程琳芝　丁麗娜　吳曉英

[摘要]目的 探討重癥患者血糖監(jiān)測(cè)中使用第一滴和第二滴指尖血的差異，為臨床操作提供參考依據(jù)。方法 隨機(jī)選取2016年9～11月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院入住ICU的30例患者作為研究對(duì)象，選擇患者的中指或無(wú)名指，用溫水清潔并干燥待測(cè)手指，將該側(cè)手臂自然下垂片刻，再用75%乙醇消毒待干后監(jiān)測(cè)第一滴及第二滴指尖血的血糖值，各收集數(shù)據(jù)52組，比較重癥患者第一滴和第二滴指尖滴血兩組患者的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 重癥患者第一滴和第二滴指尖滴血的血糖值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在規(guī)范操作的前提下，使用第一滴指尖血進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果與使用第二滴指尖血同樣準(zhǔn)確，因此建議使用第一滴指尖血，且其有利于簡(jiǎn)化血糖監(jiān)測(cè)流程、縮短護(hù)理操作時(shí)間、減少醫(yī)源性污染、節(jié)約醫(yī)療耗材、減輕患者的疼痛，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]重癥患者；第一滴指尖血；第二滴指尖血；差異

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（b）-0043-03

[Abstract]Objective To analyze the difference between using the first and the second drop of blood in blood glucose monitoring of critically ill patients，and to provide clinical practice for information.Methods The 30 patients who were admitted to ICU in yongchuan hospital affiliated with chongqing medical university from September to November 2016 were selected randomly as subjects.Patients′ middle or ring fingers were sterilized with 75% alcohol after their ipsilateral arms were hang for a moment，and tested for the blood glucose values through the first and second drop of blood.A total of 52 valid data sets were collected.The data of the two groups of patients with the first and second drop of blood were compared and statistically analyzed.Results There was no significant difference in the blood glucose values between the first and the second drop of blood among critically ill patients （P>0.05）.Conclusion In the precondition of normative operation，using the first drop of blood to monitor blood glucose is as accurate as using the second drop of blood，so it is recommended to use the first drop of blood.And it can simplify the blood sugar monitoring process，shorten care operation time，reduce iatrogenic pollution，save medical consumables and reduce patients′ pain，so it is worth of promoting the application in clinic.

[Key words]Critically ill patients；The first drop of blood；The second drop of blood；Difference

重癥患者由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，極易發(fā)生血糖紊亂，這是增加ICU患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而非糖尿病重癥患者的死亡率甚至高于合并糖尿病的患者[1-2]。有報(bào)道顯示，ICU患者急性高血糖的發(fā)生率可達(dá)43%～50%，低血糖的發(fā)生率為12.59%～26.5%[3-4]。血糖過(guò)高或過(guò)低均可損害患者的神經(jīng)細(xì)胞和腦細(xì)胞，甚至導(dǎo)致死亡。因此，密切監(jiān)測(cè)血糖值，并將其控制在理想范圍內(nèi)，對(duì)于改善重癥患者的預(yù)后有積極作用。

指尖血糖測(cè)定是一種通過(guò)指端采血來(lái)測(cè)定血糖值的方法，具有測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確、等待時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、患者出血量少等特點(diǎn)。因此，指尖血糖監(jiān)測(cè)為及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者的高血糖、低血糖和了解血糖波動(dòng)情況帶來(lái)極大的方便，臨床中已得到廣泛的應(yīng)用。在國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐中，使用第一滴和第二滴指尖血進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的情況都有存在，既往的研究結(jié)果也不盡一致。因此，本研究擬通過(guò)分析重癥患者血糖監(jiān)測(cè)中使用第一滴和第二滴指尖血是否存在差異，為臨床操作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采用抽簽法選取2016年9～11月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院入住ICU的30例患者作為研究對(duì)象，男21例，女9例，年齡25～96歲，平均（60.4±16.8）歲，共收集有效數(shù)據(jù)52組。指尖皮膚有污染、破損、水腫、長(zhǎng)繭及凝血功能障礙、嚴(yán)重脫水、采血局部循環(huán)差的患者不列入本研究[5-6]。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者或家屬的同意，并簽署知情同意書(shū)。endprint

1.2材料

使用醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置的達(dá)樂(lè)自動(dòng)碼血糖儀及配套的試紙、采血針，并配有高、低兩種濃度的質(zhì)控液，每天監(jiān)測(cè)血糖之前對(duì)血糖儀進(jìn)行校對(duì)并記錄。血糖儀及試紙單獨(dú)放置于室溫下清潔、干燥、避光處。

1.3方法

由一名通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)資質(zhì)培訓(xùn)的護(hù)士遵循《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2015年版）》[5]，對(duì)本研究對(duì)象進(jìn)行血糖值監(jiān)測(cè)，操作如下：①選擇患者中指或無(wú)名指，用溫水清潔并干燥待測(cè)手指；②將該側(cè)手臂自然下垂10～15 s，用75%酒精消毒指尖并待干；③取一條試紙插入血糖儀中（不可接觸試紙的測(cè)試區(qū)），及時(shí)關(guān)閉試紙盒，避免光線直射和受潮；④用安全彈簧針穿刺指腹，將自然流出的第一滴血吸到試紙的監(jiān)測(cè)區(qū)域；⑤讀出第一滴指尖血血糖值，用干棉簽擦凈第一滴余血，按摩指根部，同法測(cè)得第二滴血糖值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，并繪制散點(diǎn)圖；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不服從正態(tài)分布，不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩滴指尖血血糖值的相關(guān)性檢驗(yàn)

