李成，陳健華，石海浪，段景柱，李雷，王歡

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱外科，遼寧 沈陽 110004)

硬膜下腰椎間盤突出癥的診斷和治療體會

李成，陳健華，石海浪，段景柱，李雷，王歡*

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱外科，遼寧 沈陽 110004)

目的探討硬膜下腰椎間盤突出癥的臨床特點和治療方法。方法收集分析2015年10月至2016年12月我科診治的4例硬膜下腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，3例為嚢內(nèi)性突出，1例為根內(nèi)型突出。收集每一個病例的病史，重點專科查體結(jié)果，影像學報告結(jié)果，于術(shù)前及末次隨訪時記錄疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及日本矯形外科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(29分法)并計算神經(jīng)功能恢復率，評價疼痛緩解情況及神經(jīng)功能恢復情況，并進行文獻回顧性分析。結(jié)果2例患者術(shù)前影像學資料出現(xiàn)了環(huán)形強化征、硬膜內(nèi)氣體征等典型表現(xiàn)；4例病例均進行了手術(shù)治療，手術(shù)方式均為后路腰椎椎板切除減壓、椎間盤切除術(shù)。術(shù)中切開硬膜，可見游離的髓核在硬膜囊內(nèi)或神經(jīng)根袖內(nèi)，將游離的髓核與神經(jīng)纖維分離，切除突出的間盤組織，切開的背側(cè)硬膜予以嚴密縫合。所有患者術(shù)后JOA及VAS評分均有明顯改善。結(jié)論硬膜下腰椎間盤突出癥相對少見，易與硬膜內(nèi)髓外腫瘤相混淆，術(shù)前明確診斷相對困難，增強MRI檢查是較為有效的檢查方法；手術(shù)治療可獲得滿意的效果。

硬膜下腰椎間盤突出癥；增強MRI；馬尾綜合征

硬膜下腰椎間盤突出癥(intradural lumbar disc herniation，ILDH)是指腰椎間盤髓核組織突出進入硬膜下腔[1]。此種疾病最早由Dandy于1942年報道并提出。ILDH是一種相對少見的病例，文獻報道其占腰椎間盤突出癥的比例為0.04%～0.33%，40～50歲腰椎間盤突出癥患者的ILDH發(fā)生率為0.2%，50～60歲的發(fā)生率為2.2%[2-3]。其中L4～5節(jié)段占55%，L3～4節(jié)段占16%，L5S1節(jié)段占10%[1]。Mut等[4]將硬膜下腰椎間盤突出分為兩種類型，A型：硬膜下間盤突出；B型：神經(jīng)根鞘內(nèi)間盤突出。國內(nèi)學者將其簡稱為：囊內(nèi)型和根內(nèi)型[5]。

ILDH的發(fā)病機制尚不十分明確，目前較多學者認為其可能發(fā)生的機制如下：腹側(cè)硬膜與后縱韌帶貼近，多種病理因素或先天性因素導致二者黏連緊密，突出的間盤組織與此層黏連組織接觸后反復的機械作用及化學刺激作用使黏連組織破裂，導致游離的髓核進入硬膜下腔[6-8]。在臨床上，ILDH病例發(fā)生馬尾綜合征的概率要比普通腰椎間盤突出高很多[8-9]，盡管影像技術(shù)已經(jīng)取得了長足的進步，但目前尚無某種影像檢查能夠確定間盤是否進入硬膜下腔，對于硬膜下腰椎間盤突出癥的明確診斷只能依靠術(shù)中所見[10-11]。筆者從2015年10月發(fā)現(xiàn)第1例ILDH的患者，至2016年12月我科共收治腰椎間盤突出癥患者352例，發(fā)現(xiàn)了4例硬膜下腰椎間盤突出癥的病例，發(fā)生率是1.14%。通過這4例病例的回顧分析及文獻查閱，我們對硬膜下腰椎間盤突出癥的診斷、治療、手術(shù)所見及疾病預后討論如下。

