周卓，賀學軍

(湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)骨五科，湖南 長沙 410016)

跟骨鎖定接骨板治療Sanders Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折

周卓，賀學軍

(湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)骨五科，湖南 長沙 410016)

目的分析探討跟骨鎖定接骨板治療SandersⅢ型跟骨關節(jié)內骨折的臨床效果。方法選取2012年9月至2015年9月期間我院收治的86例SandersⅢ型跟骨關節(jié)內骨折患者，采用跟骨鎖定接骨板治療。分析患者的手術的一般結果，治療前后的B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度，骨折愈合情況及及療效評估，不良反應。結果患者于11～20個月，平均(15.33±3.41)個月時取出內固定；86例患者均獲得隨訪，隨訪時間為35～154 d，平均(94.26±36.79)d；患者術后1 d、術后1周、術后2個月、術后6個月、術后12個月B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度均較術前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；所有患者均為1期愈合，骨折愈合時間為8～17周，平均(12.87±2.24)周；末次隨訪時，美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分為70～90分，平均(84.32±4.21)分；參考Marryland評定標準，優(yōu)14例，良64例，可5例，差3例，優(yōu)良率為90.7%；86例患者中有3例患者影像學表現為關節(jié)間隙輕度狹窄，1例切口彎角處皮膚裂開，1例淺表感染，1例皮膚邊緣壞死。所有不良反應經對癥治療治愈。結論鎖定鋼板內固定治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折，能重建跟骨形態(tài)，長時間維持跟骨解剖位置，幫助各方面骨指數恢復良好。

跟骨鎖定接骨板；Sanders Ⅲ型；跟骨關節(jié)內骨折；內固定

Sanders Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折跟骨后關節(jié)面有兩條骨折線，為三部分移位骨折，中間有一塊塌陷骨折塊[1]。Sanders Ⅲ型中85%左右涉及關節(jié)內骨折，且解剖結構復雜，關節(jié)面重建困難。對于Sanders Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折的治療，現有學者提出，在后關節(jié)面骨塊有重建可能的前提下，解剖重建跟骨的外形及軸向力線，保留距下關節(jié)及后足功能，對提高患者預后和遠期療效更為重要[2]。鎖定系統(tǒng)為跟骨骨折的內固定選擇提供了新的思路，本研究現回顧性分析2012年9月至2015年9月期間86例使用跟骨鎖定接骨板治療的Sanders Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折患者，分析跟骨鎖定接骨板治療的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例患者中，男性50例，女性36例；年齡18～73歲，平均(36.86±9.47)歲；病程3～13d，平均(6.86±1.32)d；骨折部位：左側37例，右側40例，雙側9例；骨折原因：重物砸傷22例，車禍損傷30例，墜落傷34例。

納入標準：a)患者入院后均行跟骨CT及側軸位X線檢查，確診為新鮮閉合性SandersⅢ型跟骨關節(jié)內骨折；b)患者受傷后未接受其他相關治療；c)患者對本次試驗知情，自愿配合研究。排除標準：a)患者為病理性骨折或陳舊性跟骨骨折；b)患者為開放性跟骨骨折；c)患者合并其他骨折，伴有跟骨周圍關節(jié)脫位或半脫位。

1.2 方法

1.2.1 術前處理及手術方法 患者術前完成跟骨側位、軸位及足正斜位X線片，行CT掃描明確關節(jié)面粉碎情況。將患肢抬高，冷敷骨折區(qū)，積極脫水、消腫、止痛等對癥治療。待患肢消腫、跟骨骨折處出現明顯皮膚折紋后行手術治療。

患者行蛛網膜下腔麻醉，取側臥位。大腿處使用充氣式止血帶，下肢常規(guī)消毒、鋪巾。于跟骨外側做“L”形切口擴大，切口始于外踝上2～3 cm，沿跟腱與腓骨長短肌之間縱行向下，至外踝足底皮膚1/3與外踝尖之間弧形折轉向前至第5跖骨粗隆。切開皮膚及皮下軟組織至骨膜，避開腓腸神經，全厚層剝離皮瓣。使用克氏針入骰骨、距骨、外踝，以不接觸技術牽開軟組織，顯露跟骨的外側、跟骰關節(jié)及跟距。撬起跟骨外側壁骨塊，清理骨折斷端。用骨膜剝離器沿原始骨折線解鎖嵌壓的內側壁后，于跟骨結節(jié)外側橫向置入1枚斯氏針，向后下方牽引。復位跟骨結節(jié)骨塊至內側載距突骨折塊，再沿跟骨結節(jié)內側向載距突置入1枚克氏針臨時固定；復位粉碎的中間關節(jié)面骨塊，置入2枚克氏針臨時固定；將中間關節(jié)面骨塊復位用1枚克氏針逆行臨時固定至載距突骨塊，以此為模板復位外側后關節(jié)面骨塊，置入數枚克氏針臨時固定。臨時固定完成后采用C型臂確認后關節(jié)面復位，滿意后置入數枚可吸收棒固定整個后關節(jié)面骨塊。放置塑形完成的跟骨鎖定板，再次透視明確骨折復位滿意后，采用結節(jié)部螺釘分散固定，螺釘排釘支撐后關節(jié)面。最后留置1枚引流管，閉合切口。

周卓，賀學軍.跟骨鎖定接骨板治療Sanders Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1047-1049.

