王加剛，沈鵬程*，朱立帆，翁峰標(biāo)，徐能，蔣富貴，李曉林

(1.南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院，蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州215200；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

三種治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定法的臨床療效對(duì)比研究

王加剛1，沈鵬程1*，朱立帆1，翁峰標(biāo)1，徐能1，蔣富貴1，李曉林2

(1.南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院，蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州215200；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

目的對(duì)采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和InterTan內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析。方法回顧性分析吳江區(qū)第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院于2010年11月至2016年3月收治的399例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)情況，采用PFNA治療165例，DHS治療108例，InterTan治療126例。分別對(duì)三種手術(shù)方法的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的手術(shù)療效進(jìn)行隨訪評(píng)估。結(jié)果PFNA組及InterTan組較DHS組術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少(P<0.05)。術(shù)后PFNA組、DHS組及InterTan組療效的Harris評(píng)分優(yōu)良率分別為85.7%、81.6%和83.6%，三組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論三種內(nèi)固定方法術(shù)后療效均較好。但PFNA及InterTan髓內(nèi)固定法與傳統(tǒng)DHS法相比具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者更為適用。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定器；療效

隨著我國人口老齡化問題日趨嚴(yán)重，人均壽命延長，骨質(zhì)疏松人數(shù)增加，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐年升高[1-2]?？紤]到老年人的年齡及身體狀況，以往針對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折通常采用保守治療，但是保守治療會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者長期臥床并可能伴有各種并發(fā)癥如褥瘡、髖內(nèi)翻、深靜脈血栓，甚至引起肺部感染等。為提高老年患者生活質(zhì)量，目前多數(shù)醫(yī)生建議積極采取手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。因患者大多年齡較大，且多伴隨各種老年性疾病，如骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌異常、免疫力下降等，對(duì)手術(shù)內(nèi)固定材料、手術(shù)方式和療效提出了更高的要求。臨床應(yīng)用較普遍的內(nèi)固定物有股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和InterTan。本研究系統(tǒng)回顧了吳江區(qū)第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2010年11月至2016年3月收治的399例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，對(duì)PFNA、DHS和Inter Tan三種內(nèi)固定手術(shù)治療前后的患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比研究，探討三種方式的療效及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 399例患者按照手術(shù)類型分為PFNA組、DHS組和InterTan組。其中，PFNA組患者165例，其中男72例，女93例；年齡68～83歲，平均(73.4±9.4)歲；DHS組患者108例，其中男48例，女60例；年齡66～81歲，平均年齡(74.1±8.7)歲；InterTan組患者126例，男69例，女57例；年齡63～80歲，平均年齡(71.9±10.1)歲。所有患者均為單側(cè)閉合性骨折，其中左側(cè)162例，右側(cè)237例。三組病例的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后，對(duì)患肢行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，補(bǔ)液擴(kuò)容治療，完善常規(guī)檢查，積極評(píng)估心肺功能，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證。根據(jù)X線片檢查，對(duì)所有患者骨折進(jìn)行AO分型[3](見表1)。

表1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折AO分型及手術(shù)方式(例)

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 PFNA組 采用持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，仰臥位，于牽引床上對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，于C型臂X線機(jī)下透視見復(fù)位滿意。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近側(cè)切開3～4 cm皮膚，依層劈開筋膜、臀肌，暴露大轉(zhuǎn)子。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)用尖錐開孔并插入導(dǎo)針，透視滿意后擴(kuò)髓，將PFNA主釘插入股骨髓腔，接著在近端瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)引下旋入螺紋導(dǎo)針，透視下確定導(dǎo)針處于股骨頸中央稍偏下方，將合適長度旋轉(zhuǎn)刀片打入，鎖定刀片，再次透視，確保復(fù)位及內(nèi)固定滿意，安裝尾帽(見圖1～2)。

王加剛，沈鵬程，朱立帆，等.三種治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定法的臨床療效對(duì)比研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：1032-1035.

圖1 術(shù)前正位X線片示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，移位明顯 圖2 術(shù)后正位X線片示內(nèi)固 定在位，對(duì)位對(duì)線良好

1.3.2 DHS組 麻醉方式同上，仰臥位，取大轉(zhuǎn)子頂部向下切開皮膚，切口長約8 cm，依次暴露筋膜、臀肌及股骨上端，牽引復(fù)位，C型臂下透視見復(fù)位滿意，在股骨轉(zhuǎn)子下方2～3 cm處向股骨頭頸中心穿入1枚導(dǎo)針，與股骨干成135°，經(jīng)透視確定導(dǎo)針位置良好后，沿導(dǎo)針方向鉆孔擰入DHS。安置好DHS，擰入螺釘和髖螺釘，再次透視確保骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好(見圖3～4)。

圖3 術(shù)前正位X線片示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，移位明顯 圖4 術(shù)后正位X線片示內(nèi)固 定在位，對(duì)位對(duì)線良好

1.3.3 InterTan組 麻醉方式同上，仰臥位，C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，確保復(fù)位滿意，以大轉(zhuǎn)子頂端為中心做6 cm左右切口，暴露大轉(zhuǎn)子，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，打入導(dǎo)針，確認(rèn)位置正確，近端擴(kuò)髓后，順導(dǎo)針置入合適直徑的主釘，透視確保前傾角及主釘深度滿意，打入拉力主釘導(dǎo)針，確認(rèn)導(dǎo)針在股骨頸中位置良好，隨后鉆好組合孔，插入防旋刀片，植入合適長度的拉力主釘，去除防旋刀片后，旋入加壓螺釘，C型臂透視確定加壓效果確切，組合件導(dǎo)向下擰入遠(yuǎn)端鎖釘(見圖5～6)。

