摘要：普惠健康覆蓋是衡量健康保障體系發(fā)展的新目標(biāo)。讓民眾享有一定質(zhì)量的基本健康服務(wù)的同時(shí)免于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，即提高健保覆蓋率或降低自付率，是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重中之重。在金磚五國中，南非和巴西基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私立健康保險(xiǎn)的發(fā)展，輔之以公立健保和公費(fèi)醫(yī)療，提高了健保體系的籌資水平和公共支出水平，使自付率降低到發(fā)達(dá)國家的水平。中國通過有效發(fā)揮行政治理的作用，提高了公共健保體系的覆蓋率，但由于市場機(jī)制和社群機(jī)制的孱弱，健保體系存在著籌資水平較低以及制度碎片化的問題。俄羅斯和印度的健保體系均以全民公費(fèi)醫(yī)療為基礎(chǔ)，輔之以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和公立健康保險(xiǎn)，但行政治理的主導(dǎo)未能與市場和社群治理有機(jī)整合起來，健保體系呈現(xiàn)出一定的治理失靈，民眾自付率較高。

關(guān)鍵詞：普惠健康覆蓋；金磚國家；公費(fèi)醫(yī)療；健康保險(xiǎn)；治理模式

中圖分類號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1008-7168（2017）06-0087-09

健康保障體系的發(fā)展是社會(huì)事業(yè)發(fā)展的重要標(biāo)志之一，其制度變革也是國家治理變革的重要體現(xiàn)之一。衡量健保體系的發(fā)展水平，關(guān)鍵要看其是否實(shí)現(xiàn)了普惠化。世界衛(wèi)生組織在《2013年世界衛(wèi)生報(bào)告》中發(fā)展了“普惠健康覆蓋”（Universal Health Coverage）的概念，為我們衡量健保體系的普惠化發(fā)展提供了分析框架。

普惠健康覆蓋的目標(biāo)，是確保所有人在沒有財(cái)務(wù)惡化或崩潰的風(fēng)險(xiǎn)下獲得他們所需要的、質(zhì)量有保證的健康服務(wù)，包括疾病預(yù)防（Prevention）、健康促進(jìn)（Promotion）、診斷治療（Treatment）、復(fù)原康?。≧ehabilitation）、緩?fù)词嫘模≒alliation）等。普惠健康覆蓋有三個(gè)維度：一是人口覆蓋面；二是服務(wù)覆蓋面；三是費(fèi)用覆蓋率[1]（pp.67）?！捌栈萁】蹈采w”這個(gè)概念在中國常被譯為“全民健康覆蓋”[2]，但“全民”這個(gè)定語只是凸顯了“普惠健康覆蓋”的第一個(gè)維度，即基本健康服務(wù)必須覆蓋全民，卻無法凸顯其他兩個(gè)維度的重要性。因此，本文采用了新的中譯，以凸顯普惠性的健保體系并非一個(gè)平面的，而是一個(gè)立體的三維空間，并凸顯健保普惠化的努力也是一個(gè)三維（甚至多維）的行動(dòng)。

普惠健康覆蓋已經(jīng)成為聯(lián)合國、世界銀行、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）致力于全球推廣的一個(gè)新發(fā)展目標(biāo)，世界上的很多國家也都在為實(shí)現(xiàn)普惠健康覆蓋的目標(biāo)而奮斗[3]。充分實(shí)現(xiàn)普惠健康覆蓋的三維目標(biāo)，并非一個(gè)輕而易舉的事情。

本文以金磚國家（巴西、俄羅斯、印度、中國和南非）為代表性案例，考察發(fā)展中國家達(dá)成普惠健康覆蓋的程度，并從其健保體系制度和治理變革的歷史中探尋造成普惠健康覆蓋水平差異的原因。

一、健康保障體系的制度結(jié)構(gòu)與治理模式

（一）健康保障體系的制度結(jié)構(gòu)

健保體系的制度結(jié)構(gòu)可分為兩面：供給側(cè)和需求側(cè)。在供給側(cè)，健康服務(wù)的提供者有三種組織形式：公立組織、私立非營利性組織和私立營利性組織。公立組織由政府出資興辦，構(gòu)成公共部門的一個(gè)組成部門；私立組織由民間資本興辦，只不過非營利性組織的出資者是慈善性資本，而營利性組織的出資者是一般而言的資本，具有逐利性。無論出資興辦者的身份和初衷如何，衡量健康供給側(cè)發(fā)展的重要度量指標(biāo)包括供方充足性和服務(wù)可及性。

