新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院影像科

(新疆 烏魯木齊 830011)

禹 洋 徐敬軒 王云玲馮楠楠

論 著

腦癱患兒手術前后腦血流量變化的MRASL評價分析*

新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院影像科

(新疆 烏魯木齊 830011)

禹 洋 徐敬軒 王云玲馮楠楠

目的 應用3.0T磁共振動脈自旋標記(ASL)技術對比正常兒童與行頸總動脈外膜交感神經網剝脫術前后的腦癱患兒腦血流量(CBF)發(fā)生的變化情況差異。方法 應用Achieva/Intera PHILIPS 3.0T核磁共振儀對30例正常兒童與30例行頸總動脈外膜交感神經網剝脫術前一周內、術后14天的單側痙攣型腦性癱瘓患兒進行常規(guī)序列、DWI、ASL等序列掃描，應用MriCloud后處理工作站獲得被檢者大腦雙側額葉、顳葉、頂葉、中央前回、內囊區(qū)域、基底節(jié)、丘腦、小腦區(qū)域的CBF值，使用配對t檢驗對數據進行統計學分析。結果 正常兒童與腦癱患兒進行對比，腦癱患兒患側大腦皮質區(qū)、中央前回、基底節(jié)、內囊、小腦區(qū)運動相關區(qū)域CBF較低，差異有統計學意義；行頸總動脈外膜交感神經網剝脫術后腦癱患兒患側上述區(qū)域腦血流量有改善。結論 通過磁共振ASL技術發(fā)現頸總動脈外膜交感神經網剝脫術是一種有效的治療腦性癱瘓的手術方法，可以有效提高患兒腦血流量，改善大腦缺血缺氧狀態(tài)，緩解患兒臨床癥狀。

磁共振成像；頸總動脈外膜交感神經網剝脫術；動脈自旋標記；腦癱患兒

腦癱是一種常見的殘疾，它與兒童出生時發(fā)生的損傷或先天性畸形有關[1]。頸總動脈外膜交感神經網剝脫術是手術治療腦癱的方法之一，手術作用機理與改善腦血流相關[2]。因此評價與測量腦組織血流灌注在確定手術療效及判斷預后中有重要價值，CBF是公認的反映血流動力學變化的重要指標，測量CBF有多種方法，例如CT灌注成像、MRI動態(tài)增強灌注成像[3-4]，但這些方法都是有創(chuàng)的，對于腦癱兒童急需一種安全無創(chuàng)、可反復測量腦血流量的技術。動脈自旋標記(ASL)作一種經典的無創(chuàng)的核磁共振腦功能檢測技術，能夠定量和定性地評價腦組織血流動力學狀態(tài)，不僅可用于大腦病變的診斷及預后評估，同時也可作為手術治療前后的客觀評價手段[5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例組：2016年7月至2017年4月在我院行頸總動脈外膜交感神經網剝脫術的痙攣型單側腦性癱瘓患者30例，男18例，女12例，年齡4～12 歲，平均年齡(6.5±4.69)?；純壕a時因缺氧缺血發(fā)生腦性癱瘓，且無明顯智力障礙和嚴重的臟器功能障礙，可以配合MRI檢查及全麻手術。正常組：正常兒童30例，男16例，女14例，年齡4～12歲，平均年齡(8.2±3.29)，均經過臨床體檢、篩查、評估排除腦性癱瘓及相關中樞神經系統疾病。

1.2 手術方式 氣管插管全麻生效后，患者取仰臥位，兩肩胛間墊圓墊，頭后仰，偏向健側，于術側頸部甲狀軟骨下1cm處，胸鎖乳突肌內側緣作約3.0cm橫行切口，常規(guī)消毒鋪巾后，逐層切口皮膚暴露頸動脈，切開頸動脈鞘，游離頸總動脈，保護頸靜脈及迷走神經，于顯微鏡下環(huán)形剝脫頸總動脈分叉部至分叉以下6cm處動脈外膜，徹底止血，檢查無活動性出血，逐層關閉出口。術畢，麻醉清醒拔管后返回病房。

1.3 掃描方法及參數 使用Achieva/Intera PHILIPS 3.0T磁共振成像系統，標準32通道頭線圈。對所有患者行常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及ASL序列掃描。常規(guī)序列的具體參數：T1WI(FL2D，TR/TE 250ms/2.50ms)，T2WI(TSE，TR/TE 4000ms/91ms)，FLAIR(TR/TE 9000ms/85ms)，DWI(EPI，TR/TE 3133ms/91ms，b值為1000 s/ram2)，層厚5mm；ASL掃描參數：TR2500ms，TE11ms，層數6，層厚6mm，層間距1.5mm，反轉時間1(TI1)700ms，反轉時間2(TI2)1800ms，飽和停止時間(saturation stop time)1600ms，流速限制100cm/s，FOV 192mm，激發(fā)角度 90°，激勵次數1，采集帶寬2232Hz/Px，采集次數101，掃描時間4min 8s。

