1.江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院影像科 (江蘇 連云港 222100)

2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬贛榆醫(yī)院影像科 (江蘇 連云港 222100)

3.江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 (江蘇 連云港 222100)

桑節(jié)峰1,2 谷佃寶3 張 健3王新嶺1 吳龍節(jié)1

多層螺旋CT在膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)前的評(píng)估價(jià)值

1.江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院影像科 (江蘇 連云港 222100)

2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬贛榆醫(yī)院影像科 (江蘇 連云港 222100)

3.江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 (江蘇 連云港 222100)

桑節(jié)峰1,2谷佃寶3張 健3王新嶺1吳龍節(jié)1

目的 研究多層螺旋CT在膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)術(shù)前的評(píng)估價(jià)值。方法 隨機(jī)收集2015年1月-2016年9月我院48例經(jīng)CT或B超等各種影像學(xué)診斷確診為膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者作為研究組，并選取同期48例經(jīng)過(guò)上腹增強(qiáng)掃描診斷為非膽囊疾病患者納入對(duì)照組，比較2組膽囊動(dòng)脈與膽囊管具體顯示率、顯示評(píng)分，并觀察患者解剖結(jié)構(gòu)與臨床變異情況。結(jié)果 對(duì)照組膽囊管均可以顯示，研究組有3例無(wú)法顯示，且都是膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者，2組膽囊管顯示率、平均顯示評(píng)分、膽囊管走行變異率、膽囊動(dòng)脈走行變異率比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)；2組膽囊動(dòng)脈均可以顯示，研究組膽囊動(dòng)脈平均顯示評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)；96例患者中，93例可以顯示膽囊管，正常走行81例(87.10%)，走行變異12例(12.90%)，包括高位膽囊管7例，右迷走膽管形成與旋前于肝總管右壁位置匯入各2例，低位膽囊管1例；93例可將膽囊動(dòng)脈走行準(zhǔn)確顯示出來(lái)，其中77例(82.80%)膽囊動(dòng)脈走行顯示正常(Ia型)，走行變異16例(17.20%)，包括5例Ib型，4例IIa型，7例IIb型。結(jié)論 在膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者LC術(shù)前行多層螺旋CT檢查，可有效顯示膽囊管與膽囊動(dòng)脈及周圍解剖關(guān)系，且能發(fā)現(xiàn)其行走變異情況，從而為L(zhǎng)C術(shù)前評(píng)估提供重要指導(dǎo)。

多層螺旋CT；膽囊炎；膽囊結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；評(píng)估

膽道系統(tǒng)高發(fā)病變之一為膽囊炎癥，一般伴膽囊結(jié)石，對(duì)于存在手術(shù)指證患者，需采取手術(shù)切除法進(jìn)行治療[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)為膽石癥治療金標(biāo)準(zhǔn)，而LC手術(shù)成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確離斷膽囊動(dòng)脈與膽囊管，如果損傷膽囊動(dòng)脈，將引發(fā)嚴(yán)重出血事件，嚴(yán)重者甚至必須中轉(zhuǎn)開腹[3]。在LC術(shù)前利用影像學(xué)檢查掌握膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者膽囊動(dòng)脈以及膽囊管具體解剖結(jié)構(gòu)，則能讓術(shù)者有一定術(shù)前精準(zhǔn)預(yù)判，降低由于損傷膽囊動(dòng)脈或者膽囊管所引起的出血發(fā)生率等。因多層螺旋CT具有快速容積掃描與強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)等優(yōu)勢(shì)，可清楚地顯示人體三維結(jié)構(gòu)，已得到臨床廣泛認(rèn)可[4]。本文對(duì)48例膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者及48例非膽囊疾病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究多層螺旋CT在膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者LC術(shù)前的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年9月我院48例經(jīng)CT或B超等各種影像學(xué)診斷膽囊炎合并膽囊結(jié)石并行上腹部MSCT三期增強(qiáng)掃描患者作為研究組；選取同期48例經(jīng)過(guò)上腹增強(qiáng)掃描診斷為非膽囊疾病患者納入對(duì)照組，回顧性分析其臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在上腹部手術(shù)史；②偽影干擾嚴(yán)重；③有肝硬化史或者上腹惡性腫瘤史；④伴隨其他臟器炎癥；⑤膽囊三角區(qū)受到比較大的壓迫；⑥腹腔存在積液。研究組男31例，女17例；年齡28～80歲，平均(64.28±6.53)歲，病程2.0～4.0年，平均(3.01±0.25)年。對(duì)照組男32例，女16例；年齡26～79歲，平均(64.31±6.58)歲，病程1.5～4.5年，平均(2.96±0.23)年。2組性別、年齡及平均病程等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 采用GE公司64排(128層)螺旋CT(GE Optima CT660)掃描儀。選擇碘濃度高的碘海醇(350mgI/mL)作為血管對(duì)比劑，以提高細(xì)小膽囊動(dòng)脈的顯示率。通過(guò)對(duì)比劑智能跟蹤技術(shù)確定患者動(dòng)脈期具體掃描時(shí)間，并于腹主動(dòng)脈層面確定監(jiān)測(cè)點(diǎn)，開始監(jiān)測(cè)掃描環(huán)節(jié)，待監(jiān)測(cè)點(diǎn)閾值升至120HU，即可進(jìn)行掃描，設(shè)置8s掃描延時(shí)，控制掃描區(qū)域?yàn)殡蹴斨流尼账轿恢?，?duì)于靜脈期掃描，需于動(dòng)脈期掃描30s時(shí)啟動(dòng)，掃描過(guò)程中，指導(dǎo)患者屏氣。通過(guò)雙筒自動(dòng)注射器往患者肘靜脈團(tuán)注入約80～90mL對(duì)比劑，并將注射流率控制為5.0mL/s，結(jié)束注射之后，采取生理鹽水20ml沖洗血管。掃描參數(shù)：設(shè)置120kv管電壓，300mAs管電流，128層×0.625mm準(zhǔn)直，0.5s/r轉(zhuǎn)時(shí)，0.992螺距，512×512矩陣，并使用標(biāo)準(zhǔn)重建計(jì)算方法。