在需求側(cè)，健康服務(wù)的籌資和支付至關(guān)重要。健保支付機(jī)制會(huì)對(duì)健康服務(wù)供方的激勵(lì)結(jié)構(gòu)有重要影響，從而影響其行為，進(jìn)而影響服務(wù)的充足性和可及性，影響普惠健康覆蓋目標(biāo)在服務(wù)覆蓋面這一維度上的進(jìn)步。因此，供方支付方式的改革（Provider Payment Reforms）成為各國醫(yī)療改革或健保改革的重點(diǎn)工作[4]。

普惠健康覆蓋目標(biāo)的達(dá)成既涉及健保體系的供給側(cè)也涉及需求側(cè)的制度結(jié)構(gòu)，但限于篇幅，本文僅專注于需求側(cè)的籌資制度。在世界各國，健保籌資有四大主流的制度安排，即全民公費(fèi)醫(yī)療（National Health Service， NHS）、全民健康保險(xiǎn)（National Health Insurance， NHI）、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Social Health Insurance， SHI）和私立健康保險(xiǎn)（Private Health Insurance， SHI）[5]。全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險(xiǎn)實(shí)際上大同小異，僅在籌資方式上小有差別，即前者基于一般稅收（General Revenue），而后者基于健保繳費(fèi)，可理解為專項(xiàng)稅收。

（二）健保籌資的治理：國家、市場和社會(huì)的嵌入性

健?；I資的治理績效在很大程度上會(huì)影響籌資水平的高低以及民眾在接受健康服務(wù)中所蒙受的風(fēng)險(xiǎn)水平。所謂治理，可以寬泛地理解為人類活動(dòng)的協(xié)調(diào)機(jī)制。協(xié)調(diào)人類社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的治理模式有很多，但可簡化為三種，即行政治理、市場治理和社群治理。行政治理（Bureaucratic Governance）通過行政機(jī)制發(fā)揮作用，其特征是“命令與控制”；市場治理（Market Governance）通過市場機(jī)制發(fā)揮作用，基于契約化的自愿交易，基本特征是“選擇與競爭”；社群治理（Community Governance）通過社群機(jī)制發(fā)揮作用，基于社群成員對(duì)某些共同價(jià)值與規(guī)范的認(rèn)同與遵守，即“信任與監(jiān)督”[6]。概言之，三種治理模式分別對(duì)應(yīng)國家、市場和社會(huì)[7]（pp.474501）。因此，考察治理，實(shí)際上是看國家、市場和社會(huì)的關(guān)系。在大多數(shù)情況下，三種治理并非單獨(dú)發(fā)生作用，而是相互嵌入在一起。如果沒有嵌入性，國家、市場或社會(huì)單獨(dú)發(fā)揮作用，常常會(huì)出現(xiàn)治理失靈。

在健?；I資體制中，行政治理體現(xiàn)為國家（或公共部門）發(fā)揮主導(dǎo)性作用。在全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險(xiǎn)的制度中，國家基于不同類型的強(qiáng)制性稅收在健?；I資上發(fā)揮著決定性的作用；相應(yīng)地，健保支出的大部分也屬于公共支出的范疇。值得注意的是，在全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險(xiǎn)體制中，并非只有行政機(jī)制在起作用。實(shí)際上，市場機(jī)制可以在支付環(huán)節(jié)發(fā)揮積極的作用，由此可在健保體系中形成服務(wù)付費(fèi)方與服務(wù)提供方之間一種特殊的市場關(guān)系，即公共契約模式[8]。endprint

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是通過雇員與雇主的聯(lián)合繳費(fèi)進(jìn)行籌資，繳費(fèi)的基礎(chǔ)是工資，因此又被稱為以工資稅為基礎(chǔ)的籌資模式。在這種體制中，行政治理依然發(fā)揮著主導(dǎo)性的作用，因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和給付規(guī)則是由政府制定的，并且基本上屬于強(qiáng)制實(shí)施。因此，在全球性健康統(tǒng)計(jì)以及醫(yī)療衛(wèi)生健康政策研究中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出都列入公共支出。但在這種體制中，市場治理和社群治理也發(fā)揮一定的積極作用：勞動(dòng)力市場的運(yùn)行決定著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的基數(shù)和水平；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一些國家（如德國、荷蘭、日本等）是私立非營利性組織，屬于社群機(jī)制運(yùn)行的產(chǎn)物；服務(wù)付費(fèi)方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系，亦為公共契約模式，屬于市場機(jī)制運(yùn)行的產(chǎn)物。