1 臨床資料

4例硬膜下腰椎間盤突出癥患者基本資料和術(shù)前、術(shù)后評分情況見表1。

1.1 病例1 女，63歲，腰痛伴右大腿后側(cè)麻木疼痛1個月，加重1周，夜不能寐。腰痛向右小腿外側(cè)、足背放散，會陰區(qū)麻木疼痛、感覺減退，二便費力。左下肢肌力5級，右足趾背伸肌力3級，跖屈肌力4級。直腿抬高試驗(-)。術(shù)前增強MRI可見突出物周圍環(huán)形強化征，CT上可見椎管內(nèi)氣體影。術(shù)中打開椎管后，未能見到突出的間盤組織，探查可觸及L4～5椎間隙水平異常飽滿，切開硬膜可見游離的間盤組織，術(shù)后病理結(jié)果回報為：退變的間盤組織。術(shù)后12個月隨訪，腰痛情況仍存在，但較術(shù)前明顯改善，不影響夜間睡眠，大便癥狀雖有費力但較術(shù)前明顯改善，小便正常。右足趾背伸肌力4級，跖屈肌力5級，過多活動后仍有腰部不適及腿部疼痛感。視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)術(shù)前7分，術(shù)后1分；日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分術(shù)前8分，術(shù)后25分，改善率81%。術(shù)前影像學資料見圖1～3。

表1 4例硬膜下腰椎間盤突出癥患者基本資料和術(shù)前、術(shù)后評分情況

*本文通訊作者：王歡

李成，陳健華，石海浪，等.硬膜下腰椎間盤突出癥的診斷和治療體會[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1011-1015.

圖1 術(shù)前MRI示突出物周圍環(huán)形增強表現(xiàn)，L4～5椎間盤退變

圖2 術(shù)前CT可見椎管內(nèi)氣體影

圖3 術(shù)中切開硬膜可見游離的間盤組織

1.2 病例2 男，65歲，腰痛伴左下肢疼痛麻木10年，加重40 d。左小腿外側(cè)麻木疼痛。左足趾背伸肌力0級，跖屈肌力1級，直腿抬高試驗(-)，二便功能正常。術(shù)前增強MRI可見突出物周圍環(huán)形強化征，CT上可見椎管內(nèi)氣體影。術(shù)中打開椎管后，未發(fā)現(xiàn)硬膜囊及神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，仔細探查發(fā)現(xiàn)L4～5椎間隙水平后方硬膜囊張力明顯增高，切開硬膜可見團塊狀髓核樣物質(zhì)包繞在馬尾神經(jīng)中，應用神經(jīng)剝離子推開神經(jīng)纖維后，將其切除；術(shù)后病理證實為退變的間盤組織。術(shù)后10個月隨訪，患者下肢疼痛癥狀明顯緩解，右小腿偶有感覺發(fā)涼腰痛伴右下肢放散痛3個月，加重1個月，左足趾背伸肌力3級，跖屈肌力4級。VAS評分術(shù)前8分，術(shù)后0分；JOA評分術(shù)前9分，術(shù)后23分，改善率70%。術(shù)前影像學資料見圖4～5。

圖4 術(shù)前MRI可見突出物周圍環(huán)形增強表現(xiàn)，L4～5椎間盤退變

圖5 術(shù)前CT可見椎管內(nèi)氣體影

1.3 病例3 男性，79歲，腰痛伴右下肢放散痛3個月，加重1個月，活動時腿痛難忍，疼痛放散至腘窩處，臥床休息可部分緩解，右股四頭肌肌力4級，直腿抬高試驗(+)，二便功能正常。術(shù)前MRI可見突出物位于L4～5右側(cè)椎間孔內(nèi)側(cè)，術(shù)中探查椎間孔及神經(jīng)根管，并未見到游離的髓核組織，然而異常增粗的L4神經(jīng)根引起了我們的注意，沿神經(jīng)根走形方向切開神經(jīng)根鞘后，發(fā)現(xiàn)了與神經(jīng)根黏連的髓核樣物質(zhì)，術(shù)后病理診斷為：間盤組織。術(shù)后8個月隨訪，腰腿痛情況明顯改善，雙下肢肌力5級，2個月前出現(xiàn)右小腿腫脹，于當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為下肢靜脈血栓形成，溶栓治療后癥狀好轉(zhuǎn)。VAS評分術(shù)前9分，術(shù)后1分；JOA評分術(shù)前9分，術(shù)后25分，改善率80%。術(shù)前影像學資料見圖6～7。

