔再出血與術(shù)前CT檢查的密度密切相關(guān)，入院時(shí)CT檢查表現(xiàn)為散在高信號(hào)的高血壓腦出血患者隨后的復(fù)查出血較前明顯增加，初始CT掃描表現(xiàn)為混合密度者術(shù)后有較高的再出血率[15]。endprint

本研究經(jīng)過治療的患者都取得了較好的預(yù)后，患者的預(yù)后不但需要及時(shí)手術(shù)，同時(shí)也離不開精細(xì)的管理，尤其是血壓的控制，嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防術(shù)后再出血的關(guān)鍵措施[16]，但血壓控制的水平仍存爭(zhēng)議。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)最新的指導(dǎo)方針并沒有明確定義，它表示只在收縮壓時(shí)達(dá)到200 mmHg或平均值動(dòng)脈壓力達(dá)到150 mmHg，需要控制血壓[17]。從理論上講，降低血壓可以減少出血，然而低血壓可能增加對(duì)血腫周圍腦組織的缺血性損傷。Gong等[18]通過PETCT掃描評(píng)估14例腦出血患者血腫周圍的血流動(dòng)力學(xué)變化發(fā)現(xiàn)在出血早期將平均動(dòng)脈壓力從143 mmHg下降至119 mmHg，其血流動(dòng)力學(xué)水平是穩(wěn)定的。而對(duì)于輕度意識(shí)障礙患者，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鎮(zhèn)靜處理可以減少患者的心理恐懼和情緒激動(dòng)，也有利于穩(wěn)定情緒和控制血[15]?；诖吮狙芯繉⒒颊叩氖湛s予以嚴(yán)格控制在110～140 mmHg。當(dāng)然血壓只是影響患者預(yù)后的一個(gè)因素，觀察對(duì)象中，有3例死亡病例，均為高齡患者，目前研究普遍認(rèn)為老年患者具有更高的死亡率且預(yù)后較差[19]。但也有研究表明高血壓、年齡、吸煙、糖尿病都不是影響患者預(yù)后的主要因素，術(shù)前的出血量及GOS評(píng)分才是影響預(yù)后的關(guān)鍵[20]。在本研究中有22例患者取得了較好的預(yù)后，占比約61.1%，這明顯高于之前許多研究[11]在Chen 等[13]的研究中48例患者中有12例取得較好的預(yù)后其比例為41.7%。與這些研究結(jié)果相比，本研究有較低的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及再出血率。當(dāng)然，由于患者選擇標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果評(píng)估期的差異，很難將這項(xiàng)研究的結(jié)果與現(xiàn)有研究的結(jié)果進(jìn)行比較。

本研究結(jié)果提示，神經(jīng)導(dǎo)航輔助下鉆孔引流聯(lián)合尿激酶治療高血壓基底節(jié)腦出血是一個(gè)簡(jiǎn)單、安全、有效的措施。當(dāng)然本研究仍有許多不足之處，建立可靠的神經(jīng)導(dǎo)航輔助下鉆孔引流聯(lián)合尿激酶治療高血壓基底節(jié)腦出血的數(shù)據(jù)，需要更大樣本的隨機(jī)試驗(yàn)，包括長(zhǎng)期的隨訪，同時(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)及尿激酶的使用也仍需要大樣本的數(shù)據(jù)支持。

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（收稿日期：2017-09-04 本文編輯：崔建中）endprint