市場治理和社群治理在私立健康保險(xiǎn)為主的健保體系中發(fā)揮著主導(dǎo)性的作用。在這種籌資體制中，保險(xiǎn)提供者既有可能是非營利性組織，也有可能是營利性組織。無論是非營利組織還是公司，都可被視為社群組織，而兩者的運(yùn)行，既受到市場機(jī)制也受到社群機(jī)制的影響。與此同時(shí)，私立健康保險(xiǎn)還受到政府規(guī)制的制約。簡言之，有社群機(jī)制和行政機(jī)制嵌入其中，私立健康保險(xiǎn)體現(xiàn)了一種組織化的市場治理。私立健康保險(xiǎn)的支出，在醫(yī)療衛(wèi)生健康政策研究中，均被列入私人支出的范疇。服務(wù)付費(fèi)方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系，隸屬于私人契約模式的范疇。

健保籌資的民眾自付，基本上屬于市場機(jī)制的獨(dú)家體現(xiàn)，并沒有社群機(jī)制嵌入其中，而行政機(jī)制的嵌入性也很弱，主要體現(xiàn)在政府對(duì)健康服務(wù)價(jià)格的管制，而這種管制對(duì)費(fèi)用的控制基本上是無效的。民眾自付水平較高，一方面無法抑制健康服務(wù)中的各種市場失靈，另一方面也會(huì)引發(fā)各種社會(huì)不公平的問題，是健?；I資治理失靈的表現(xiàn)。簡言之，沒有社群機(jī)制和行政機(jī)制嵌入的市場機(jī)制，其運(yùn)行是一種非組織化的市場治理，在絕大多數(shù)情況下會(huì)呈現(xiàn)出治理失靈，這同前述的組織化市場治理有所不同。就健保體系而言，民眾自付率居高不下，是治理失靈的集中表現(xiàn)。

二、金磚國家健?；I資體系的治理績效

綜合上面的論述，健?；I資體制的治理績效，可以確定的主要度量指標(biāo)有四：一是總籌資水平；二是自付率；三是公共支出和私人支出在總籌資中的占比；

四是私立保險(xiǎn)支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比。

表1根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，給出了金磚國家在2000年、2005年和2012年的四個(gè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，即衛(wèi)生總費(fèi)用（THE）占國民生產(chǎn)總值的比重、衛(wèi)生總費(fèi)用公共支出的占比、衛(wèi)生總費(fèi)用民眾自付的占比以及衛(wèi)生總費(fèi)用中私立保險(xiǎn)支出的占比。后三個(gè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)相加并不等于100%，剩余的一小部分私人支出既不屬于民眾自付也不屬于私立保險(xiǎn)支出，而是來自不規(guī)律的、不確定性的慈善支出。

根據(jù)表1和表2，我們可以總結(jié)出金磚國家健保籌資體制的如下幾個(gè)特征。

第一，發(fā)揮市場和社群機(jī)制的積極作用對(duì)于提高健保總籌資水平至關(guān)重要。盡管尚未進(jìn)入高收入國家組別，但巴西和南非的健保總籌資水平較高，已經(jīng)接近高收入國家的平均水平。俄羅斯和中國都屬于中高收入國家，但在2012年，俄羅斯的基本總籌資水平高于其所在的中高收入國家的平均水平，而中國低于平均水平。印度的健?？偦I資水平相對(duì)較低，不僅遠(yuǎn)低于其他金磚國家，而且還比所屬的中低收入國家平均水平還要低。私立保險(xiǎn)在提高總籌資水平上發(fā)揮了重要作用，而私立保險(xiǎn)在俄羅斯、中國和印度的極端不發(fā)展導(dǎo)致三國健?？偦I資水平相對(duì)低下。

第二，政府公共支出的增加在短期內(nèi)可以有效改善健?；I資的績效。中國和俄羅斯衛(wèi)生總費(fèi)用中的公共支出比重較高。尤其是中國，這一指標(biāo)從2000年的38.3%快速提升到2012年的56.0%，基本上達(dá)到了中高收入國家的平均水平，這說明中國政府在健保體系的發(fā)展上發(fā)揮了舉足輕重的作用。

在這一指標(biāo)上，巴西和南非偏低，均在50%以下，也未達(dá)到中高收入國家的平均水平。印度更低，不僅遠(yuǎn)低于其他金磚國家，而且還比其所在的中低收入國家的平均水平低很多，甚至比低收入國家的平均水平也低很多。

第三，行政治理主導(dǎo)但政府投入不足的制度結(jié)構(gòu)是治理失靈的主要根源。印度民眾自付在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比多年來居高不下，在2000年高達(dá)72.3%，

2005年上漲到76.1%，直到2012年才降到60.6%。如下文詳述，這是印度健保體系中治理失靈的集中體現(xiàn)。俄羅斯衛(wèi)生總費(fèi)用中民眾自付的占比本來不高，進(jìn)入21世紀(jì)以來，卻呈現(xiàn)升高之勢，表明其健保體系有陷入治理失靈之虞。

