謝清華，陳忠羨，劉一濤，薛忠林，付兆宗

(廣東省江門市中心醫(yī)院脊柱骨科，廣東 江門 529030)

全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫的臨床研究

謝清華，陳忠羨，劉一濤，薛忠林，付兆宗

(廣東省江門市中心醫(yī)院脊柱骨科，廣東 江門 529030)

目的探討全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫病的臨床療效。方法收集我科自2012年12月至2015年6月采用全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫疾病28例，其中男性16例，女性12例；年齡35～72歲，平均(46.3±4.5)歲。L5椎峽部裂合并滑脫19例，L4峽部裂合并滑脫9例。采用VAS疼痛評分、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)腰椎功能評分，及參照Henderson標(biāo)準(zhǔn)評估療效。攝腰椎正、側(cè)位及雙斜位X線片，行CT掃描，觀察植骨融合情況。結(jié)果28例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～23個月，平均(16.5±6.5)個月。腰腿痛VAS評分術(shù)前平均(8.4±2.2)分，術(shù)后(2.1±1.0)分，術(shù)后末次隨訪平均(1.6±1.1)分，術(shù)后、術(shù)后末次隨訪較術(shù)前顯著改善(P=0.03)。JOA腰椎功能評分，術(shù)前(15.6±3.1)分，術(shù)后(24.3±4.2)分，術(shù)后末次隨訪(25.7±4.5)分，術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。按Henderson評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)17例，良9例，可2例，優(yōu)良率92.9%。術(shù)中無脊髓神經(jīng)損傷及硬膜撕裂損傷，1例發(fā)生切口淺表感染，給予換藥處理后愈合。所有患者植骨均獲得骨性融合，無螺釘松動斷裂，無回植椎板移位。結(jié)論對于腰椎峽部裂并滑脫全椎板揭蓋有利于術(shù)者進(jìn)行徹底的神經(jīng)減壓、椎間融合手術(shù)操作，減少并發(fā)癥發(fā)生；同時椎板回植后重建了脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，減少了手術(shù)后瘢痕黏連壓迫，取得了良好療效，是一種安全有效的手術(shù)方法。

腰椎峽部裂；滑脫；椎板截骨；內(nèi)固定；椎弓根螺釘

謝清華，陳忠羨，劉一濤，等.全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫的臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：1019-1022.

腰椎椎弓根峽部發(fā)生斷裂后，受累脊柱運(yùn)動節(jié)段骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，最終導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段椎間盤發(fā)生退變、腰椎向前滑脫以及繼發(fā)椎管狹窄。表現(xiàn)為下腰疼、間歇性跛行或下肢放射性疼痛、麻木等癥狀，常需行椎板切除神經(jīng)減壓、椎間融合手術(shù)。全椎板揭蓋回植技術(shù)是在全椎板切除減壓的基礎(chǔ)上再次回植，比單純切除具有明顯優(yōu)點(diǎn)。我科自2012年12月至2015年6月采用全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫患者28例，獲得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月至2015年6月采用全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫患者28例，其中男性16例，女性12例；年齡35～72歲，平均(46.3±4.5)歲。L5峽部裂合并滑脫19例，L4峽部裂合并滑脫9例。根據(jù)Meyerding分類[1]，Ⅰ度滑脫4例，Ⅱ度滑脫17例，Ⅲ度滑脫7例。所有患者術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、雙斜位、過伸過屈位X線攝片，CT和MRI檢查。確定峽部裂位置、滑脫程度、椎間盤病變情況、黃韌帶肥厚及硬膜、馬尾、神經(jīng)根受壓情況。