1.4 病例4 女，70歲，腰痛伴左側(cè)大腿前外側(cè)及左小腿后外側(cè)疼痛一年半，加重1個月。右下肢肌力4級，左下肢肌力3級，直腿抬高試驗(+)，二便費力約半年。術(shù)前腰椎增強MRI可見椎管內(nèi)類圓形低密度占位，未見突出物周圍強化表現(xiàn)，CT未見椎管內(nèi)氣體影。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病變位于硬膜囊內(nèi)，術(shù)后病例證實為髓核組織。術(shù)后6個月隨訪，腰腿痛情況明顯改善，雙下肢肌力4級，小便功能正常，大便仍有費力，但較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。VAS評分術(shù)前6分，術(shù)后1分;JOA評分術(shù)前10分，術(shù)后24分，改善率74%。術(shù)前影像學資料見圖8。

圖6 術(shù)前腰椎MRI可見位于椎間孔內(nèi)側(cè)的游離髓核

圖7 術(shù)中切開神經(jīng)根鞘可見L4神經(jīng)根及游離髓核(白色橢圓)

圖8 術(shù)前MRI可見硬膜下突出的間盤組織

2 結(jié) 果

我們報告的4例病例中，2例可見髓核周圍出現(xiàn)環(huán)形強化，2例通過CT檢查可見椎管內(nèi)游離氣體，所有病例都未進行椎間盤造影檢查。4例病例手術(shù)方式均為后路腰椎椎板切除減壓、椎間盤切除術(shù)。術(shù)中椎板切除減壓后，探查未發(fā)現(xiàn)硬膜腹側(cè)有突出的間盤組織，再次確認手術(shù)節(jié)段無誤后，擴大椎管內(nèi)探查范圍同時發(fā)現(xiàn)硬膜張力較高，但并無明顯隆起，通過神經(jīng)剝離子輕壓硬膜表面可觸及硬膜下方質(zhì)較硬的物質(zhì)?？紤]ILDH的可能，切開硬膜，可見游離的髓核在硬膜囊內(nèi)，病例3的髓核在神經(jīng)根袖內(nèi)，神經(jīng)纖維與髓核組織黏連，但并不十分嚴重，仔細的將游離的髓核與神經(jīng)纖維分離，切除突出的間盤組織。僅病例2探查可見腹側(cè)硬膜小裂孔，術(shù)中未修補，以小塊明膠海綿填塞，其他病例腹側(cè)硬膜均完整。切開的背側(cè)硬膜予以嚴密縫合。我們報道的3例嚢內(nèi)型患者中，2例有不同程度的馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)，術(shù)后都得到了明顯的緩解和恢復。4例患者的下肢疼痛情況在術(shù)后均得到了明顯的恢復。

3 討 論

硬膜下腰椎間盤突出癥相對少見，文獻報道其占腰椎間盤突出癥的比例是0.04%～0.33%，L4～5節(jié)段的發(fā)生率最高[2，12]。雖然通過MRI、CT等檢查有助于ILDH的確診，但易與硬膜內(nèi)髓外腫瘤如神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、脊膜瘤、上皮樣腫瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、轉(zhuǎn)移瘤以及硬膜下血腫等混淆[6]。筆者從2015年10月發(fā)現(xiàn)第1例ILDH的患者，至2016年12月我科共收治腰椎間盤突出癥患者352例，發(fā)現(xiàn)了4例硬膜下腰椎間盤突出癥的病例，發(fā)生率是1.14%，高于大部分文獻報道的發(fā)生率。也許是由于此類病例相對少見，既往沒有引起足夠的重視，導致了病例的遺漏，也有可能是機緣巧合，這4例患者都在這15個月內(nèi)來醫(yī)院就診。但是這不禁讓我們考慮，部分腰椎術(shù)后失敗綜合征的發(fā)生，是否可能是由于遺漏的硬膜下突出的間盤組織而引起的。