中國在降低民眾自付率上取得了輝煌的成就。到2012年，中國這一指標(biāo)已經(jīng)接近中高收入國家的平均水平。但與巴西相比，中國還有一定的差距，巴西的這一指標(biāo)在中高收入國家平均水平之下。令人感到意外的是，南非的這一指標(biāo)很低，不僅遠(yuǎn)低于其他金磚國家，而且遠(yuǎn)低于中高收入國家的平均水平，甚至比高收入國家的平均水平都低不少。

第四，組織化市場機(jī)制和社群機(jī)制的積極作用是提高健?？偦I資水平的關(guān)鍵。私立健康保險(xiǎn)在南非蓬勃發(fā)展，貢獻(xiàn)了四成強(qiáng)的衛(wèi)生總費(fèi)用；在巴西，私立健康保險(xiǎn)的發(fā)展也呈現(xiàn)良好態(tài)勢，其對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)高于中高收入國家的平均水平，甚至也略高于高收入國家的平均水平。與之相比，私立健康保險(xiǎn)在俄羅斯、中國和印度的發(fā)展不僅極為緩慢，而且還有波動(dòng)；在俄羅斯，私立健康保險(xiǎn)甚至呈現(xiàn)出衰落之勢，這一點(diǎn)在其民眾自付率呈上升之勢的背景下顯得格外突出。

總體而言，行政治理在巴西、俄羅斯、中國和南非的健保體系建設(shè)中都發(fā)揮了一定的積極作用，從而使公共支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比在2012年達(dá)到

47%～56%的水平。中國在這方面的表現(xiàn)尤為突出，成為金磚國家中唯一在這一指標(biāo)上接近中高收入國家平均水平的國家。市場機(jī)制與社群機(jī)制相互嵌入的治理模式在南非和巴西得到了較好體現(xiàn)，這使得由非營利性組織和營利性組織組成的私立健康保險(xiǎn)取得了良好發(fā)展。這種市場與社群相得益彰的治理模式在俄羅斯、中國和印度均未出現(xiàn)。endprint

俄羅斯與中國同屬轉(zhuǎn)型國家，在推進(jìn)市場轉(zhuǎn)型之前，行政治理幾乎一統(tǒng)天下，在轉(zhuǎn)型期間，行政治理的主宰性有所下降，市場機(jī)制單獨(dú)發(fā)揮作用的治理模式曾產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，使得民眾自付率有所上升。隨著轉(zhuǎn)型的深入，中國通過行政治理的再強(qiáng)化或國家的再介入，通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展大幅度降低了民眾自付率[9]，而俄羅斯行政治理沒有再強(qiáng)化，市場治理未能制度化，社群治理尚未獲滋養(yǎng)，致使民眾自付率逐年攀升。

印度健?；I資體系呈現(xiàn)出全面的治理失靈，不僅行政治理失靈，而且社群治理都未能充分發(fā)育起來，不僅公共健保體系有欠發(fā)展，私立健保組織也極不發(fā)達(dá)。這使得非制度化的市場治理發(fā)揮著主導(dǎo)作用，民眾看病治病的大部分費(fèi)用必須自付，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制基本上付之闕如?？梢哉f，在普惠健康覆蓋的費(fèi)用覆蓋率這一維度，印度不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他金磚國家，也落后于很多發(fā)展中國家。

三、金磚國家健保的制度選擇：在全民公費(fèi)醫(yī)療、全民健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間掙扎

金磚國家健?；I資體系治理績效的差異，與其制度選擇以及在制度變革中多種制度之間的整合性有關(guān)。在發(fā)展中國家，健?；I資體系的制度變革，大體而言，有三種情況：一種是從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)+私立健康保險(xiǎn)出發(fā)，逐步擴(kuò)大人口覆蓋面，最后引入全民健康保險(xiǎn)或全民公費(fèi)醫(yī)療的制度要素，實(shí)現(xiàn)健保體系的去碎片化或一體化；另一種是從全民公費(fèi)醫(yī)療出發(fā)，但為了應(yīng)對(duì)財(cái)政投入不足所導(dǎo)致的公費(fèi)醫(yī)療孱弱問題，逐步引入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和全民健康保險(xiǎn)的要素，并試圖發(fā)展私立健康保險(xiǎn)，致力于達(dá)成普惠健康覆蓋的目標(biāo)；第三種是基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，并引入全民健康保險(xiǎn)的制度要素，但始終沒有走上全民健康保險(xiǎn)或全民公費(fèi)醫(yī)療之路。巴西和南非走的是前一條道路，俄羅斯和印度走的是第二條道路，而中國走的是第三條道路。