1.3 圖像分析 完成掃描工作后，在AW4.6工作站中輸入動(dòng)/靜脈期薄層相應(yīng)原始橫軸面所獲得的CT圖像，再在工作站上開展多平面重建(Multiplanar reformation，MPR)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)、最小密度投影(Minimum intensity projection,MinP)等各種精細(xì)后處理，詳細(xì)記錄2組患者膽囊動(dòng)脈與膽囊管具體顯示情況與相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組膽囊動(dòng)脈與膽囊管臨床顯示評(píng)分，依據(jù)Sugita等[15]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：清晰：2分；模糊但可以辨認(rèn)：1分；無(wú)法顯示：0分。膽囊動(dòng)脈走行包括以下9型：僅1支膽囊動(dòng)脈，并且走行處于膽囊三角內(nèi)(Ia型)；僅1支膽囊動(dòng)脈，但超過(guò)膽囊三角區(qū)域(Ib型)；僅1支膽囊動(dòng)脈，并且部分處于膽囊三角內(nèi)，另外一部分超過(guò)改區(qū)域(Ic)；2支膽囊動(dòng)脈，并且走行處于膽囊三角內(nèi)(IIa型)；2支膽囊動(dòng)脈，并且1支處于膽囊三角區(qū)域內(nèi)，1支超過(guò)改區(qū)域(IIb)；2支膽囊動(dòng)脈，全部超過(guò)膽囊三角區(qū)域(IIc型)；3支膽囊動(dòng)脈，并且走行處于膽囊三角內(nèi)(IIIa型)；3支膽囊動(dòng)脈，其中2支處于膽囊三角區(qū)域內(nèi)，1支超出該區(qū)域(IIIb型)；3支膽囊動(dòng)脈，至少2支超出膽囊三角區(qū)域(IIIc型)。其中，Ia型是該動(dòng)脈正常走行。膽囊管走行判定：從膽囊頸往趨于左后下方行，同時(shí)在肝外膽管中1/3位置匯入該條總管右側(cè)壁，顯示為正常，其他為變異[5-6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS19.0軟進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料為(%)，計(jì)量資料為(χ-±s)，分別用χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組膽囊管顯示率與平均顯示評(píng)分比較 對(duì)照組患者膽囊管均可以顯示，研究組有3例無(wú)法顯示，主要為膽囊窩滲出粘連慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石(或慢性膽囊炎急性發(fā)作)患者，2組膽囊管顯示率與平均顯示評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 2組膽囊管走行與變異比較 96例患者中，93例可以顯示膽囊管，正常走行81例(見圖1)，占87.10%(81/93)，走行變異12例，占12.90%(12/93)，包括7例高位膽囊管(見圖2)，右迷走膽管形成與膽囊管同時(shí)匯入肝總管(見圖3-4)各2例，1例低位膽囊管(見圖5-6)，見表2。研究組4例(8.89%)膽囊管產(chǎn)生走行變異，對(duì)照組8例(16.67%)膽囊管走行變異，2組比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表3。

