馮建玉

摘 要 目的：了解社區(qū)缺血性腦血管病患者的抗血小板藥物的應(yīng)用情況，為提高缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防效果提供依據(jù)。方法：收集本社區(qū)登記在冊(cè)的缺血性腦卒中患者286例和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者36例，分析患者出院時(shí)以及出院后6個(gè)月時(shí)使用抗血小板藥物種類和劑量，以及患者未服用抗血小板藥物的原因。結(jié)果：出院時(shí)，有305例患者在使用抗血小板藥物，其中275例為缺血性腦卒中患者，服藥率為96.2%（275/286）；30例為TIA患者，使用率為83.3%（30/36），出院6月時(shí)，59例缺血性腦卒中患者和20例TIA患者已停止使用抗血小板藥物，停藥率分別為21.5%（59/275）和66.7%（20/30）。停藥原因依次分別是社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為不需要使用（27.85%）、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)（22.78%）、自認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)不愿堅(jiān)持服用（17.72%）、相信中成藥物（17.72%）、就醫(yī)不便（12.66%），經(jīng)濟(jì)原因（1.27%）。結(jié)論：缺血性腦血管病發(fā)病早期抗血小板藥物應(yīng)用比例較高，出院6月時(shí)依從性下降，需?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師共同努力提高缺血性腦血管病患者使用抗血小板藥物的依從性。

關(guān)鍵詞 缺血性腦血管病；抗血小板藥物；社區(qū)

中圖分類號(hào)：R743.31 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）22-0039-03

Application of anti-platelet agents in patients with ischemic cerebrovascular disease in the community

FENG Jianyu

（Ouyang Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200081， China）

ABSTRACT Objective： To understand the application of anti-platelet agents in patients with ischemic cerebrovascular disease in the community to provide the basis for improving secondary prevention effect of ischemic cerebrovascular disease. Methods： A total of 286 patients with ischemic stroke and 36 patients with transient ischemic attack （TIA） registered in this community were enrolled. The reasons for the use of anti-platelet agents， types and doses， and the absence of anti-platelet agents were analyzed at the time of discharge and after 6 months of discharge. Results： At discharge， 305 patients were treated with anti-platelet agents， of whom 275 were ischemic stroke patients and the medication rate was 96.2% （275/286）， and 30 cases were TIA patients， and the utilization rate was 83.3% （30/36）. When being discharged from hospital after 6 months， 59 patients with ischemic stroke and 20 patients with TIA had discontinued the use of anti-platelet agents， and the discontinuation rates were 21.5% （59/275） and 66.7% （20/30）. The reasons for withdrawal were followed by community doctors who thought they did not need to use （27.85%） and worrying about adverse drug reactions （22.78%）， thinking the improvement of the disease and unwilling to insist on taking （17.72%）， believing in Chinese medicine （17.72%）， medical service inconvenience （12.66%）， and economic reason （1.27%）. Conclusion： In the early stage of ischemic cerebrovascular disease， the proportion of anti-platelet drugs is higher， compliance declined after 6 months of discharge， and physicians and general practitioners are required to work together to improve compliance with anti-platelet agents in the patients with ischemic cerebrovascular disease.endprint

KEY WORDS ischemic cerebrovascular disease； anti-platelet agent； community

目前，腦血管疾病已經(jīng)成為我國居民第一位死亡原因[1]，缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是最常見的腦血管病類型，在我國腦卒中亞型中，缺血性腦卒中的比例高達(dá)近70%[2]。而缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[3-4]。研究顯示，積極的二級(jí)預(yù)防結(jié)合生活方式改變可以減少5年內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)約80%，從而改善患者生存質(zhì)量。抗血小板藥物在缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防中占有重要地位[5]。本文調(diào)查本社區(qū)缺血性腦血管病患者抗血小板藥物的應(yīng)用狀況，為提高缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇本社區(qū)登記在冊(cè)的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者322例，年齡40～93歲，平均年齡（74.30±11.68）歲，其中男性192例，占59.63%，女性130例，占40.37%。缺血性腦卒中患者286例，占88.82%，TIA患者36例，占11.18 %。236例合并有高血壓，103例合并有糖尿病，77例合并血脂異常。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均有腦梗死或TIA病史，年齡≥1 8歲，發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化；（2）臨床診斷均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)（3）上述診斷需要經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的醫(yī)療記錄證實(shí)；（4）病程3月～5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈系統(tǒng)腦梗死；（2）腦出血、非缺血性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或可能增加出血危險(xiǎn)發(fā)生的大面積病灶；（3）腦外傷、腦腫瘤等引起的腦卒中及其他非缺血性卒中；（4）有任何嚴(yán)重或威脅生命的疾??；（5）拒絕參與調(diào)查者。

1.3 調(diào)查方法

以門診、入戶及電話調(diào)查方式詳細(xì)詢問并記錄入選患者的缺血性腦血管病類型、醫(yī)療費(fèi)用支付情況、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、腦卒中危險(xiǎn)因素、是否使用抗血小板藥物、患者出院時(shí)以及出院6個(gè)月后使用抗血小板藥物種類（阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑）和劑量、患者未服用抗血小板藥物的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料例數(shù)采用百分率（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院時(shí)抗血小板藥物使用情況

