1.河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院介入放射科 (河南 信陽(yáng) 464000)

2.河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院影像科(河南 信陽(yáng) 464000)

3.河南省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(河南 鄭州 450003)

唐啟耀1 尹 君1 靳雪廣1凌盈盈2 溫一陽(yáng)3

DWI及其MRI增強(qiáng)掃描在肝癌TACE介入治療術(shù)后早期療效中的評(píng)估價(jià)值

1.河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院介入放射科 (河南 信陽(yáng) 464000)

2.河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院影像科(河南 信陽(yáng) 464000)

3.河南省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(河南 鄭州 450003)

唐啟耀1尹 君1靳雪廣1凌盈盈2溫一陽(yáng)3

目的 探討彌散加權(quán)成像(DWI)及其MRI增強(qiáng)掃描在TACE介入術(shù)后早期療效中的評(píng)估價(jià)值。方法 以2015年6月-2016年8月我院收治的210例肝癌TACE介入治療患者為對(duì)象，納入患者術(shù)前和術(shù)后分別行DWI掃描檢查及MRI增強(qiáng)掃描檢查，參照實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)將治療結(jié)果分為有效組及無(wú)效組，觀察患者治療前后影像學(xué)表現(xiàn)，并比較兩組治療前、后影像學(xué)定量變化。結(jié)果 210例患者，共檢出260個(gè)肝癌病灶，腫瘤平均直徑約為7.56cm，肝癌患者TACE治療前后影像學(xué)表現(xiàn)具有典型性；術(shù)后肝癌患者病灶A(yù)DC值較術(shù)前明顯升高，肝癌患者術(shù)后CER動(dòng)脈期、SIR動(dòng)脈期值較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后與無(wú)效組相比較，有效組肝癌病灶的ADC值明顯大，但CER動(dòng)脈期、SIR動(dòng)脈期值明顯小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 DWI及其MRI增強(qiáng)掃描可有效評(píng)估肝癌TACE介入術(shù)后病灶存活及壞死情況，對(duì)評(píng)估早期臨床療效及指導(dǎo)臨床下一步治療方案有重要參考價(jià)值。

肝癌；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞介入治療；DWI；MRI；早期療效

肝癌為臨床常見多發(fā)惡性腫瘤之一，有病情隱匿、進(jìn)展快、易惡化等特點(diǎn)，并且致殘率和病死率高，手術(shù)切除仍是早期肝癌患者首選治療方案[1]，而國(guó)內(nèi)肝癌多由乙肝、肝硬化等發(fā)展而來(lái)，且超過(guò)一半的肝癌患者因疾病進(jìn)展或肝功能下降等原因已失去最佳手術(shù)切除機(jī)會(huì)[2]。現(xiàn)階段TACE已成為無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除的中晚期肝癌患者的重要治療手段，但TACE為臨床姑息性治療手段，肝癌患者常需經(jīng)多次和重復(fù)治療，且在治療過(guò)程中需多次評(píng)估其治療療效，才能取得較佳的TACE介入治療效果[3]。早期準(zhǔn)確評(píng)估肝癌患者TACE的療效對(duì)臨床下一步治療方案的制定有重要參考價(jià)值，隨醫(yī)學(xué)水平和影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，DWI及其MRI增強(qiáng)掃描在評(píng)估肝癌介入治療術(shù)后的早期療效中應(yīng)用日益普及[4]，但有關(guān)何種評(píng)估手段更具應(yīng)用優(yōu)勢(shì)尚存在一定爭(zhēng)議，本研究旨在探討DWI及其MRI增強(qiáng)掃描在肝癌TACE介入治療術(shù)后早期療效中的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年6月～2016年8月我院收治的210例肝癌TACE介入治療患者為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)術(shù)前穿刺活檢確診為肝癌；③單個(gè)結(jié)節(jié)直徑≤5cm且肝功能分級(jí)分為A級(jí)或B級(jí)；④對(duì)本次研究中所用介入療法無(wú)禁忌癥；⑤本研究符合赫爾辛基宣言，自愿簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽管癌、血栓性疾病和肝外轉(zhuǎn)移；②頑固性腹水史、靜脈曲張出血史以及肝性腦病史；③肝臟病灶無(wú)明確病理診斷；④影像學(xué)檢查提示門脈癌栓及動(dòng)靜脈痿。210例肝癌TACE介入治療患者，男、女各120、90例，年齡22～85歲，平均年齡(50.07±8.07)歲，腫瘤位置：肝右葉、肝左葉各150、60例，腫瘤直徑3～10cm，平均直徑(7.21±2.00)cm。納入患者術(shù)前及術(shù)后均行DWI及MRI增強(qiáng)掃描。