2.3 2組膽囊動(dòng)脈顯示率與平均顯示評(píng)分比較 2組膽囊動(dòng)脈均可以顯示，研究組膽囊動(dòng)脈平均顯示評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

2.4 2組膽囊動(dòng)脈走行與變異比較 96例患者中，由于3例不能顯示膽囊管，故不能判斷膽囊動(dòng)脈以及膽囊三角關(guān)系，僅93例可將膽囊動(dòng)脈走行準(zhǔn)確顯示出來(lái)，其中77例膽囊動(dòng)脈走行顯示正常(Ia型)(見圖7-9)，占82.80%，走行變異16例，占17.20%，包括5例Ib型(見圖10-12)，4例IIa型(見圖13)，7例IIb型(見圖14)。見表5。研究組6例膽囊動(dòng)脈走行變異，占15.56%，對(duì)照組10例膽囊動(dòng)脈走行變異，占18.75%，2組比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表6。

3 討 論

LC是當(dāng)前良性膽囊疾病，特別是膽囊炎伴隨膽囊結(jié)石患者的首選療法，然而相較于開腹術(shù)，LC引起膽囊動(dòng)脈出血以及膽管損傷率并未降低，影響因素主要為膽囊三角區(qū)域炎癥粘連使得局部解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法清晰顯示、腹腔鏡下視野不大及膽囊三角區(qū)域解剖變異較多等。膽囊三角區(qū)域?yàn)榻馄蕦W(xué)上肝臟下緣、膽囊管聯(lián)合肝總管組成的一個(gè)三角形，這一區(qū)域內(nèi)常有源于肝右動(dòng)脈的相應(yīng)膽囊動(dòng)脈經(jīng)過(guò)。LC術(shù)關(guān)鍵是將患者膽囊三角有效顯露出來(lái)，同時(shí)分辨并切斷該區(qū)域膽囊管與膽囊動(dòng)脈[7]。術(shù)中最主要的并發(fā)癥是出血和膽管損傷，術(shù)中出血主要為膽囊動(dòng)脈的走形變異以及對(duì)于膽囊三角的解剖不清導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈或肝臟臟面的損傷，由于出血迅速、術(shù)野有限以及出血量大等因素的影響，而必須開腹膽囊切除(open cholecystectomy OC)。若LC術(shù)中無(wú)法清晰辨別膽囊管及其變異，就有可能產(chǎn)生膽囊管夾閉不全、迷走膽管滲漏、膽囊管殘端炎、匯合部分離性損傷等各種膽管損傷并發(fā)癥。故在術(shù)前利用有效影像學(xué)檢查方法，充分評(píng)估膽囊動(dòng)脈與膽囊管三維解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)因素，對(duì)于術(shù)前選擇合理的手術(shù)方式以及降低LC術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]都有重要意義。

現(xiàn)階段超聲仍然是最簡(jiǎn)便、有效的膽道系統(tǒng)疾病檢查方法，其存在操作便捷及結(jié)石診斷率高優(yōu)點(diǎn)，可是因?yàn)楦骨慌c腸道里面有氣體，可在一定程度上影響B(tài)超診斷準(zhǔn)確性，故B超診斷在確定膽囊結(jié)石所處位置以及性質(zhì)等方面具有較低準(zhǔn)確率，同時(shí)亦容易引起漏診或誤診[9]。多層螺旋CT可以連續(xù)容積掃描，并且掃描范圍大，具有較強(qiáng)時(shí)間分辨能力，結(jié)合多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，運(yùn)用各種圖像后處理技術(shù)如MPR、MIP、MinP、VR等，能夠多角度并且多方位顯示患者膽囊管、動(dòng)脈形態(tài)與周圍組織器官的三維解剖關(guān)系，因而其已經(jīng)在腹部疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用[10-11]。膽囊炎多伴隨膽囊結(jié)石，臨床上多在膽囊炎發(fā)作急性期行CT平掃，而較少運(yùn)用CT增強(qiáng)掃描檢查，分析該癥狀是否會(huì)對(duì)患者膽囊動(dòng)脈、膽囊管CT圖像顯示情況造成影響的研究并不多。