本組患者影像學(xué)檢查診斷均表現(xiàn)為腰椎峽部裂合并滑脫；臨床癥狀有不同程度腰部疼痛，單側(cè)或雙側(cè)下肢的疼痛、麻木，或間歇性跛行等臨床癥狀，均經(jīng)過3～6個月嚴(yán)格保守治療無效，或癥狀反復(fù)發(fā)作。凝血功能障礙、其他器官系統(tǒng)感染、重度骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病患者、退變性腰椎滑脫者均排除在外。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，待麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。以病椎為中心作后正中切口，長8～10 cm，顯露病椎兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突以及斷裂峽部。確定峽部裂位置后，將峽部周圍增生骨贅、纖維軟組織、瘢痕組織徹底清除。在C型臂監(jiān)視下于患椎及其下位椎弓根置入合適的椎弓根螺釘。應(yīng)用尖刀、咬骨鉗、刮勺沿棘突上下依次切除棘上、棘間韌帶及黃韌帶，咬除關(guān)節(jié)囊，將椎板完整掀起，注意椎板與硬脊膜有無黏連，如有黏連用刮勺、剝離子等松解，完整取下椎板備用。切除部分關(guān)節(jié)突、增生骨贅及瘢痕組織，行雙側(cè)神經(jīng)根管充分減壓。從一側(cè)切開相應(yīng)椎間盤處的后縱韌帶、纖維環(huán)，用髓核鉗、絞刀徹底清除椎間盤組織及終板軟骨，保留骨性終板。將鈦棒預(yù)彎成生理弧度，撐開復(fù)位滑脫椎后填入修整好的自體顆粒骨，打壓植入椎間隙前緣及對側(cè)，再置入裝好顆粒骨的融合器，調(diào)整連桿加壓，鎖定螺母，檢查硬脊膜神經(jīng)根有無受壓。清除揭蓋后椎板上的纖維軟組織、增生及硬化骨、上下關(guān)節(jié)突軟骨組織，再將修整好的椎板原位回植，用10號絲線懸吊固定，并用聯(lián)接橫聯(lián)加強(qiáng)固定回植椎板。徹底止血，置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48 h，并予脫水營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后48～72 h拔除傷口引流。指導(dǎo)患者早期床上功能鍛煉，一般術(shù)后2 d開始行雙下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后7 d行腰圍保護(hù)并下地活動，術(shù)后12周內(nèi)禁止彎腰、負(fù)重活動。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后定期復(fù)查，腰腿痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[2]、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)腰椎功能評分[3](總分29分)對患者手術(shù)前、術(shù)后末次隨訪的腰椎功能進(jìn)行評估。Henderson[4]療效評價標(biāo)準(zhǔn)：改善率大于等于75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，小于等于24%為差。改善率=(改善分)/(29一術(shù)前評分)×100%。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪12～23個月，平均(16.5±6.5)個月。手術(shù)時間80～125 min，平均(90±14.5)min；術(shù)中出血量150～650 mL，平均(350±30.1) mL。術(shù)中無神經(jīng)損傷及硬脊膜撕裂；1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)傷口淺表感染，給予傷口換藥對癥治療后愈合；1例術(shù)后腰部酸痛不適，6個月后緩解；1例Ⅲ度滑脫患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢疼痛，3個月后患者疼痛緩解；所有患者均未見螺釘松動，無回植椎板移位，植骨均獲得骨性融合。

腰腿痛VAS評分術(shù)前平均為(8.4±2.2)分，術(shù)后(2.1±1.0)分，術(shù)后末次隨訪平均為(1.6±1.1)分，術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。JOA評分術(shù)前為(15.6±3.1)分，術(shù)后為(24.3±4.2)分，術(shù)后末次隨訪為(25.7±4.5)分，術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。根據(jù)Henderson標(biāo)準(zhǔn)[4]評價術(shù)后臨床療效，優(yōu)17例，良9例，可2例，優(yōu)良率92.3%。

