呂超，吳小松，葉正云

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 荊門 448000)

磁共振測量在單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中的應(yīng)用體會

呂超，吳小松，葉正云

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 荊門 448000)

目的探討術(shù)前磁共振(MRI)測量以確定穿刺點及穿刺角度的方法，在單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中的應(yīng)用。方法回顧性研究我院自2013年5月到2016年11月間，行單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的98例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，其中男性42例，女性56例；年齡66～83歲，平均66.2歲。按術(shù)者經(jīng)驗行穿刺的共47例，術(shù)前在MRI下測量后確定穿刺點及穿刺角度的51例，記錄兩組手術(shù)中的穿刺時間、透視次數(shù)以及調(diào)整穿刺點次數(shù)。統(tǒng)計分析兩組手術(shù)方式在縮短穿刺時間、減少透視次數(shù)上有無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果術(shù)前MRI測量以確定穿刺點及穿刺角度的患者，在單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形中能明顯縮短穿刺時間，減少透視次數(shù)(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前MRI測量模擬穿刺可以明顯的縮短穿刺時間，減少透視次數(shù)。該方法簡單易行，對于手術(shù)經(jīng)驗較少的術(shù)者尤其具有優(yōu)勢。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；核磁共振；骨水泥；骨質(zhì)疏松性骨折

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折一種常用且有效的手術(shù)方式。雖然近些年來有部分學(xué)者對椎體成形的有效性提出了質(zhì)疑[1]，但因其能迅速的緩解患者疼痛，使患者能夠早起下地活動，恢復(fù)患者日常生活自理能力[2]，仍在國內(nèi)醫(yī)院廣泛的開展。穿刺技術(shù)在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中非常重要，尤其是單側(cè)穿刺的椎體成形術(shù)。本文將探討一種簡單易行的方法，能明顯的提高穿刺成功率，減少術(shù)中透視的次數(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性研究我院自2013年5月到2016年11月間行單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)的98例患者，其中男性42例，女性56例；年齡62～83歲，平均年齡66.2歲。胸椎骨折者為43例，腰椎骨折者為55例。所有患者術(shù)前均行胸腰椎X線、MRI及骨折椎體三維CT。完善術(shù)前檢查后均在局麻下行單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，術(shù)者為醫(yī)療組3名醫(yī)生分別獨立完成。術(shù)后常規(guī)復(fù)查胸腰椎X線及骨折椎體三維CT。術(shù)前未行MRI測量的手術(shù)患者47例，為A組；采用MRI下測量確定穿刺點及穿刺角度后再行穿刺的患者51例，為B組。

1.2 方法 兩組手術(shù)均在俯臥位、局麻下進(jìn)行。術(shù)前均需透視下確定骨折椎體，透視時C型臂(或G臂)的接收器要平行于椎體的前后緣，以準(zhǔn)確確定雙側(cè)椎弓根平面。確定該平面后于皮膚上畫出該平面在皮膚上的投影線，畫出經(jīng)過各棘突的矢狀線，兩線的交點為a點。A組手術(shù)中術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗確定穿刺點與棘突的距離，在水平線上標(biāo)出穿刺點的位置b點，然后在C型臂X線機(jī)(或G臂)輔助下行經(jīng)皮穿刺術(shù)。B組術(shù)前均在電子病歷的影像閱片系統(tǒng)(作者所在醫(yī)院使用嘉禾電子病歷系統(tǒng))中，或直接在MRI圖片上按比例尺測出穿刺的角度以及穿刺點與棘突的距離。在透視確認(rèn)的水平線上直接標(biāo)注穿刺點b點，a點到b點的距離為在MRI上測得的距離。然后根據(jù)測量的角度在C型臂X線機(jī)(或G臂)輔助下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺。

兩組手術(shù)均要求穿刺過程中穿刺針頭在側(cè)位透視中未到達(dá)椎體后緣時，前后位透視時穿刺針頭不能超過椎弓根內(nèi)側(cè)，且插入導(dǎo)針后導(dǎo)針遠(yuǎn)端到達(dá)椎體中線或越過椎體中線。記錄兩組手術(shù)方式中從穿刺開始到最終置入導(dǎo)針到達(dá)目標(biāo)位置后，該時間段內(nèi)術(shù)者是否更改穿刺點、術(shù)中平均透視次數(shù)、平均穿刺時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)前通過MRI測量準(zhǔn)確定位穿刺點后能明顯的降低更改穿刺點的可能性、減少穿刺的手術(shù)時間和術(shù)者透視次數(shù)(P<0.05，見表1)。

表1 兩種穿刺方式的更改穿刺點次數(shù)、平均穿刺時間、平均透視次數(shù)情況比較

呂超，吳小松，葉正云.磁共振測量在單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中的應(yīng)用體會[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1023-1025.

典型病例為一74歲女性患者，因胸背痛7 d入院，入院后MRI檢查提示T9椎體壓縮性骨折，行單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)。術(shù)中按照術(shù)前MRI測量的值進(jìn)行穿刺，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后患者胸背痛癥狀改善明顯。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)資料見圖1～3。