圖5 術(shù)前正位X線片示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，移位明顯 圖6 術(shù)后正位X線片示內(nèi)固 定在位，對(duì)位對(duì)線良好

1.4 術(shù)后處置 術(shù)后常規(guī)予預(yù)防感染、抗凝、補(bǔ)液治療。術(shù)后24 h被動(dòng)活動(dòng)患肢，48 h主動(dòng)開始股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后3 d扶拐不負(fù)重行走，每4周復(fù)查X線片，逐步嘗試部分負(fù)重鍛煉，X線片顯示骨折愈合后完全負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 三組病例均以門診復(fù)查為主。隨訪3～28個(gè)月，平均23.7個(gè)月。記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后療效。采用髖關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)Harris法評(píng)價(jià)術(shù)后療效[4]。療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)大于等于90分，良80～89分，可70～79分，差小于70分。

2 結(jié) 果

2.1 三組手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較 DHS組與PFNA組、InterTan組相比，術(shù)中出血量較多、手術(shù)時(shí)間長，骨折愈合時(shí)間也較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。InterTan組與PFNA組相比，術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥及療效(Harris評(píng)分)比較 三組住院期間均無死亡病例。隨訪期間PFNA組、DHS組及InterTan組分別有4、2和5例死亡病例，與手術(shù)無關(guān)；失訪病例分別有7、3和5例。PFNA組及Inter Tan組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于DHS組(P<0.05，見表3)。

術(shù)后療效經(jīng)Harris評(píng)分，PFNA組、DHS組及InterTan組的優(yōu)良率分別為85.7%、81.6%和83.6%，三組間的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表2 三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后愈合時(shí)間比較

表3 三組術(shù)后隨訪并發(fā)癥比較

表4 三組術(shù)后Harris評(píng)分比較

3 討 論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病和骨質(zhì)疏松等老年病?；颊吣挲g較大，承受臨床治療的能力較弱，手術(shù)接受能力存在差異，因此，需針對(duì)患者的骨折情況、身體狀況和個(gè)人訴求，綜合考慮選取最佳的治療方式。積極手術(shù)可讓患者早期下床活動(dòng)，盡量減少臥床時(shí)間，避免墜積性肺炎、壓瘡等一系列并發(fā)癥。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的情況復(fù)雜，因傳統(tǒng)的DHS法內(nèi)固定失敗率較高，且不適用于嚴(yán)重粉碎性轉(zhuǎn)子下骨折、骨折累及大轉(zhuǎn)子、逆轉(zhuǎn)子間骨折等癥狀[5]，髓內(nèi)釘固定逐漸成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[6-7]。

目前，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要有兩種方法：PFNA和InterTan。PFNA是采用先進(jìn)的螺旋刀片鎖定技術(shù)，寬大表面的刀片末端可盡可能多地壓縮骨折部位周圍骨質(zhì)，提高了近端骨折塊的穩(wěn)定性。PFNA主釘遠(yuǎn)端凹槽和遠(yuǎn)端鎖釘與主釘釘尾距離較遠(yuǎn)，可減少主釘遠(yuǎn)端骨干的應(yīng)力集中。同時(shí)，PFNA療法擁有精確定位裝置，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、出血少，可大大縮短手術(shù)治療時(shí)間[8]。PFNA生物力學(xué)研究結(jié)果提示：螺旋刀片切割股骨頭所需應(yīng)力明顯強(qiáng)于DHS的傳統(tǒng)螺釘固定系統(tǒng)。螺旋刀片形成的釘?shù)?，使刀片周圍骨質(zhì)的把持力明顯提高，這對(duì)骨質(zhì)疏松患者尤其有利，可預(yù)防骨質(zhì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)和塌陷[9-10]。InterTan作為新一代髓內(nèi)釘應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，為加強(qiáng)髓腔內(nèi)抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，主釘?shù)慕藱M截面特意設(shè)計(jì)成梯形，這樣能對(duì)抗對(duì)側(cè)應(yīng)力，強(qiáng)化股骨外側(cè)壁，更符合生物力學(xué)要求[11]。主釘?shù)倪h(yuǎn)端擁有獨(dú)特的發(fā)夾分叉開槽，能使遠(yuǎn)端應(yīng)力盡量分散，這樣既降低了遠(yuǎn)端周圍骨折的發(fā)生率，又減少了術(shù)后大腿疼痛的可能性[12-13]。

綜上所述，DHS療法更加適用于病情比較穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床治療，但是DHS內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間比較長，容易引發(fā)多種臨床并發(fā)癥；PFNA、InterTan療法更加適用于病情不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床治療，這是因?yàn)镻FNA、InterTan內(nèi)固定術(shù)的抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥的發(fā)生概率比較小。因此，根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的不同類型，選擇正確、合適的手術(shù)方法及內(nèi)固定材料，對(duì)于提高術(shù)后療效具有重要意義。

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1008-5572(2017)11-1032-04

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南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院課題(201611)；*本文通訊作者：沈鵬程

2016-12-26

王加剛(1979-)，男，主治醫(yī)師，南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院，215200。