對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析并繪制散點(diǎn)圖，結(jié)果提示，兩滴指尖血的血糖值高度線性相關(guān)（r=0.987）（圖1）。

2.2兩滴指尖血血糖值的比較

兩滴指尖血的血糖值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3討論

高血糖使患者血液粘稠度增加、血管彈性降低，同時(shí)影響神經(jīng)細(xì)胞的氧供，引發(fā)神經(jīng)病變，使人體代謝紊亂，導(dǎo)致免疫功能失調(diào)。腦細(xì)胞所需的能量幾乎全部來(lái)源于葡萄糖，因此低血糖最嚴(yán)重的危害就是引起腦組織的損害。低血糖反復(fù)、持續(xù)發(fā)作，最終將引起神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦水腫，甚至死亡[7-8]。重癥患者由于病情危重且常伴有意識(shí)障礙，低血糖等不良反應(yīng)容易被醫(yī)護(hù)人員忽略，對(duì)于昏迷患者來(lái)說(shuō)，進(jìn)行快速簡(jiǎn)便的血糖監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)低血糖昏迷等情況，并采取有效的措施能使患者轉(zhuǎn)危為安。使用胰島素治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間，也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖變化，將血糖維持在合適范圍內(nèi)[9]。目前臨床上血糖監(jiān)測(cè)方法主要包括利用血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、糖化白蛋白（GA）和糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）等[5]。靜脈血漿血糖值測(cè)定由于準(zhǔn)確性高，成為被國(guó)際認(rèn)可的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但同時(shí)也具有需血量大、操作復(fù)雜、測(cè)定時(shí)間長(zhǎng)及患者疼痛感強(qiáng)、損傷大等缺點(diǎn)，因此不宜作為頻繁監(jiān)測(cè)血糖的主要手段[10]。指尖血糖測(cè)定需血量少、操作簡(jiǎn)便、測(cè)定時(shí)間短、患者損傷小，是目前血糖監(jiān)測(cè)的基本形式[11]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范》中建議在監(jiān)測(cè)血糖時(shí)，棄去第一滴血，監(jiān)測(cè)第二滴血糖值，目前臨床也多采用這種方法。但這種方式會(huì)使患者出血量增多、疼痛感加強(qiáng)，并且增加護(hù)士的工作量。國(guó)內(nèi)外的指南包括《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》《中國(guó)2型糖尿病管理指南》《國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的2型糖尿病指南》《美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病治療指南》中都未明確建議使用哪一滴指尖血進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，專家也尚未就此達(dá)成一致意見(jiàn)[12]。

本研究結(jié)果顯示，重癥患者第一滴和第二滴指尖血血糖值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與安凌王[12]、徐玲麗等[13]的報(bào)道一致。蘇小游等[11]的研究顯示，第一滴和第二滴末梢血血糖值與靜脈血糖值的差值范圍均在20%以內(nèi)，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范》要求，且本研究發(fā)現(xiàn)，第一滴與第二滴指尖血血糖值呈顯著正相關(guān)（r>0.8）。因此，第一滴和第二滴指尖血的測(cè)量結(jié)果都可以被認(rèn)為是可靠的。影響血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的原因有很多，如消毒劑的種類(lèi)、采血部位、采血方法、采血量、試紙的保存情況等，均可導(dǎo)致測(cè)定值與靜脈血糖值出現(xiàn)偏差，其中采血時(shí)手指反復(fù)擠壓和消毒劑殘留是最主要的影響因素[14-15]。用力擠壓指尖可使組織液滲出而將血液稀釋，消毒液未待干也會(huì)造成需要檢驗(yàn)的成分濃度降低，從而影響血糖值的準(zhǔn)確性。有研究報(bào)道[16-17]，在手指污染及接觸了含糖物質(zhì)的情況下，使用第二滴指尖血進(jìn)行監(jiān)測(cè)結(jié)果更為準(zhǔn)確；而在皮膚清潔或消毒待干后，監(jiān)測(cè)第一滴血糖值更為方便快捷，且結(jié)果準(zhǔn)確。重癥患者因機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，使用胰島素及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療方式，監(jiān)測(cè)血糖的次數(shù)頻繁，可達(dá)12～24次/d。護(hù)士在獲取第二滴血時(shí)可能造成患者疼痛感加強(qiáng)、增加感染機(jī)率、醫(yī)源性污染等情況。因此，在血糖監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)做到：①對(duì)護(hù)士進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)資格培訓(xùn)；②選擇清潔、皮膚完整的部位進(jìn)行測(cè)量；③使用75%酒精消毒并充分待干手指；④進(jìn)行穿刺后取自然流出的血液，避免過(guò)度擠壓指尖。

綜上所述，結(jié)合本研究結(jié)果及既往研究資料，在規(guī)范操作的前提下，建議可直接對(duì)重癥患者使用第一滴指尖血進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，其測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，與第二滴指尖血糖值無(wú)差異，同時(shí)有利于簡(jiǎn)化血糖監(jiān)測(cè)流程、縮短護(hù)理操作時(shí)間、減少醫(yī)源性污染、節(jié)約醫(yī)療耗材、減輕患者的疼痛，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-15 本文編輯：孟慶卿）endprint