1.2 檢查方法 所用儀器為飛利浦公司提供的Achieva3.0T XP超導(dǎo)型MR掃描儀，16通道相控陣體部線圈，掃描成像序列主要包含T1WI、T2WI、DWI及MRI增強(qiáng)掃描。①DWI檢查：患者均于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月行常規(guī)軸位T1WI、T2WI及冠狀面T2WI及DWI成像掃描，其中軸位T2WI采用Blade序列，主要成像參數(shù)為：TR/TE為2000ms/97ms，層厚為6.0mm，層間隔為層厚的20%，而FOV為380mm，Averages 1；DWI檢查中應(yīng)選用b=50、500、1000mm2/s的3個(gè)擴(kuò)散敏感梯度因子，而擴(kuò)散梯度場(chǎng)設(shè)為3個(gè)方向，TR/TE設(shè)為6400ms/75ms，層厚為6.0mm，層間距為層厚的20%，F(xiàn)OV為380mm，而矩陣為184×138，采用固定參數(shù)組合的自旋回波-平面回波序列進(jìn)行分析，而所有圖像傳輸至后處理工作站時(shí)，ADC值由我院一名經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部影像學(xué)診斷醫(yī)師在相應(yīng)b值上測(cè)量，同時(shí)測(cè)量與腫瘤同一層面的正常肝臟實(shí)質(zhì)組織的ADC值，同時(shí)應(yīng)避開血管及膽管。②MRI掃描檢查，造影劑選用釓噴酸葡胺，MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，經(jīng)肘靜脈為患者注射0.2mL/kg的釓噴酸葡胺(注射速率為2mL/s)，掃描檢查于動(dòng)脈期、門脈期、延遲期和1h時(shí)開始。③影像學(xué)定量分析，圖像分析和測(cè)量都在工作站AW 4.4上完成，在腫瘤最大層面圖像上選擇感興趣區(qū)，并盡可能將圓形(或類圓形)ROI包繞全部病灶，避開膽管、血管及偽影區(qū)域，在測(cè)量中保持ROI大小、形狀及位置盡可能一致，由GE后處理工作站軟件完成ADC值計(jì)算，術(shù)前術(shù)后病灶增強(qiáng)后的動(dòng)脈期對(duì)比增強(qiáng)比(CER)，CER動(dòng)脈期(SI動(dòng)脈期-SI平掃)/SI平掃，SI增強(qiáng)為病灶動(dòng)脈期信號(hào)值，SI平掃為病灶平掃時(shí)的信號(hào)值，而術(shù)前術(shù)后病灶動(dòng)脈期信號(hào)比(SIR)，SIR動(dòng)脈期=SI病灶/SI肝臟。