典型病例為一65歲女性患者，腰痛伴雙側(cè)下肢疼痛麻木10多年，伴間歇性跛行，行走約100 m需休息。查體：腰椎見L4棘突明顯向前移位，具備明顯壓痛，雙側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)(+)，約50°，跟腱反射減。完善輔助檢查后，行L4全椎板揭蓋，椎弓根釘復(fù)位固定，L4～5椎間融合器植骨融合，修剪椎板后回植，10號線縫合固定并加壓橫連加壓固定。術(shù)后復(fù)查X線片見復(fù)位良好，回植椎板位置良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示腰椎Ⅲ度滑脫

圖2 術(shù)前MRI示腰椎明顯滑脫，雙側(cè)神經(jīng)根受壓

圖3 術(shù)后1個月復(fù)查X線片示腰椎滑脫基本復(fù)位，回植椎板用橫連加壓固定，位置良好

3 討 論

目前對于腰椎峽部裂合并輕度腰椎滑脫無癥狀的患者常無需治療。當(dāng)患者出現(xiàn)下腰痛、間歇性跛行及下肢神經(jīng)癥狀時，應(yīng)首先考慮保守治療，對保守治療無效或患者癥狀反復(fù)發(fā)作及病情較嚴(yán)重的患者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)目的是行神經(jīng)根徹底減壓，恢復(fù)腰椎的生理曲線，固定并融合病椎，改善患者的腰腿痛癥狀[5-6]。

3.1 腰椎揭蓋的必要性 腰椎峽部裂并滑脫患者通常有峽部瘢痕組織增生、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、腰椎滑脫前移及側(cè)隱窩狹窄等表現(xiàn)。手術(shù)治療時強(qiáng)調(diào)充分咬除增生的瘢痕、黃韌帶、骨贅，充分松解神經(jīng)根。既往多行椎板切除減壓松解神經(jīng)根，其結(jié)果在解除神經(jīng)壓迫的同時，切除了脊椎的后柱結(jié)構(gòu)，造成椎板、棘突及附著在棘突上韌帶等后柱結(jié)構(gòu)的缺失，后期瘢痕組織增生會對脊髓及神經(jīng)根產(chǎn)生直接的黏連壓迫，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。全椎板揭蓋技術(shù)可充分暴露脊髓、神經(jīng)，切除增生瘢痕、骨贅，擴(kuò)大椎間孔、神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根；同時良好的軟組織松解有利于滑脫椎體復(fù)位，減少復(fù)位時神經(jīng)根的卡壓損傷風(fēng)險。椎體復(fù)位后再行椎板原位回植，可重建脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱生理結(jié)構(gòu)，其骨性融合后可增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性?；刂沧蛋逯亟斯切宰倒?，可保護(hù)脊髓、神經(jīng)根，同時可隔斷后方的瘢痕組織，防止瘢痕組織對脊髓、神經(jīng)根的黏連壓迫。Lanson等[7]報告用狗做實(shí)驗(yàn)，行椎板切除時將其整塊取下然后回植，在對比研究中發(fā)現(xiàn)椎板回植方式黏連最輕。Cabukoglu[8]和Wiens[9]動物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)椎板原位回植恢復(fù)了椎體的后壁，重建椎管，避免瘢痕形成對硬脊膜的直接壓迫和黏連。

