鄧彥東，馬曉雯，劉文聰，邵云，閆國(guó)超

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，石家莊050031)

淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HMGB1、Tg檢測(cè)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

鄧彥東，馬曉雯，劉文聰，邵云，閆國(guó)超

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，石家莊050031)

目的探討超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合高遷移率族蛋白B1(HMGB1)、甲狀腺球蛋白(Tg)檢測(cè)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。方法選取行甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)治療后因頸部淋巴結(jié)腫大再次入院患者75例，均進(jìn)行二次手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)，術(shù)后病理顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移67例?；颊呔诙问中g(shù)前行超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，并采用ELISA法檢測(cè)穿刺淋巴結(jié)組織HMGB1、Tg表達(dá)。以術(shù)后組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合淋巴結(jié)組織HMGB1、Tg檢測(cè)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。結(jié)果淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例，漏診12例；診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性為100%，敏感性為82.1%(55/67)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者淋巴結(jié)組織HMGB1、Tg表達(dá)均高于未轉(zhuǎn)移者(P均<0.01)。淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HMGB1、Tg表達(dá)檢測(cè)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為97.0%、準(zhǔn)確率為96.0%，均高于各項(xiàng)單項(xiàng)檢測(cè)；診斷特異性為87.5%，低于淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的100%。結(jié)論超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HMGB1、Tg檢測(cè)可提高對(duì)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性及準(zhǔn)確性。

甲狀腺乳頭狀癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；超聲；高遷移率族蛋白B1；甲狀腺球蛋白

近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，其中甲狀腺乳頭狀癌約占80%[1]。根治性手術(shù)是目前臨床治療甲狀腺乳頭狀癌的主要方法，多數(shù)患者預(yù)后良好；但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的最常用方法，診斷特異性高，但敏感性不足。惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展涉及多種基因的協(xié)同作用，且基因改變可能出現(xiàn)在細(xì)胞學(xué)改變之前[2,3]，因此尋找一種可行性高的術(shù)前篩查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法至關(guān)重要。高遷移率族蛋白B1(HMGB1)和甲狀腺球蛋白(Tg)均為甲狀腺癌的標(biāo)志物[4,5]。本研究探討超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HMGB1、Tg檢測(cè)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

選取海南省人民醫(yī)院2012年6月～2013年12月行甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)治療，術(shù)后(2014年9月～2016年12月)因頸部淋巴結(jié)腫大再次入院的75例患者為研究對(duì)象，其中男33例、女42例，年齡19～63(45.3±9.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用根治性手術(shù)切除腫瘤組織，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；②根據(jù)《2012中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》推薦的甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層為高危型；③患者自愿簽署知情同意書(shū)；④具有完整的長(zhǎng)期隨訪資料，隨訪時(shí)間≥2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能障礙；②妊娠期或哺乳期；③凝血功能異常；④免疫或代謝系統(tǒng)疾病。患者入院后均行二次手術(shù)，將二次手術(shù)切除的頸部腫大淋巴結(jié)標(biāo)本置于4%多聚甲醛中固定過(guò)夜，經(jīng)梯度乙醇脫水、二甲苯透明、石蠟包埋等常規(guī)流程制備厚度為5～7 μm組織切片，二甲苯脫蠟、梯度乙醇脫苯和水化，HE染色，中性樹(shù)膠封片，顯微鏡下觀察。結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移67例(含多區(qū)域轉(zhuǎn)移)，包括Ⅵ區(qū)35例(52.2%)、Ⅱ區(qū)22例(32.8%)、Ⅲ區(qū)13例(19.4%)、Ⅳ區(qū)9例(13.4%)。

2 方法與結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 患者均于二次手術(shù)前行超聲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)檢查。采用日本TSK株式會(huì)社20 G一次性介入穿刺針，取仰臥位，肩部墊高，先行彩色多普勒超聲(日本東芝，790A)掃描確定穿刺點(diǎn)，以病理變化較明顯且避開(kāi)大血管和重要神經(jīng)的位置為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)常規(guī)碘伏消毒，75.0%乙醇脫碘，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉；進(jìn)針直達(dá)淋巴結(jié)中心，負(fù)壓抽吸數(shù)次，吸出標(biāo)本，推至載玻片上，立即涂片，均勻推開(kāi)，自然晾干，95%乙醇固定2 h以上；HE染色，顯微鏡下觀察，將出現(xiàn)核溝、核內(nèi)假包涵體、毛玻璃樣核、多核巨細(xì)胞及砂礫體等細(xì)胞為陽(yáng)性細(xì)胞。結(jié)果顯示，出現(xiàn)陽(yáng)性細(xì)胞即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例，均與術(shù)后組織病理學(xué)(金標(biāo)準(zhǔn))診斷一致；漏診12例；診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性為100%，敏感性為82.1%(55/67)。12例漏診患者中3例因抽吸樣本為液化組織，未能獲得細(xì)胞學(xué)結(jié)果；其余9例均在完成細(xì)胞學(xué)診斷的前提下漏診。

2.2 淋巴結(jié)組織HMGB1、Tg表達(dá)檢測(cè) 將2.1中細(xì)針穿刺所得組織標(biāo)本與生理鹽水(1∶9)混勻，以電動(dòng)勻漿器充分勻漿，4 000 r/min離心10 min，取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀(AU5800，德國(guó)貝克曼)以ELISA法(試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司)檢測(cè)HMGB1、Tg表達(dá)。采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移者HMGB-1、Tg表達(dá)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者淋巴結(jié)組織HMGB1、Tg表達(dá)分別為(16.35±3.12)、(1.15±0.52)ng/mL，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者分別為(12.26±2.85)、(0.84±0.41)ng/mL，兩者比較P均<0.01。