1.3 評(píng)估方法 ①RECIST標(biāo)準(zhǔn)[6]：實(shí)體瘤治療后最大徑縮?。?0%為有效，瘤體治療后最大徑縮?。?0%(或出現(xiàn)新病灶)為無(wú)效，測(cè)量方法：在病變?cè)鰪?qiáng)最明顯圖像上選擇病灶最大層面，測(cè)量其最長(zhǎng)徑(或最長(zhǎng)徑之和)，比較TACE術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月最長(zhǎng)徑。②疾病進(jìn)展評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月患者均行MRI增強(qiáng)掃描，具體參數(shù)同前，參照RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估疾病是否發(fā)生進(jìn)展，疾病進(jìn)展是指靶病灶直徑之和較隨訪期間最小徑增加≥20%或肝臟出現(xiàn)新發(fā)病灶。

1.4 分析指標(biāo) ①影像學(xué)表現(xiàn)及肝癌TACE介入治療后療效評(píng)估。②影像學(xué)定量分析。③影像學(xué)圖像處理及分析，由我院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師對(duì)本次研究所得圖像進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料(χ-±s)表示，組間對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)及肝癌TACE術(shù)后療效評(píng)估 210例患者共檢出260個(gè)肝癌病灶，腫瘤平均直徑約為7.56cm，TACE術(shù)前瘤體病灶呈長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，部分病灶內(nèi)混雜長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，而在DWI序列上呈高信號(hào)，在ADC圖上腫瘤信號(hào)較正常肝實(shí)質(zhì)低，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期明顯強(qiáng)化，而門靜脈期和延遲掃描強(qiáng)化減退，TACE術(shù)后瘤體內(nèi)未完全壞死區(qū)域動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期明顯強(qiáng)化，而液化壞死和碘油填充區(qū)無(wú)強(qiáng)化，呈低信號(hào)影，同時(shí)以RECIST標(biāo)準(zhǔn)，TACE術(shù)后有效組160例和無(wú)效組50例。

2.2 影像學(xué)定量分析 術(shù)后肝癌患者病灶A(yù)DC值較術(shù)前明顯升高，肝癌患者術(shù)后CER動(dòng)脈期、SIR動(dòng)脈期值較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。兩組術(shù)前肝癌病灶的ADC值、CER動(dòng)脈期、SIR動(dòng)脈期值相較無(wú)顯著差異(P＞0.05)；術(shù)后與無(wú)效組相較，有效組肝癌病灶的ADC值明顯大，但CER動(dòng)脈期、SIR動(dòng)脈期值明顯小，差異顯著(P＜0.05)，見表2。

2.3 所有病例患者影像學(xué)圖片處理 見圖1-6。

3 討 論

目前TACE已成為失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)的中晚期肝癌或巨塊型肝癌患者有效治療方案，TACE治療中將化療藥物從動(dòng)脈內(nèi)注入或栓塞供血?jiǎng)用}等方式誘導(dǎo)腫瘤缺血壞死，有效抑制腫瘤進(jìn)展從而延長(zhǎng)患者生存期。但臨床實(shí)踐表明部分肝癌患者TACE介入治療術(shù)后腫瘤并未全部壞死，嚴(yán)重者存在復(fù)發(fā)可能，因此盡早對(duì)肝癌患者TACE介入治療術(shù)后臨床療效準(zhǔn)確評(píng)估有助于判斷腫瘤是否殘存，對(duì)提高肝癌患者臨床療效及改善其預(yù)后效果有重要臨床意義[7]。