（一）巴西：從支離破碎的公私醫(yī)療保險(xiǎn)混合體到全民公費(fèi)醫(yī)療

從1930年到1984年，巴西社會(huì)保障體系在左右翼威權(quán)統(tǒng)治時(shí)期得到緩慢的拓展，其中醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)結(jié)合在一起，同時(shí)政府為民眾參加各種各樣的私立健康保險(xiǎn)提供補(bǔ)貼。在此后的民主轉(zhuǎn)型時(shí)期，巴西的健保體系沿著既有的制度軌道得以鞏固和發(fā)展。在此過程中，行政治理和市場治理都發(fā)揮了重要作用，而社群治理主要體現(xiàn)在私立健康保險(xiǎn)的法人治理之中。

長期制度演變的結(jié)果是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私立健康保險(xiǎn)組成的公私混合健保體系具有碎片化的特征，民眾所享有的醫(yī)療保險(xiǎn)同其勞動(dòng)力市場的參與情形相關(guān)聯(lián)，行業(yè)與行業(yè)之間，城市與鄉(xiāng)村之間，正式就業(yè)與非正式就業(yè)之間，呈現(xiàn)出高度的不平等性。巴西的醫(yī)療供給側(cè)由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所主導(dǎo)，政府主要在公共衛(wèi)生和初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域發(fā)揮積極作用，同時(shí)也在聯(lián)邦、州和市一級(jí)設(shè)立少量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括軍醫(yī)院）[10]。

巴西在1988年以載入憲法的莊重形式建立了統(tǒng)一醫(yī)療體系（Sistema nico de Saúde， SUS），并將健康作為一種公民權(quán)利和國家為民眾提供健康服務(wù)的義務(wù)入憲。在此之后，巴西的健保體系走上了艱難的去碎片化（即一體化）之路。SUS設(shè)定了如下幾個(gè)發(fā)展目標(biāo)：一是人口的普遍覆蓋；二是統(tǒng)一給付結(jié)構(gòu)，尤其是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化；三是保證一定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；四是推進(jìn)資源配置公平；五是實(shí)現(xiàn)多元籌資；六是促進(jìn)民主治理，擴(kuò)大民眾參與，讓就業(yè)者、雇主、退休者等利益相關(guān)者參與健保體系的治理。SUS的籌資，一部分來自各級(jí)政府的財(cái)政投入，另一部分來自于自由參保者繳納的專項(xiàng)健保繳費(fèi)。SUS的建立和發(fā)展給巴西醫(yī)療體制帶來了積極的變化，提高了民眾對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和利用率，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而放棄問診和就醫(yī)的現(xiàn)象大幅度減少[11]。可以說，巴西的SUS是全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險(xiǎn)制度的混合體，亦可以理解為一種準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療制度。

然而，巴西準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療的發(fā)展依然緩慢?？傮w來說，SUS的籌資水平依然不高，這導(dǎo)致巴西衛(wèi)生總費(fèi)用中公共支出的比重相對(duì)來說并不高（參見表1）。這說明，盡管巴西所有民眾都能享受到一定程度的公費(fèi)醫(yī)療，但是公費(fèi)醫(yī)療的保障水平還有限，私立健康保險(xiǎn)依然在巴西健保體系中扮演著舉足輕重的角色。聯(lián)合國社會(huì)發(fā)展研究所（United Nations Research Institute for Social Development， UNRISD）的一項(xiàng)研究指出，巴西健保體系在去碎片化和普惠化的道路上還有很長的路要走，其面臨的挑戰(zhàn)有三：一是政府能否對(duì)公費(fèi)醫(yī)療體系給予穩(wěn)定的、充足的投入；二是公共醫(yī)療服務(wù)體系有待擴(kuò)張，從而使基本健康服務(wù)的可及性提高；三是政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域公私關(guān)系的管制，在社會(huì)不平等非常嚴(yán)重的大背景下，依然有待加強(qiáng)[12]（pp.181212）。

（二）南非：在公私醫(yī)療保險(xiǎn)混合體中引入全民健康保險(xiǎn)

繼承種族隔離時(shí)期留下的“荷蘭式遺產(chǎn)”，南非的健保體系呈現(xiàn)出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私立健康保險(xiǎn)混雜的格局，其主要受益者是高收入的白人、公務(wù)員以及正在興起的一部分中產(chǎn)階層黑人。在這種體系中，市場治理和社群治理發(fā)揮著主導(dǎo)作用，而嵌入其中的行政治理也有助于市場和社群治理發(fā)揮作用。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)+私立健康保險(xiǎn)為主導(dǎo)的健保體系未能實(shí)現(xiàn)人口的全覆蓋，而對(duì)于很多民眾（尤其是黑人）來說，健保服務(wù)和費(fèi)用的覆蓋率也很低。