2.3 超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合淋巴結(jié)HMGB1、Tg表達(dá)檢測(cè)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能 采用受試者工作特征(ROC)曲線分析超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合淋巴結(jié)HMGB1、Tg表達(dá)檢測(cè)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。結(jié)果顯示，HMGB1診斷甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳截?cái)嘀禐?3.52 ng/mL(≥13.52 ng/mL為陽(yáng)性，<13.52 ng/mL為陰性)，Tg診斷甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳截?cái)嘀禐?.06 ng/mL(≥1.06 ng/mL為陽(yáng)性，<1.06 ng/mL為陰性)。淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HMGB1、Tg表達(dá)檢測(cè)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為97.0%、準(zhǔn)確率為96.0%，均高于各項(xiàng)單項(xiàng)檢測(cè)；診斷特異性為87.5%，低于淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的100%。見(jiàn)表1、2。

表1 淋巴結(jié)HMGB1、Tg檢查結(jié)果與病理結(jié)果(例)

表2 淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及HMGB1、Tg表達(dá)檢測(cè)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能(%)

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，惡性程度低，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高(30%～80%)。術(shù)后復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致甲狀腺癌患者死亡的主要原因[6]。既往研究多集中于甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移模式，而對(duì)于術(shù)后轉(zhuǎn)移研究較少。

目前，確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是病理學(xué)診斷，但該結(jié)果只能在再次手術(shù)后獲得，不適合術(shù)前篩查。術(shù)前篩查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法主要有正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描、CT、MRI、超聲、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等。其中，正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描診斷敏感性和特異性均較高，但費(fèi)用昂貴，不易普及[7]；CT、MRI檢查對(duì)大體積淋巴結(jié)的診斷敏感性較高，對(duì)于直徑<1 cm者難以定性；彩色多普勒超聲具有操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常用檢查工具之一，尤其適用于臨床篩查，但其診斷敏感性和特異性均不理想[8]；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查因取樣范圍及取樣量有限，容易發(fā)生漏診[9]。Tg是甲狀腺腫瘤的經(jīng)典標(biāo)記物，主要由甲狀腺濾泡上皮分泌，存在于甲狀腺組織，只有少量進(jìn)入血液循環(huán)，在甲狀腺炎癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中其表達(dá)均顯著升高[10，11]。血清Tg水平受多種因素影響，促甲狀腺素可促進(jìn)Tg分泌，INF-γ、TNF-α和維甲酸可抑制Tg分泌。甲狀腺乳頭狀癌患者經(jīng)手術(shù)、淋巴結(jié)清掃和131I治療后，其細(xì)胞和組織中Tg應(yīng)處于極低水平，對(duì)于術(shù)后Tg仍較高者，應(yīng)考慮復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性[12]。既往研究顯示，單純檢測(cè)Tg診斷甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性為55%～80%[13]。高遷移率族蛋白(HMG)在高等動(dòng)物的基因復(fù)制、重組、轉(zhuǎn)錄等方面均發(fā)揮重要調(diào)控作用，根據(jù)分子量和分子結(jié)構(gòu)可分為A、B、N三個(gè)家族，其中HMGB1在B家族含量最為豐富，是一個(gè)高度保守的序列，在哺乳動(dòng)物中其基因序列具有高度同源性[14]。細(xì)胞外的HMGB1與受體結(jié)合后可刺激細(xì)胞增殖、分化、遷移，并誘發(fā)炎性反應(yīng)，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及炎性浸潤(rùn)密切相關(guān)。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生壞死和損傷后，HMGB1由細(xì)胞內(nèi)釋放入血，其組織表達(dá)升高；當(dāng)發(fā)生腫瘤時(shí)，局部組織可釋放大量HMGB1，造成慢性炎癥，同時(shí)破壞健康細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞向周?chē)M織浸潤(rùn)與遷移。有研究報(bào)道，甲狀腺乳頭狀癌患者HMGB1表達(dá)高于健康人群，且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者HMGB1表達(dá)高于非轉(zhuǎn)移者[15]。

本研究經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移67例(含多區(qū)域轉(zhuǎn)移者)，以Ⅵ區(qū)最為常見(jiàn)，無(wú)Ⅰ區(qū)轉(zhuǎn)移者，與其他報(bào)道[11]基本相似。術(shù)前淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例，12例漏診，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性為100%，敏感性為82.1%；12例漏診者中3例因抽吸樣本為液化組織，無(wú)法判斷細(xì)胞結(jié)構(gòu)，其余9例漏診原因可能為細(xì)針穿刺取樣范圍局限，未獲得完整細(xì)胞，或該區(qū)域細(xì)胞尚未出現(xiàn)典型的惡性形態(tài)特征[11,12]。

分析本研究結(jié)果，超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HMGB1、Tg檢測(cè)診斷診斷甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確率均高于各項(xiàng)單項(xiàng)檢測(cè)；診斷特異性為87.5%，低于淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的100%。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HMGB1、Tg檢測(cè)可提高甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性及準(zhǔn)確性。

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邵云(E-mail: 13331369972@163.com)

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2017-03-06)