3.2 腰椎滑脫復(fù)位的處理 腰椎峽部裂合并滑脫患者全椎板揭蓋減壓后是否需要復(fù)位目前仍存在爭議。張偉等[10]在比較了滑脫椎體復(fù)位與不復(fù)位的臨床療效后提出，對輕度腰椎滑脫癥可選擇不復(fù)位。Transfeldt等[11]對重度滑脫患者行原位融合和復(fù)位融合進(jìn)行了分析，結(jié)果表明原位融合與復(fù)位融合并無顯著差異，對于重度滑脫患者，原位融合相比于復(fù)位融合是一種較好的手術(shù)方案。Audat及Takabashi等[12-13]也認(rèn)為治療穩(wěn)定的退變性腰椎滑脫癥，手術(shù)治療無需強(qiáng)求完全復(fù)位，實(shí)際操作中有部分滑脫病例也很難做到完全復(fù)位。但原位融合有較高的假關(guān)節(jié)形成率，同時可能存在神經(jīng)根受壓松解不完全及椎體滑脫加重可能。目前認(rèn)為滑脫椎體復(fù)位能重建脊柱的正常序列，有效恢復(fù)其生理功能，增加椎體間植骨床面積，提高融合率防止滑脫的再次發(fā)生[14]。劉玉增等[15]則認(rèn)為有限椎體復(fù)位可有效恢復(fù)腰椎生理前凸，尤其在L4～5椎間隙。黃衛(wèi)國等[16]研究認(rèn)為，成人腰椎滑脫癥復(fù)位程度越完全越有利于患者癥狀解除和明顯改善，未復(fù)位組原位融合與完全復(fù)位和部分復(fù)位組臨床療效差異顯著。筆者認(rèn)為對峽部裂合并滑脫患者在充分減壓的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量復(fù)位，糾正腰骶角；在椎體復(fù)位同時撐開椎間隙，植入椎間融合器重建椎間高度，復(fù)位后需再次探查神經(jīng)根，防止復(fù)位后出現(xiàn)神經(jīng)根被軟組織骨贅等卡壓。本組病例術(shù)中均盡量復(fù)位，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)對側(cè)下肢癥狀，1例患者出現(xiàn)腰疼，對癥治療后癥狀均緩解。

3.3 椎板揭蓋原位回植注意事項(xiàng) 椎板揭蓋原位回植治療腰椎峽部裂合并腰椎滑脫時需全椎板揭蓋，揭蓋前應(yīng)切除關(guān)節(jié)囊、峽部增生瘢痕組織、增生骨贅，咬斷黃韌帶在椎板上的止點(diǎn)，先從一側(cè)揭起，逐步松解黏連黃韌帶及瘢痕組織，防止揭蓋過程中撕裂損傷硬膜、神經(jīng)根；游離椎板后需要對椎板修剪，去除黃韌帶、增生骨贅及上下關(guān)節(jié)面軟骨組織，同時在神經(jīng)根管減壓時盡量保留多些關(guān)節(jié)面，有利于回植椎板骨性融合；椎體復(fù)位前需對軟組織充分松解及神經(jīng)根充分減壓，避免復(fù)位時牽拉損傷神經(jīng)，復(fù)位后需再次探查神經(jīng)根，防止復(fù)位后出現(xiàn)神經(jīng)根被軟組織骨贅等卡壓損傷；回植椎板棘突關(guān)節(jié)突需鉆孔，并用10號絲線縫合固定，同時加用橫連加強(qiáng)固定椎板防止回植椎板移位。本組病例術(shù)中無神經(jīng)損傷及硬膜撕裂腦脊液漏發(fā)生，1例Ⅲ度滑脫術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢疼痛，1例術(shù)后出現(xiàn)腰部酸痛患者，對癥治療后緩解。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)回植椎板移位，無椎弓根鏍釘松動或內(nèi)固定斷裂發(fā)生，療效好及并發(fā)癥較少。

總之應(yīng)用全椎板揭蓋回植技術(shù)治療腰椎峽部裂并滑脫癥，全椎板揭蓋后有利于術(shù)者進(jìn)行徹底的神經(jīng)減壓、椎間融合手術(shù)操作，減少并發(fā)癥發(fā)生。椎板原位回植可重建椎管后部結(jié)構(gòu)，恢復(fù)腰椎的生理曲線，增加腰椎的穩(wěn)定性，同時可隔斷后方的瘢痕組織，防止瘢痕組織對脊髓、神經(jīng)根的黏連壓迫，是一種安全有效的手術(shù)方法。

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1008-5572(2017)11-1019-04

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2017-01-11

謝清華(1974-)，男，副主任醫(yī)師，廣東省江門市中心醫(yī)院脊柱骨科，529030。