終結(jié)種族隔離之后，南非新執(zhí)政黨非洲人國民大會(huì)黨自1994年以來，引入了全民健康保險(xiǎn)，以應(yīng)對(duì)中低收入人群的健保需求，并同時(shí)積極鼓勵(lì)私立健康保險(xiǎn)的發(fā)展。新興的公共健康保險(xiǎn)在艾滋病防治方面發(fā)揮了主導(dǎo)性的作用，但由于政府投入不足，依然無法滿足民眾的健保需求[13]（pp.143182）。南非民眾健康服務(wù)的相當(dāng)一部分費(fèi)用，要靠私立健康保險(xiǎn)來支付。

（三）中國：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主干的醫(yī)保體系走向碎片化

繼承碎片化的國家福利體制，中國的健保體系在二十世紀(jì)末曾陷入嚴(yán)重的治理失靈境地，民眾自付率曾高達(dá)75%以上。世界衛(wèi)生組織基于1997年數(shù)據(jù)在

2000年發(fā)布的世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體系績效排名中，中國在籌資公平性這一指標(biāo)上名列191個(gè)會(huì)員國中的第188位，即倒數(shù)第四位[14]（p.191）。endprint

此后，中國通過行政治理的強(qiáng)勢介入，首先以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度推動(dòng)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，繼而以公共健康保險(xiǎn)的制度推動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，這兩個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目都是政府補(bǔ)貼的自愿性公立醫(yī)療保險(xiǎn)。到2012年，以前述三個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目為支柱的基本醫(yī)療保障體系，已經(jīng)覆蓋了近97%的人口[15]。

行政治理的主導(dǎo)性使得中國健?；I資中公共支出的比重大幅度提高。到2012年，中國在這一指標(biāo)上績效表現(xiàn)不僅躍升金磚國家的首位，而且基本上達(dá)到了中高收入國家的平均水平。民眾自付率也大幅度下降，到2012年就下降到34.3%，比當(dāng)年中高收入國家32.5%的平均水平也相去不遠(yuǎn)。

然而，由于制度結(jié)構(gòu)的差異性和行政管理的地方性，中國基本醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)碎片化，致使醫(yī)保的游戲規(guī)則在不同地區(qū)、不同身份的人群之間存在著復(fù)雜的差別，導(dǎo)致嚴(yán)重的制度失調(diào)和運(yùn)轉(zhuǎn)不良。醫(yī)保碎片化，無論是從公平還是從效率的角度來衡量，都給中國社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展帶來深遠(yuǎn)的負(fù)面影響[16]，尤其是有損于普惠健康覆蓋兩個(gè)重要維度的進(jìn)步，即服務(wù)覆蓋和費(fèi)用覆蓋的普惠化。此外，私立健康保險(xiǎn)在中國的發(fā)展相當(dāng)滯后。在健保去碎片化和私立健康保險(xiǎn)的發(fā)展上，巴西的一些成功經(jīng)驗(yàn)值得中國借鑒。

（四）俄羅斯：全民公費(fèi)醫(yī)療中逐漸引入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，導(dǎo)致碎片化

俄羅斯現(xiàn)行的健保體系脫胎于蘇聯(lián)醫(yī)療體制。蘇聯(lián)建國很多年之后，大體上就在中國“文革”爆發(fā)的前夜（即1965年）建立了全民公費(fèi)醫(yī)療制度。但同毛澤東時(shí)代的中國公費(fèi)醫(yī)療不一樣，蘇聯(lián)式公費(fèi)醫(yī)療是一個(gè)覆蓋所有國民的醫(yī)療體制，不僅在蘇聯(lián)運(yùn)行，而且還在東歐、亞洲和拉丁美洲的社會(huì)主義國家中運(yùn)行。在這個(gè)體制中，所有醫(yī)療服務(wù)都由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供，對(duì)所有民眾基本上都是免費(fèi)的。但同中國也有類似之處，作為計(jì)劃體制通病的顯現(xiàn)，蘇聯(lián)式全民公費(fèi)醫(yī)療供給短缺，服務(wù)惡劣，特權(quán)橫行[17]（pp.135145）。