3.1 發(fā)病機制 ILDH的發(fā)病機理目前尚不明確。Yildizhan等[9]通過尸檢發(fā)現(xiàn)腹側(cè)硬膜與前縱韌帶常發(fā)生黏連，最常見的黏連常發(fā)生于L4～5節(jié)段，而L4～5節(jié)段的ILDH最為常見。多數(shù)學者認為，病變局部的退變、間盤突出等機械壓迫和髓核突破纖維環(huán)后可能產(chǎn)生的化學刺激、反復活動的應力刺激等因素，均可導致局部的慢性炎癥，引發(fā)后縱韌帶與硬脊膜前壁的病理性黏連，當應力反復作用或突遇強大暴力時，脫出髓核可侵蝕并突破已緊密黏連的組織和腹側(cè)硬膜，突入硬膜囊內(nèi)[9，13-14]。Akhaddar等[15]認為，此種黏連可能是導致ILDH發(fā)生的重要因素，他認為黏連是硬膜下間盤突出的過程之一。與此同時，先天性硬膜薄弱、先天性腰椎管狹窄、腰部手術(shù)史都是ILDH可能發(fā)生的誘因。鐘遠鳴等[16]指出長期勞作，各種形式的腰扭傷和勞損，或因恐懼手術(shù)而長期接受各種非手術(shù)治療方案，盲目采用暴力踩按提拉和斜扳手法是導致ILDH的重要因素。Lee等[17]報道了1例高處墜落傷后無脊柱骨折的患者出現(xiàn)了ILDH(L1～2節(jié)段)，認為突然的暴力損傷也可以導致ILDH的發(fā)生。Tamaki等[18]報告了1例患者經(jīng)過兩次經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)，手術(shù)治療后兩個月出現(xiàn)右下肢放散痛，再次行開放手術(shù)，術(shù)中診斷為ILDH，指出PELD術(shù)中出現(xiàn)的硬膜損傷是導致ILDH發(fā)生的危險因素，在進行PELD手術(shù)時應引起注意。本組4例病例均無腰椎管狹窄，術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)腹側(cè)硬膜與后縱韌帶有部分黏連，這些患者都沒有腰部手術(shù)病史及手法按摩史，病例1和病例4患者的CT影像可見明顯的腰椎退變性改變。

3.2 術(shù)前診斷 術(shù)前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、查體及影像檢查是無法鑒別硬膜下突出和硬膜外突出的。雖然，影像技術(shù)的發(fā)展取得了長足的進步，但目前尚無精確的檢查能夠?qū)LDH做出明確診斷，只能依靠外科醫(yī)生的術(shù)中所見來進行診斷[10-11]。就目前條件而言，增強MRI是最好的檢查方式。由于慢性肉芽組織增生及周圍新生微血管的形成，典型的ILDH在增強MRI上可變現(xiàn)出環(huán)形強化征，對神經(jīng)鞘瘤或脊膜瘤的鑒別診斷有重要意義[10-20]。突出間盤周圍的增生肉芽組織在增強MRI上可出現(xiàn)環(huán)形強化征，是ILDH的典型特征，但是這種表現(xiàn)僅能出現(xiàn)在陳舊性的ILDH患者中，在急性ILDH的MRI上不會出現(xiàn)。Choi等[21]認為MRI上出現(xiàn)后縱韌帶的斷點，T2加權(quán)相上出現(xiàn)“鷹嘴征”改變可能提示ILDH的發(fā)生。Matsumoto等[19]對1例通過術(shù)前CT及MR影像診斷疑似ILDH的患者進行了椎間盤造影術(shù)，并于術(shù)前即明確了ILDH的診斷，認為椎間盤造影術(shù)對ILDH的術(shù)前診斷有重要作用。CT內(nèi)出現(xiàn)游離氣體對ILDH的診斷也有一定的幫助。神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、脊膜瘤、上皮樣腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔囊腫及轉(zhuǎn)移性腫瘤等都是可能的鑒別診斷。雖然這些檢查都不能在術(shù)前對ILDH做出明確診斷，但增強MRI對ILDH的鑒別診斷能夠提供很大的幫助[21]。在我們的4例病例中，MR報告結(jié)果分別為：a)椎管內(nèi)占位，神經(jīng)鞘瘤(增強)；b)椎管內(nèi)占位，脫出的間盤組織不除外(增強)；c)未報告占位；d)髓內(nèi)結(jié)節(jié)，考慮脫出間盤。有1例患者在影像學上通過MR做出了正確的術(shù)前診斷。