注：藍(lán)線為橫斷面定位線；紅線為術(shù)前預(yù)設(shè)的穿刺線路，a、b兩點的距離即穿刺點距棘突的距離

圖1 術(shù)前MRI提示T9椎體骨折

圖2 術(shù)中穿刺完成后C型臂透視顯示導(dǎo)針沿椎弓根到達(dá)椎體前方，越過椎體中線

注：紅線為術(shù)中穿刺通道所經(jīng)過線路，與術(shù)前預(yù)設(shè)的線路幾乎一致

圖3 術(shù)后第2天復(fù)查CT示骨水泥充盈好，未向椎體外滲漏

3 討 論

本文中所涉及的經(jīng)皮椎體成形術(shù)均為單側(cè)穿刺?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者已形成共識，椎體成形單側(cè)穿刺可以達(dá)到與雙側(cè)穿刺相同的生物力學(xué)效果[3-5]，并且有學(xué)者研究證實60%～65%的壓縮性骨折患者單側(cè)注射就可以將對側(cè)充盈[6]。單側(cè)穿刺較雙側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，減少放射暴露和器械費用[7-8]。單側(cè)穿刺要求穿刺針越過椎體中線，故要求更大的外展角，技術(shù)難度增加。對于椎弓根較細(xì)者，如果術(shù)前不仔細(xì)閱片、制定穿刺計劃，術(shù)中很難達(dá)到理想的穿刺效果。穿刺過程中穿刺點的選擇尤為重要，穿刺點選擇偏外，外展角過大容易穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入椎管；穿刺點選擇偏內(nèi)，外展角偏小，穿刺針頭難以越過椎體中線。許多學(xué)者對椎體成形的穿刺點和穿刺方向進(jìn)行了研究[9-10]，可以為手術(shù)提供一些幫助。但穿刺時需首先通過軟組織才能達(dá)到骨性結(jié)構(gòu)，每個患者軟組織厚度不同，很難按照特定的解剖結(jié)構(gòu)來準(zhǔn)確定位穿刺皮膚上的穿刺點，而術(shù)前在MRI上可以對軟組織進(jìn)行準(zhǔn)確的測量。

術(shù)中透視可以準(zhǔn)確的確認(rèn)椎弓根平面在皮膚處的投影位置。因為脊柱曲度的存在，要求術(shù)中透視時C型臂的射線接收器平行于椎體的前后緣，即垂直于穿刺雙側(cè)椎弓根平面，否則會因為腰背部軟組織的厚度及脊柱的曲度導(dǎo)致定位出現(xiàn)誤差。如C型臂的接收器始終處于水平位置，胸腰段處椎體的椎弓根定位線在皮膚上通常會偏上，上胸段椎體的椎弓根定位線在皮膚上通常會偏下。確定椎弓根在皮膚上投影的水平線后，通過術(shù)前MRI測量即可得到穿刺點與棘突處的距離。因為軟組織在磁共振中可以清晰成像，在MRI中可以準(zhǔn)確的模擬骨性通道以及軟組織通道，通過模擬的穿刺通道與皮膚的交點即可得出穿刺點與棘突正中線的距離，最終確定穿刺點具體位置。目前能夠診斷骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的醫(yī)院都具備磁共振設(shè)備，通過電子病歷的影像閱片系統(tǒng)可以極為方便地進(jìn)行上述測量，或者在MRI膠片上手工測量也并不復(fù)雜。

單側(cè)穿刺要求穿刺導(dǎo)針能夠越過椎體中線[7]，所以外展角較一般椎弓根釘植入的角度偏大。在模擬穿刺時我們習(xí)慣將穿刺線路經(jīng)過胸腰椎中特定的解剖結(jié)構(gòu)，一般胸椎經(jīng)過胸椎橫突尖部或者肋橫突關(guān)節(jié)間隙，而腰椎穿刺線路則經(jīng)過橫突根部。之所以選擇上述特定的結(jié)構(gòu)是因為一方面穿刺過程中上述結(jié)構(gòu)比較容易用穿刺針頭探查到，穿刺針到達(dá)骨質(zhì)表面后輕微在骨質(zhì)表面滑動即可感覺到周圍的解剖結(jié)構(gòu)，如肋橫突關(guān)節(jié)、肋骨，或者腰椎橫突的上下緣，上關(guān)節(jié)突外側(cè)。另一方面在穿刺針到達(dá)骨質(zhì)時，穿刺針頭是垂直于該處的骨皮質(zhì)，穿刺針不會在相對光滑的骨皮質(zhì)表面滑移導(dǎo)致穿刺角度改變。

對于椎弓根內(nèi)外徑細(xì)小者，即使術(shù)前在MRI上測量模擬，也很難避免穿刺線路不穿破椎弓根基底部的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。在實際手術(shù)操作中穿刺針將穿破椎弓根基底部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，然后繼續(xù)穿破椎體后緣皮質(zhì)進(jìn)入椎體，穿刺針將占據(jù)椎管內(nèi)極為狹小的三角形區(qū)域，其內(nèi)側(cè)在腰椎為神經(jīng)根，在胸椎則為硬膜囊。因椎體成形術(shù)在局麻下進(jìn)行，只要患者不出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，手術(shù)仍可進(jìn)行下去。出現(xiàn)上述情況時患者會出現(xiàn)腰痛癥狀，為針頭穿破皮質(zhì)刺激骨膜所致，而術(shù)者明顯會感覺穿刺困難，因穿刺針要突破兩層骨皮質(zhì)。穿刺針穿破椎弓根或從椎體后方進(jìn)入椎體，將增加骨水泥滲漏的風(fēng)險，因骨水泥可通過通道與骨質(zhì)之間的間隙向后滲漏。通過減少單次推注骨水泥量可降低上述風(fēng)險。

綜上所述，術(shù)前MRI測量在椎體成形術(shù)的穿刺過程中具有指導(dǎo)意義，尤其是對于臨床經(jīng)驗較少的醫(yī)生更具有優(yōu)勢，通過該方法可以明顯的縮短穿刺時間，減少透視次數(shù)，且該方法簡單易行。

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R687.4+2

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2017-04-01

呂超(1985-)，男，主治醫(yī)師，湖北省荊門市第一人民醫(yī)院脊柱外科，448000。