1.4 影像學評價指標 將3D-pCASL原始數據轉換為4D NIfTI hdr/img格式，上傳至MRI-Clould后處理工作站，得到全腦血流圖，選取大腦運動功能區(qū)做為感興趣區(qū)，在3pCASL原始圖像上測量正常兒童及腦癱患兒手術前后患側額葉、雙側顳葉、雙側頂葉、扣帶回、錐體束、基底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦半球、胼胝體膝部及壓部感興趣區(qū)CBF值，并將患兒與正常兒童相同區(qū)域的CBF值進行比較。

1.5 統計學分析 影像學檢查所有的計量數據均以表格形式錄入數據庫，用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料首檢驗樣本正態(tài)性及方差齊性，數據采用(χ-±s)表示，病例組與正常組CBF值之間進行配對t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前和術后14天患兒患側與正常兒童之間的腦血流量對比 研究中的被檢者均順利完成MRI檢查，在行手術前，病例組與正常組對比，病例組中央前回、小腦、基底節(jié)、內囊運動相關區(qū)域CBF較低；手術后病例組等上述區(qū)域較正常組的腦血流量有增加，差異無統計學意義，丘腦區(qū)腦血流量無明顯改善，見表1，圖1-2。

2.2 術前一周內與術后14天患兒患側的腦血流量對比 與術前相比，手術后內囊區(qū)的CBF明顯大于術前，差異有統計學意義，大腦皮質區(qū)、基底節(jié)區(qū)CBF較術前有所增加，但是差異無統計學意義；術后丘腦、小腦區(qū)CBF較術前無明顯改善，見表2，見圖3-4。

3 討 論

腦性癱瘓是一種影響運動控制和日常生活活動的終身殘疾。CP可以影響一個人的運動控制，感知，智力功能，執(zhí)行日?；顒拥哪芰驼⑴c社會工作的能力。近年來隨著生殖助孕技術的發(fā)展，許多生產時的危重患兒得以存活，使腦癱發(fā)病率增加。臨床對于腦的早期治療十分重視，腦癱也治療方法有很多，包括內科的康復治療、中醫(yī)治療、針灸治療和外科的手術治療，手術治療包括頸總動脈外膜交感神經網剝脫術、選擇性脊神經后根切斷術、關節(jié)矯正術。選擇性脊神經后根切斷術可以改善下肢痙攣，提高患兒坐、爬能力；關節(jié)矯正術可以矯正畸形姿勢，改善步態(tài)、負重線，松解痙攣和攣縮。頸總動脈交感神經網剝脫術主要用于治療椎體外系損傷所致的手足徐動型腦癱及合并扭轉痙攣、 手足徐動及緊張性痙攣的混合型腦癱。頸總動脈外膜交感神經網剝脫術可以去除交感神經部分收縮顱內血管的作用，去除交感神經對靶器官、肌張力的支配效應，以此改善腦癱患兒顱內血流狀況，改善發(fā)聲及吞咽功能、流涎癥狀[6]，降低痙攣肌肉的興奮性[7]，對于手足徐動，吞咽困難、流涎有明顯改善作用，還能提高腦癱患者的腦認知功能，結合長期的功能訓練，能為腦癱患者帶來較好的預后，廣泛地應用于腦癱患者的治療[8]。

表1 正常組與病例組不同時期的CBF值比較

表2 手術前后CBF值比較

ASL是一種利用內源性血液中的水作為自由擴散示蹤劑的非侵入性技術，能提供感興趣區(qū)的腦血流量(CBF)參數，在部分中樞神經系統疾病的研究中已初步體現了潛在價值[9-10]。此外，ASL技術具有操作簡便，成像速度快，無需外源性造影劑，無輻射等優(yōu)點，特別適用于兒童，可以準確快速的測量評價腦血流，反映腦代謝功能，因此是評價小兒腦損傷與康復的重要方法[11]。研究腦血流動力學的改變，測量CBF對于判斷手術療效，預后有重要意義。