3.3 手術(shù)治療 ILDH的治療方式為手術(shù)治療，手術(shù)切除硬膜下的間盤組織能夠取得良好的效果。ILDH伴馬尾綜合征(cauda equina syndrome，CES)表現(xiàn)的比例約有30%，在普通腰椎間盤突出癥的患者中，其比例為0.5%～1.0%[22]。理論上認為，間盤組織進入硬膜下腔后會釋放一定的化學物質(zhì)，可能會引起相應神經(jīng)刺激癥狀的產(chǎn)生。雖然ILDH的患者CES出現(xiàn)的概率較高，但CES的出現(xiàn)也只能提示外科醫(yī)生應當考慮ILDH發(fā)生的可能性。治療的難點在于：a)術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)ILDH。b)注意腹側(cè)硬膜與后縱韌帶黏連的可能，避免醫(yī)源性硬膜撕裂；c)術(shù)中輕柔的操作來分離黏連的間盤組織與神經(jīng)纖維，切忌過度牽拉。諸多的學者也報道了手術(shù)過程中出現(xiàn)硬膜囊表面張力增高、移動度下降等情況。因此對考慮ILDH的患者，一定要二次確認手術(shù)節(jié)段是否正確；建議術(shù)中應充分暴露椎管，使術(shù)野顯露充分，避免因術(shù)區(qū)狹小而造成不必要的神經(jīng)組織牽拉。術(shù)中探查如發(fā)現(xiàn)腹側(cè)硬膜撕裂，不予縫合，可應用止血材料進行封堵填塞，切開的背側(cè)硬膜則需嚴密縫合[12]。ILDH的預后與癥狀持續(xù)的時間及癥狀類型密切相關(guān)。較以下肢放散痛為主要表現(xiàn)的患者，存在CES表現(xiàn)的患者術(shù)后神經(jīng)恢復時間較長，恢復效果也相對不理想[12]。但總體而言，手術(shù)解除了椎管內(nèi)的壓迫，能夠促進神經(jīng)損傷的恢復。

綜上所述，硬膜下腰椎間盤突出癥是一種相對少見的脊柱疾病，目前沒有準確的檢查能夠在術(shù)前對其進行確切診斷，增強MRI上突出物周圍環(huán)形強化及CT上椎管內(nèi)氣體影對ILDH的診斷有一定的意義，但最終的診斷都是在術(shù)中確定的。脊柱外科醫(yī)生應當對硬膜下腰椎間盤突出有一定的敏感性，避免因遺漏ILDH的診斷而造成手術(shù)后患者癥狀恢復不理想的情況出現(xiàn)。術(shù)中輕柔的操作對分離間盤組織與神經(jīng)纖維的黏連是非常重要的。如果術(shù)中切除的間盤組織與術(shù)前的影像資料不符，應仔細探查椎管，明確是否有遺漏的游離間盤組織并考慮是否存在ILDH的可能，仔細探查椎管并用神經(jīng)剝離子輕壓硬膜表面，如懷疑ILDH，切開硬膜探查是很有必要的。

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1008-5572(2017)11-1011-05

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2017-04-12

李成(1987-)，男，醫(yī)師，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱外科，110004。