早期臨床工作中多采用超聲、CT等影像學(xué)技術(shù)評(píng)估肝癌患者TACE術(shù)后臨床療效，雖其對(duì)腫瘤大小、碘油沉積情況顯示較好，但較難評(píng)估腫瘤存活及壞死情況，而MRI影像學(xué)技術(shù)不會(huì)受到碘油沉積影響，對(duì)腫瘤信號(hào)可直接顯示和觀察，而DWI這一非損傷性的影像學(xué)檢查也被證實(shí)可預(yù)測(cè)TACE治療后早期臨床療效，對(duì)決定是否再行TACE治療及避免不必要的肝功能損傷有積極臨床意義[8]。而本次研究結(jié)果顯示TACE治療前后肝癌患者都有典型影像學(xué)表現(xiàn)，且術(shù)后肝癌患者病灶A(yù)DC值較術(shù)前明顯升高，而術(shù)后CER動(dòng)脈期、SIR動(dòng)脈期值較術(shù)前明顯減小，此外術(shù)后有效組肝癌病灶的ADC值較無(wú)效組明顯大，但CER動(dòng)脈期、SIR動(dòng)脈期值較無(wú)效組明顯小，這與既往高回青[9]等學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)告相符。其中DWI屬于一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)MRI檢測(cè)技術(shù)，其可檢測(cè)活體內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，并反映組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞密度等信息，在腫瘤活性成分及壞死組織鑒別中有明顯優(yōu)勢(shì)[10]。既往學(xué)者研究指出在DWI圖像上腫瘤壞死組織有明顯信號(hào)衰減，呈典型低信號(hào)，而腫瘤活性成分呈高信號(hào)，由于DWI中信號(hào)不僅受到水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的影響，且還受到T2穿透效應(yīng)的影響，因而臨床診斷中有必要在ADC圖像上對(duì)病灶進(jìn)行測(cè)量以避免假陽(yáng)性及假陰性[11]。而肝癌患者經(jīng)TACE治療后，腫瘤細(xì)胞數(shù)目會(huì)相應(yīng)減少，細(xì)胞膜破裂且細(xì)胞間隙加大，導(dǎo)致水分子自由擴(kuò)散能力增強(qiáng)，對(duì)應(yīng)的ADC值隨之明顯升高，DWI上對(duì)應(yīng)部位呈低信號(hào)，一旦腫瘤細(xì)胞殘存或腫瘤復(fù)發(fā)，細(xì)胞數(shù)目隨之增多，細(xì)胞間隙變小，減少水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，因此ADC值略升高/不變/降低，DWI上腫瘤部分呈高信號(hào)，而有效組腫瘤壞死更為明顯，活性成分減少，ADC值會(huì)呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，但無(wú)效組術(shù)后腫瘤殘余較多，因而其ADC值升高不明顯[12]；本次結(jié)果還顯示與無(wú)效組相比較，有效組術(shù)后CER動(dòng)脈期、SIR動(dòng)脈期明顯小，可能是因?yàn)門ACE治療后病灶動(dòng)脈供血減少，腫瘤活性成分減少，而壞死部分增加，致使反映病灶動(dòng)脈血供的指標(biāo)CER動(dòng)脈期、SIR動(dòng)脈期值減小。

綜上，DWI及其MRI增強(qiáng)掃描在肝癌TACE介入治療術(shù)后早期療效中的有明確評(píng)估價(jià)值，可有效評(píng)估肝癌患者TACE介入治療后病灶存活狀況，對(duì)早期治療方案的制定有重要臨床意義。

表1 TACE術(shù)前和術(shù)后肝癌定量參數(shù)值變化

表2 有效組和無(wú)效組TACE術(shù)前和術(shù)后肝癌定量參數(shù)值變化

圖1-3 為肝右后葉上段肝癌患者TACE治療前影像學(xué)圖像，圖1：T2WI示肝右后葉上段類圓形稍高信號(hào)灶；圖2：DWI示病灶彌散受限，且呈高信號(hào)灶；圖3：門脈期T1WI示病灶強(qiáng)化迅速減退，呈低信號(hào)，可見假包膜。圖4 為同一患者TACE治療后圖像，DWI示病灶彌散不受限，呈等信號(hào)。圖5 為經(jīng)TACE治療后有效患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化圖。圖6 為經(jīng)TACE治療后無(wú)效患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化圖

[1]Yan L,Xie F,Yang C,et al.The comparison of surgical patients with primary hepatic squamous cell carcinoma or adenosquamouscarcinoma and surgical patients with hepatocellular carcinoma[J].World journal of surgical oncology,2015,13(1):464.