結果顯示，腦癱患兒在手術前大腦皮質區(qū)、中央前回、基底節(jié)區(qū)、小腦區(qū)等區(qū)域的CBF值明顯低于正常組。這或與人體運動功能支配區(qū)在大腦的分布有關，人體的第I軀體運動區(qū)位于中央前回，此區(qū)域左右交叉，一側的運動區(qū)支配對側肢體運動?；缀宋挥诖竽X白質內，其中部分核團的功能尚未明確，有文獻報道基底核包含與運動功能密切聯系的紅核、黑質及丘腦底核。大腦皮質、基底核、小腦協同調節(jié)軀體隨意運動、肌張力、姿勢反射。正常兒童上述區(qū)域腦血流量分布對稱均勻，腦癱患兒上述區(qū)域的CBF分布欠對稱，表現為一側或局部減低，臨床癥狀表現為體功能障礙、姿勢異常，智力障礙等癥狀。

術后與正常組相比，大腦皮質區(qū)、中央前回的CBF值有明顯升高，基底節(jié)有輕度升高。大腦皮質區(qū)及中央前回主要由大腦前循環(huán)供血，頸總動脈外膜交感神經網剝脫術可增加大腦皮質、中央前回區(qū)域的腦血流量，改善偏癱側大腦半球內低灌注低循環(huán)狀態(tài)，改善運動異常癥狀，減少交感神經對肌張力的興奮作用，緩解患兒全身肌張力過高的癥狀。

研究中，對比丘腦、小腦區(qū)域手術前后的腦血流量有輕微差異，但是差異無統計學意義。丘腦是人體運動功能的整合中心，若丘腦區(qū)發(fā)生缺血缺氧會出現肢體力量不協調，小腦主要負責調節(jié)肌緊張度，維持身體姿勢平衡，完成隨意運動?？紤]上述區(qū)域是由大腦后動脈和椎動脈的分支供血，手術切除頸總動脈交感神經網，擴張頸總動脈增加血流量，對大腦后循環(huán)的血流量改善作用不大[12]。

本研究由于患者人數較少,術后隨訪時間不長對后期的粗大運動情況缺乏長時間的觀察，隨著年齡增長，CBF會降低[13]，遠期CBF減少對于手術療效是否會有一定影響等有待進一步研究。綜上所述，頸總動脈交感神經網剝脫術可明顯改善腦癱患兒的精細運動能力，值得臨床進一步推廣。

圖1 女，5歲，正常兒童。圖2 男，3歲，右側偏癱型，左側大腦皮質區(qū)低灌注。圖3-4 女，9歲，右側偏癱型，圖3為手術前，圖4為手術后14天，手術后左側基底節(jié)區(qū)腦血流量增加。

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(本文編輯: 黎永濱)

MR-ASL Evaluation of Cerebral Blood Flow in Children with Cerebral Palsy Before and After Operation*

YU Yang, XU Jing-xuan, WANG Yun-ling,et al., Department of Radiology, The second Affiliated Hospital of Xinjiang medical University, Urumqi 830011, Xinjiang Province, China

ObjectiveComparison of changes in cerebral blood flow (CBF) between normal children and cerebral palsy children by using arterial spin labeling (ASL), Depament of Radiology, The second Affiliated Hospital of Xinjiang medical University,before and after the cervical perivascular sympathectomy.MethodsUsing Achieva/Intera PHILIPS 3.0 T magnetic resonance imaging scan 30 normal children and 30 unilateral spastic cerebral palsy children who underwent cervical perivascular sympathectomy preoperative one week and postoperative 14 days in regular sequence, DWI, ASL and other sequences. The CBF value of different areas of the clients was obtained by MriCloud post-processing workstation, which include Bilateral of frontal lobe, the temporal lobe, the parietal lobe.Central front return,Inner sac region,The basal ganglia,The thalamus,The cerebellum were compared between two groups, A paired t-test was used for statistical analysis.ResultsIn comparison to the control group. The CBF values in the patient group decreased.There were significant differences between two groups in Cerebral cortex, anterior central gyrus, basal ganglia, inner capsule, cerebellum in the affected side,children with cerebral palsy had improved Cerebral blood flow in above areas after the cervical perivascular sympathectomy.ConclusionASL found that cervical perivascular sympathectomy is an effective treatment of cerebral palsy surgery,And can significantly improve the CBF of children with cerebral palsy,improving cerebral ischemia and hypoxia,relieve the clinical symptoms of children.

MR Imaging; Arterial Spin Labeling; Cervical Perivascular Sympathectomy;Cerebral Palsy

R445.2；R748

A

新疆維吾爾自治區(qū)科技支疆項目（2016E02057）

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.001

王云玲

2017-11-14