本組研究顯示，96例膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者中，膽囊管總顯示率達(dá)到96.9%(93/96)，與Sugita等[12]研究所得95.1%基本一致。2組膽囊管顯示率、平均顯示評(píng)分無(wú)顯著差異，提示多螺旋CT可以較好顯示膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者膽囊管，并且膽囊炎伴隨膽囊結(jié)石不會(huì)對(duì)患者膽囊管顯示評(píng)分產(chǎn)生影響。當(dāng)然部分慢性膽囊炎合并結(jié)石患者，由于長(zhǎng)期慢性炎癥粘連等因素則會(huì)導(dǎo)致膽囊管無(wú)法顯示或顯示不清[13]，本組研究組有3例6.25%(3/48)無(wú)法顯示均為慢性膽囊炎癥粘連合并結(jié)石患者。2組膽囊管走行變異率比較無(wú)顯著差異，提示膽囊炎合并膽囊結(jié)石并不會(huì)對(duì)患者膽囊管走行產(chǎn)生較大影響。2組膽囊動(dòng)脈顯示率為100%，且研究組平均顯示評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示膽囊炎合并膽囊結(jié)石不會(huì)對(duì)患者膽囊動(dòng)脈顯示以及顯示評(píng)分造成負(fù)面影響，相反研究組顯示評(píng)分更加高，這可能和膽囊炎癥充血反應(yīng)會(huì)引起膽囊動(dòng)脈管徑越來(lái)越粗，以及部分患者膽囊周圍的滲出積液等增寬了組織間隙等，都與提高CT成像質(zhì)量相關(guān)。2組膽囊動(dòng)脈走行變異率比較無(wú)顯著差異，提示膽囊炎伴隨膽囊結(jié)石并不會(huì)對(duì)患者膽囊動(dòng)脈走行變異產(chǎn)生大的影響。

表1 2組膽囊管顯示率與平均顯示評(píng)分比較

表1 2組膽囊管顯示率與平均顯示評(píng)分比較

組別 例數(shù) 顯示率（%） 平均顯示評(píng)分（分）研究組 48 93.75（45/48） 1.58±0.64對(duì)照組 48 100（48/48） 1.67±0.49 χ2/t 3.097 0.947 P 0.078 0.345

表2 膽囊管走行與變異

表3 2組膽囊管走行變異比較（例）

表4 2組膽囊動(dòng)脈顯示率與平均顯示評(píng)分比較

表4 2組膽囊動(dòng)脈顯示率與平均顯示評(píng)分比較

組別 例數(shù) 顯示率（%） 平均顯示評(píng)分（分）研究組 48 100（48/48） 1.68±0.53對(duì)照組 48 100（48/48） 1.50±0.32 χ2/t - 2.014 P 1.000 0.047

表5 膽囊動(dòng)脈走行與變異

表6 2組膽囊動(dòng)脈走行變異比較（例）

綜上所述，對(duì)行LC膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者給予術(shù)前多層螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查，利用MSCT多種圖像后處理技術(shù)，能將其膽囊管與膽囊動(dòng)脈走行與變異情況清晰顯示出來(lái)，便于醫(yī)師了解患者膽囊管與膽囊動(dòng)脈具體走行變異情況，做好術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)成功率。