蘇聯(lián)崩潰之后，俄羅斯在葉利欽當(dāng)政初期，國家財(cái)政緊張，社會(huì)安全網(wǎng)被撕裂。俄羅斯所繼承的公費(fèi)醫(yī)療制度，與其他社會(huì)保障制度（例如養(yǎng)老）一樣，入不敷出，每況愈下[18]。百姓看病治病，雖然號(hào)稱免費(fèi)，但自付的比例大幅度增加。面對(duì)這一情況，俄羅斯政府引入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，所有民眾都必須繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。但與此同時(shí)，國家財(cái)政依然在醫(yī)療籌資中扮演重要的角色。繳費(fèi)和稅收雙管齊下之后，所謂“全民免費(fèi)醫(yī)療”大幅度縮水的情形得到了一定的遏制。但無論是依賴于保費(fèi)還是稅收，都會(huì)有籌資水平不足的情形。俄羅斯政府總要在某些情形下給老百姓派定心丸，宣稱“免費(fèi)醫(yī)療”還是有保障的，但實(shí)際上民眾自付率依然逐年攀升（參見表1）。

由于不同人群的醫(yī)療保險(xiǎn)不一樣，繳費(fèi)水平不一，因此呈現(xiàn)一定的碎片化。為了應(yīng)對(duì)這一局面，俄羅斯政府在健保給付結(jié)構(gòu)的去碎片化上下了一定的功夫。無論靠保費(fèi)支撐還是靠稅收來支付，俄羅斯政府定義了一整套“基本醫(yī)療服務(wù)包”，對(duì)所有國民基本上是免費(fèi)提供。換言之，俄羅斯有一整套基本醫(yī)療保障體系，其中有很多目錄，目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)基本上是免費(fèi)的，目錄中藥品對(duì)弱勢群體人群（窮人、二戰(zhàn)老兵、切爾諾貝利事件受害人等）是全額免費(fèi)的，對(duì)普通參保者來說是半價(jià)的[19]。

（五）印度：在全民公費(fèi)醫(yī)療體系中引入各種公共健康保險(xiǎn)項(xiàng)目，導(dǎo)致碎片化

1950年1月26日生效的印度共和國憲法賦予民眾享受免費(fèi)醫(yī)療的權(quán)利。根據(jù)憲法，印度民眾可以在公立醫(yī)院享受大體上免費(fèi)的各類醫(yī)療服務(wù)。絕大多數(shù)公立醫(yī)院由邦政府（相當(dāng)于中國的省）主管，其運(yùn)營依賴于邦政府的財(cái)政投入?？墒?，由于政府投入水平太低，印度公立醫(yī)院的硬件和軟件都很孱弱，公費(fèi)醫(yī)療服務(wù)無論是數(shù)量還是質(zhì)量，都無法滿足民眾的需要和需求[20]。

由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能提供較低水平的醫(yī)療服務(wù)，印度民眾不得已只能仰賴自己付錢到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。實(shí)際上，印度的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相當(dāng)發(fā)達(dá)，甚至能吸引發(fā)達(dá)國家的患者來就醫(yī)，從而成就了所謂“醫(yī)療旅游業(yè)”的興旺發(fā)達(dá)。由于大力引進(jìn)技術(shù)創(chuàng)新和商業(yè)模式創(chuàng)新，印度私立醫(yī)療服務(wù)業(yè)的效率很高，因此也能為普通印度民眾提供一定程度的平價(jià)醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)然，在大多數(shù)情形下，印度廣大的低收入者無緣享受私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)良服務(wù)[21]。

長期以來，就絕大多數(shù)邦而言，其政府要么財(cái)力不濟(jì)，要么并未將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)放在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展施政議程上的優(yōu)先位置，導(dǎo)致印度衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重一直很低，2000年僅為4.3%，2005年曾經(jīng)提高到5.0%的水平，但2012年反而下降到3.8%。公共支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比，2000年僅為27.0%，2012年有微幅上升，僅為30.5%（參見表1中第3行）。與此同時(shí)，私立健康保險(xiǎn)在印度也很不發(fā)達(dá)，民眾自付在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比很高。由此看來，盡管印度建立了全民公費(fèi)醫(yī)療，但民眾看病治病還是需要自付相當(dāng)一大部分醫(yī)療費(fèi)用。這說明，印度全民公費(fèi)醫(yī)療中的行政治理呈現(xiàn)失靈狀態(tài)，而私立健康保險(xiǎn)的孱弱呈現(xiàn)的是市場治理和社群治理的雙重失靈。

為了讓低收入民眾能夠享有基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，印度政府一方面維持既有的全民公費(fèi)醫(yī)療體系，另一方面又推出了許多政府資助的自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目[22]。2008年，印度政府推出了一個(gè)新的全國性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（其梵文拼音為Rashtriya Swasthya Bima Yojana，簡寫為RSBY），專門為貧困家庭提供住院保險(xiǎn)[23]。然而，一項(xiàng)以三波全國性家庭調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)所進(jìn)行的權(quán)威性評(píng)估研究報(bào)告顯示，RSBY在降低印度貧困家庭因病致貧的績效上作用不大，即對(duì)住院費(fèi)用的水平總體來說沒有什么影響，僅對(duì)大病患者住院費(fèi)用有輕微的降低作用[24]。