[2]孫偉,李忱瑞.CT對(duì)肝癌TACE術(shù)后療效及其殘?jiān)罨钚缘脑u(píng)估作用分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,32(5):77-79.

[3]楊海南,何廣明,吳輝,等.功能CT評(píng)估肝癌患者肝儲(chǔ)備功能與介入治療風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2016,14(11):66-69.

[4]王莉,趙冬梅,韓福剛.磁共振成像評(píng)價(jià)肝癌TACE術(shù)后療效的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2016,27(2):135-137.

[5]楊秉輝.第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議概況及關(guān)于原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期問(wèn)題的討論[J].中華普通外科雜志,2000,15(4):238-239.

[6]Therasse P,Arbuck SG,Eisenhauer EA,et al.New guidelines to e-valuate the response to treatment in solid tumors[J].J Natl CancerInst,2000,92:205-216.

[7]李虎子,賈英杰,孔凡銘,等.改良RECIST標(biāo)準(zhǔn)更適用經(jīng)TACE治療的肝癌患者的預(yù)后評(píng)價(jià)[J].介入放射學(xué)雜志,2016,25(1):29-33.

[8]潘奇,任靜,侯煒寰,等.3.0 T MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描定量分析在肝癌TACE術(shù)后療效評(píng)估中的應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志,2015,34(6):919-923.

[9]高回青,郁義星,胡春洪,等.彌散加權(quán)成像聯(lián)合普美顯磁共振成像在肝癌TACE術(shù)后療效評(píng)估中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2016,25(9):774-778.

[10]楊歡,袁正,李文濤,等.磁共振表觀彌散系數(shù)對(duì)肝癌TACE療效的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)癌癥雜志,2016,26(3):257-262.

[11]許俊鋒,王劍華,董文英.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在肝細(xì)胞癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后療效監(jiān)測(cè)中的價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(31):96-98.

[12]任文妍,趙森,王志學(xué).MR DWI序列對(duì)肝癌動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后病灶評(píng)估的價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(19):60-62.

(本文編輯:謝婷婷)

Value of DWI and Its MRI Enhanced Scan in Evaluating the Early Curative Effect of TACE Interventional Therapy on Liver Cancer

TANG Qi-yao, YIN Jun, JIN Xue-guang,et al., Department of Interventional Radiology, Henan Xinyang Central Hospital, Xinyang 464000, Henan Province, China

ObjectiveTo investigate the value of diffusion weighted imaging (DWI) and its MRI enhanced scan in evaluating the early curative effect of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) interventional therapy on liver cancer.MethodsA total of 210 patients with liver cancer treated by TACE interventional therapy in the hospital from June 2015 to August 2016 were enrolled in the study, and they were examined with DWI scan and MRI enhanced scan before operation and after operation respectively. Referring to the Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST), the treatment outcomes were divided into effective group and ineffective group. Imaging findings of patients were observed before and after treatment, and imaging quantitative changes were compared between the two groups before and after treatment.ResultsIn the 210 patients, a total of 260 lesions were detected, and the average diameter of tumors was about 7.56cm. The imaging features of patients with liver cancer were typical before and after TACE. The ADC values of lesions in patients with liver cancer after operation were significantly higher than those before operation. The values of CER arterial phase and SIR arterial phase in patients with liver cancer after operation were significantly lower than those before operation (P＜0.05). After operation, the ADC value of effective group was significantly larger than that of the ineffective group, but the CER arterial phase and SIR arterial phase were significantly smaller than those in the ineffective group (P＜0.05).ConclusionDWI and its MRI enhanced scan can effectively assess the survival and necrosis of lesions in patients with liver cancer after TACE interventional therapy, which is of important reference value in evaluating the early curative effect and guiding the further treatment.[Key words] Liver Cancer; Transcatheter Arterial Chemoembolization Interventional Therapy; DWI; MRI; Early Curative Effect

R735.7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.020

唐啟耀

2017-07-02