圖1 患者男，年齡52歲，靜脈期冠狀面所得重建圖像發(fā)現(xiàn)膽囊管顯示清晰（長(zhǎng)箭），顯示評(píng)分為2分，匯入肝總管中1/3右側(cè)壁（短劍）。圖2 患者女，年齡46歲，軸位圖像發(fā)現(xiàn)膽囊管顯示清晰（箭頭部位）顯示評(píng)分為2分，高位膽囊管匯入左右肝管分叉處。圖3 患者男，年齡61歲，靜脈期冠狀面所得MPR圖像發(fā)現(xiàn)膽囊管（五角星符號(hào)），顯示評(píng)分1分,肝總管清晰顯示（三角符號(hào)），右迷走膽管形成（箭頭）與膽囊管一起注入肝總管，顯示評(píng)分為2分。圖4為另一MPR層面顯示的膽囊管（短箭）和肝總管（長(zhǎng)箭）。圖5 患者女，年齡49歲，靜脈期MPR所得圖像發(fā)現(xiàn)膽囊管（長(zhǎng)箭頭）顯示評(píng)分2分，為低位膽囊管伴肝總管（短箭頭）下行。圖6為另一MPR層面顯示的膽囊管匯入下段肝總管。圖7 患者男，45歲，膽囊泥沙樣結(jié)石，動(dòng)脈期矢狀面所得重建圖像可將膽囊三角區(qū)以及膽囊動(dòng)脈解剖清晰顯示出來(lái)（三角形區(qū)為膽囊三角區(qū)，長(zhǎng)箭頭為膽囊管，端箭頭為膽囊動(dòng)脈），為Ia型。顯示評(píng)分2分。圖8-9 患者女，47歲，膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，圖8顯示動(dòng)脈期冠狀位MIP圖像在膽囊周圍積液的襯托下清晰顯示膽囊三角區(qū)及膽囊動(dòng)脈，顯示評(píng)分2分，為Ia型。圖9為矢狀位MIP圖像。圖10-12為同一患者，圖10動(dòng)脈期軸位圖像可將膽囊三角區(qū)（長(zhǎng)方形區(qū)域）清晰呈現(xiàn)出來(lái)，膽囊動(dòng)脈（短箭）由肝左動(dòng)脈（長(zhǎng)箭）發(fā)出位于膽囊三角區(qū)外圍，為Ib型，顯示評(píng)分2分。圖11、12為軸位及冠狀位MIP圖像，顯示膽囊動(dòng)脈由肝左動(dòng)脈發(fā)出繞行于膽囊管下方走形。圖13 膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，男，62歲，動(dòng)脈期冠狀面所得MIP重建圖像可將膽囊動(dòng)脈（箭頭，顯示評(píng)分2分）清晰呈現(xiàn)出來(lái)，有2條膽囊動(dòng)脈發(fā)出于肝右動(dòng)脈，走形于膽囊三角（三角形區(qū)域），為IIa型。圖14 患者，女，73歲，動(dòng)脈期冠狀面所得MIP重建圖像可將膽囊動(dòng)脈（箭頭，顯示評(píng)分1分）模糊呈現(xiàn)出來(lái)，能夠辨認(rèn)，為IIb型。

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(本文編輯:謝婷婷)

Evaluation Value of Multi-slice Spiral CT in Patients with Cholecystolithiasis and Cholecystitis before Laparoscopic Cholecystectomy

SANG Jie-feng, GU Dian-bao, ZHANG Jian,et al., Department of Medical Imaging,Ganyu People's Hospital, Lianyungang 222100, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo study the evaluation value of multi-slice spiral CT in patients with cholecystolithiasis and cholecystitis before laparoscopic cholecystectomy (LC).MethodsA total of 48 patients with cholecystolithiasis and cholecystitis which diagnosed by CT or type B ultrasound from January 2015 to September 2016 were selected as the study group.Another 48 patients without gallbladder diseases which diagnosed by enhanced abdominal CT scan were selected the control group at the same time. The specific display rates and display scores of cystic artery and cystic duct were compared between the two groups.The anatomic structure and clinical variation were observed.ResultsCystic ducts of all patients in the control group could be displayed, while there were 3 cases not displayed in the study group, and they all had acute cholecystolithiasis and cholecystitis. There were no significant differences between the two groups in the display rate and display score of cystic duct, the average display score, the variation rate of cystic duct route and the variation rate of cystic artery (P＞0.05). Cystic arteries of two groups could be displayed, and the average display score of cystic artery in the study group was significantly higher than that in the control group (P＜0.05). Of the 96 patients, cystic ducts of 93 patients could be displayed,and the route was normal in 81 cases (87.10%) and variant in 12 (12.90%), including 7 cases of high cystic duct, 2 cases of right vagus bile duct formation, 2 cases of pronation in the right wall of the common hepatic duct and 1 case of low cystic duct. The cystic artery routes of 93 cases could be accurately displayed, among which 77 cases (82.80%) of cystic arteries were normal (type I a) and 16 cases (17.20%) were variant, including 5 cases of type Ib, 4 cases of type IIa and 7 cases of II b.ConclusionCarrying out multi-slice spiral CT examination in patients with cholecystolithiasis and cholecystitis before LC can effectively display the cystic duct and cystic artery, and find their route and variance, so as to provide important guidance for evaluation before LC.

Multi-slice Spiral CT; Cholecystitis; Cholecystolithiasis; Laparoscopic Cholecystectomy; Evaluation

R814.42；R575.61

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.024

谷佃寶

2017-05-24