印度全民公費(fèi)醫(yī)療的績效之所以不彰，一方面緣于政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支出過少，另一方面也源于政府對(duì)于建立一個(gè)具有適當(dāng)保障水平的全民公費(fèi)醫(yī)療缺乏系統(tǒng)性和一致性的措施，只是在既有的全民公費(fèi)醫(yī)療體系中采取打補(bǔ)丁的方式進(jìn)行小修小補(bǔ)，最終導(dǎo)致整個(gè)健保體系的碎片化[25]。endprint

四、總結(jié)：改善行政治理，在全民健保中強(qiáng)化市場、激活社會(huì)

普惠健康覆蓋是衡量健康保障體系發(fā)展的新目標(biāo)。走向普惠健康覆蓋是一個(gè)三維的行動(dòng)，即人口全覆蓋、服務(wù)廣覆蓋、費(fèi)用高覆蓋。讓民眾享有基本健康服務(wù)的同時(shí)免于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，即降低自付率是實(shí)現(xiàn)普惠健康覆蓋目標(biāo)的重中之重。

要實(shí)現(xiàn)普惠健康覆蓋的目標(biāo)，一方面行政治理必須發(fā)揮積極有為的作用，確保政府擁有適當(dāng)?shù)呢?cái)政能力，使公共支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重至少占大頭（至少在50%以上），而行政治理發(fā)揮作用的制度結(jié)構(gòu)既可以是全民公費(fèi)醫(yī)療、全民健康保險(xiǎn)，也可以是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。另一方面，市場治理和社群治理也必須發(fā)揮積極有為的作用，讓社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私立健康保險(xiǎn)同時(shí)蓬勃發(fā)展，使健保體系的籌資水平提高，也使民眾費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)有各種分?jǐn)偟那?，使自付率大幅度下降?/p>

在金磚五國中，南非基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私立健康保險(xiǎn)的發(fā)展，輔之以公共健康保險(xiǎn)，使自付率降到比高收入國家還低的水平。巴西同樣基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私立健康保險(xiǎn)的發(fā)展，輔之以服務(wù)范圍限定下的全民公費(fèi)醫(yī)療，在降低民眾財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)上的績效卓著。同時(shí)，借助于行政機(jī)制、市場機(jī)制和社群機(jī)制的協(xié)同治理，兩國在提升健?；I資總水平和推進(jìn)健保體系去碎片化上，也取得了很高成就。

中國通過行政治理的強(qiáng)勢表現(xiàn)，在21世紀(jì)初的短短十余年時(shí)間里，在普惠健康覆蓋目標(biāo)的兩個(gè)維度即實(shí)現(xiàn)人口全覆蓋和提高費(fèi)用覆蓋率上，取得了驚人的成就。中國的公共部門在健?；I資上發(fā)揮著主導(dǎo)性的作用。但是，中國健保體系在如何更加有效地發(fā)揮市場治理和社群治理的積極作用上，還需要政府、企業(yè)和社會(huì)更加積極有為。唯有如此，中國健保中的民眾自付率才能進(jìn)一步下降，更多更好的健康服務(wù)才能為廣大民眾所可及。

俄羅斯和印度的健保體系都以全民公費(fèi)醫(yī)療為基礎(chǔ)，輔之以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和公立健康保險(xiǎn)，但由于一方面行政治理的運(yùn)行不當(dāng)導(dǎo)致很大程度上的市場失靈，另一方面未能將行政治理、市場治理和社群治理有機(jī)地整合起來，健保體系呈現(xiàn)出一定的市場失靈和社群失靈。在俄羅斯，政府-市場-社群三失靈的格局并未出現(xiàn)，但已經(jīng)有呈現(xiàn)之虞。三維治理失靈在印度早已呈現(xiàn)為嚴(yán)重之況，致使其健保體系的發(fā)展在不發(fā)達(dá)國家中都顯落后。盡管印度各級(jí)政府為改變這一格局付出了一定的努力，但這些努力一方面力度不夠，另一方面也缺乏變革的方向感和政策的一致性，導(dǎo)致印度的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展始終處于失衡的狀態(tài)。

實(shí)現(xiàn)普惠健康覆蓋的目標(biāo)是一個(gè)持續(xù)不斷努力的過程，在此過程中，需要國家、市場和社會(huì)協(xié)同。尤其是行政治理需要?jiǎng)?chuàng)新，以達(dá)成增進(jìn)市場、激活社會(huì)之效。創(chuàng)新政府、增進(jìn)市場、激活社會(huì)，是國家治理體系變革的一以貫之的正道。

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[責(zé)任編輯：楊 健]endprint