1.2.2 術后處理 常規(guī)應用抗生素2～3 d，繼續(xù)術后患肢抬高及藥物消腫對癥治療。術后引流管留置1～3 d，根據引流量酌情拔除。術后12 h患者在床上行自主康復運動。術后1周行跟骨X線復查，觀察骨折愈合情況，并開始行下地非負重功能鍛煉。術后14 d拆線，術后8～12周根據影像學檢查結果行完全負重活動。

1.3 檢測指標 記錄患者的骨折愈合時間和隨訪時間；檢測患者術后1 d、1周、2個月、6個月、12個月的B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度；記錄患者治療及隨訪期間的不良反應；觀察患者的骨折愈合情況；在末次隨訪時參考Maryland足部評分[3]評估患足的治療效果。

2 結 果

2.1 一般結果 所有患者于傷后3～10 d，平均(7.65±1.34)d進行手術；患者均采用載距突螺釘經骨折塊進行支撐固定；治療使用鎖定螺釘固定，其中1例載距突螺釘因位置不佳進行第二次固定調整；86例患者于11～20個月，平均(15.33±3.41)個月時取出內固定；83例患者均獲得隨訪，隨訪時間為35～154 d，平均(94.26±36.79)d。

2.2 手術前后數據對比 83例患者術后1 d、1周、2個月、6個月、12個月B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度均較術前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 患者治療前后的B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較

2.3 骨折愈合情況及及療效評估 影像學隨訪顯示，骨折愈合時間為8～17周，平均(12.87±2.24)周；所有患者均為Ⅰ期愈合；末次隨訪時，美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分為70～90分，平均(84.32±4.21)分；參考Maryland評定標準，優(yōu)14例，良64例，可5例，差3例，優(yōu)良率為90.7%。

2.4 不良反應 86例患者中有3例患者影像學表現為關節(jié)間隙輕度狹窄，但力線良好，無明顯內外翻畸形及跟骨高度、長度或跟骨寬度丟失，考慮為距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；1例切口彎角處皮膚裂開；1例淺表感染；1例皮膚邊緣壞死；所有不良反應經對癥治療后治愈。

2.5 典型病例 典型病例為一39歲女性患者，2014年4月15日因摔傷致右足跟部疼痛2d入院，診斷為右側跟骨骨折 SandersⅢ型，待右足跟部消腫后，行右側跟骨骨折切開復位跟骨鎖定接骨板內固定術，術后骨折愈合，功能恢復滿意。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前側位、軸位X線片示跟骨骨折

圖2 術后6個月側位、軸位X線片示骨折復位固定滿意

3 討 論

SandersⅢ型跟骨關節(jié)內骨折多為外力撞擊導致跟骨關節(jié)面塌陷、旋轉、移位、畸形，B?hler角變小、Gissane角變大、高度降低、寬度增大等[4]。其治療目的為恢復跟骨解剖結構，并穩(wěn)定固定。跟骨鎖定板是近年來治療跟骨關節(jié)內骨折的新方法，已取得了較好的療效。

3.1 跟骨鎖定板的優(yōu)勢 相對于傳統(tǒng)的鎖定鋼板，跟骨鎖定板在力學穩(wěn)定性和組織相容性方面更具優(yōu)勢。主要有：a)跟骨鎖定板的設計包含了應力連接與框架連接結構，其穩(wěn)定性依靠螺釘直接鎖進鋼板形成鎖定機制。跟骨鎖定板形成一個外固定，其生物穩(wěn)定性和支撐作用更佳[5]；b)跟骨鎖定板可塑性強，能根據骨折情況和跟骨特點進行修剪，保證鋼板與跟骨外側壁緊密貼合。既能加強跟骨折的復位固定，又能減少鋼板與骨之間的空隙，降低血腫聚集及感染率[6]；c)跟骨鎖定板螺釘有良好的成角穩(wěn)定性，可提供更好的把持力和穩(wěn)定性，利于患肢及早進行康復活動；d)跟骨鎖定板為鈦金屬，表面具有陽極氧化涂層，具有更好的組織相容性，對術后局部位置反應較小[7]。

3.2 本研究治療效果評價 本研究中，納入的患者均為SandersⅢ型跟骨關節(jié)內骨折。經過治療后，所有患者均取得了較好的治療效果，分析其原因可能與患者年齡有關。本研究患者18～73歲，平均(36.86±9.47)歲，處于骨質和身體各項機能較好的年齡段，在一定程度上為良好的治療效果提高了保證。另一方面，跟骨鎖定板既為骨折復位提供了良好的生物穩(wěn)定性和支撐作用，又保證了骨折端的內環(huán)境。兩者相互促進，獲得了良好的治療效果。許同龍等[8]的研究與本研究結果相近，而本文基于該試驗，進一步研究、總結了患者術后不同時間點的B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度變化，具有一定的創(chuàng)新性。

3.3 手術注意事項 羅衛(wèi)華等[9]的研究中，主張7～14 d應為骨折治療的最佳時機。Zwipp等[10]提出骨折14 d后治療將影響手術效果。因此，建議患者入院后積極進行軟組織消腫處理，以便及早進行手術；a)一方面切口宜盡可能偏下、偏后，以有效保護患肢血供。另一方面，建議術者盡可能解剖復位距下關節(jié)面，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生概率；b)骨折復位后，對于骨折粉碎嚴重或鎖定螺釘不能充分穩(wěn)定固定的病例，植骨固定后保留克氏針，可有效維持B?hler角，加強復位固定效果；c)骨折復位遵循由內而外原則，關注后足力線的恢復[11]；d)術后早期使用短腿石膏固定，一方面保護手術切口，另一方面避免跟腱攣縮。

綜上所述，鎖定鋼板內固定治療Sanders Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折，療效確切，是一種安全、可靠的治療方法。但本研究由于納入樣本量偏少，周期偏短等，仍具有一定不足，故將進一步搜尋相關病例，明確遠期療效。

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1008-5572(2017)11-1047-03

R683.42

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2017-02-16

周卓(1981-)，男，主治醫(yī)師，湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)骨五科，410016。