322例患者中，出院時(shí)有305例（94.7%）患者在服用抗血小板藥物，其中缺血性腦卒中275例，服藥率96.2%（275/286）；TIA30例，服藥率83.3%（30/36）。

使用抗血小板藥物的305例患者中，服用阿司匹林者283例（92.79%），服用氯吡格雷者10例（3.28%），聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷者11例（3.61%），服用西洛他唑者1例（0.33%）。

283例服用阿司匹林的患者中，服用劑量為75～200 mg/d者277例（97.88%），服用劑量為50 mg/d者6例（2.12%）；服用氯吡格雷者的劑量均為75 mg/d；服用阿司匹林加氯吡格雷者的劑量為阿司匹林50～75 mg/d，氯吡格雷劑量為50～75 mg/d；服用西洛他唑者的劑量為200 mg/d。研究中無服用噻氯匹定的患者。

2.2 出院6個(gè)月時(shí)抗血小板藥物使用情況

出院6月時(shí)，服用阿司匹林283例患者中有208例繼續(xù)按原劑量服用阿司匹林，1例改服氯吡格雷（75 mg/ d），其余停止服藥。服用氯吡格雷的10例者中有3例按照原劑量堅(jiān)持服用，2例自行改阿司匹林（75 mg/d），5例停止服藥。服用西洛他唑者1例仍按原劑量服用。聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷的11例患者均改為服用阿司匹林（75 mg/d）。共226例患者繼續(xù)使用抗血小板藥物（74.10%）。出院6月較出院時(shí)抗血小板藥物使用明顯降低。見表1。

2.3 抗血小板藥物的停用和原因

出院6月時(shí)，305例服用抗血小板藥物者中，共有79例停止服藥，占25.9%。缺血性腦卒中服藥者中有59例停藥，占21.5%（59/275）；TIA患者中有20例停物，占66.67%（20/30）。

79例停服用抗血小板藥物的患者中，社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為不需要繼續(xù)服用22例（27.85%），擔(dān)心藥物不良反應(yīng)自行停藥者18例（22.78%），患者自認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)不愿堅(jiān)持服用者14例（17.72%），相信活血化瘀類中成藥物者14例（17.72%），就醫(yī)不便者10例（12.66%），經(jīng)濟(jì)原因者1例（1.27%）。

3 討論

隨著人口老齡化，腦卒中成為老年人群死亡和致殘的主要疾病，腦卒中急性起病，且復(fù)發(fā)率、致殘率高，花費(fèi)大量資金和耗費(fèi)大量人力。大量臨床試驗(yàn)證明，二級(jí)預(yù)防可有效降低再發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)，因此二級(jí)預(yù)防工作至關(guān)重要，而抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦血管病復(fù)發(fā)已獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[6]。

有研究結(jié)果認(rèn)為，長期應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療在腦卒中二級(jí)預(yù)防中增加出血風(fēng)險(xiǎn)而不減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本研究中11例氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林患者均及時(shí)調(diào)整用藥，改為單用阿司匹林抗血小板聚集治療，說明醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到此聯(lián)合用藥可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中出院時(shí)94.72%的患者服用了以阿司匹林為主抗血小板藥物，且基本達(dá)到了《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級(jí)預(yù)防指南》[3]規(guī)定的劑量，不但說明專科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中基本能夠規(guī)范使用醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且也提示阿司匹林的價(jià)格較便宜且療效肯定，易被醫(yī)師及患者所接受而堅(jiān)持應(yīng)用。但出院6月后服藥的比例明顯下降。其原因可能為：（1）部分患者自己擔(dān)心有不良反應(yīng)。目前二級(jí)預(yù)防方面指南尚未對(duì)阿司匹林的用藥時(shí)間統(tǒng)一規(guī)定，但藥學(xué)專家認(rèn)為餐前服用為宜，這是因?yàn)榘⑺酒チ帜c溶片中含有纖維素即包膜成分，酸性環(huán)境中相對(duì)穩(wěn)定，進(jìn)食后患者胃內(nèi)環(huán)境堿化，造成此腸溶片胃內(nèi)溶解，對(duì)胃產(chǎn)生一定刺激，增加出血概率[9]。為此，需加強(qiáng)患者用藥指導(dǎo)，提高患者阿司匹林用藥合理性。（2）對(duì)抗血小板藥物作用認(rèn)識(shí)不足。部分患者自認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)不愿堅(jiān)持服用或不知道應(yīng)該長期服用。缺血性腦血管病進(jìn)展隱匿，二級(jí)預(yù)防見效慢，療效很難從癥狀及特征的改善來反映，使患者對(duì)該病缺乏全面的認(rèn)識(shí)[10]；同時(shí)中成藥等非循證醫(yī)學(xué)藥物的使用，一方面是患者醫(yī)療耗費(fèi)巨大，另一方面對(duì)二級(jí)預(yù)防抓不住重點(diǎn)，使二級(jí)預(yù)防效果大打折扣[11]。（3）我們的研究發(fā)現(xiàn)TIA患者的停藥比例較缺血性腦卒中患者高，考慮TIA患者因無明顯神經(jīng)功能缺損，故對(duì)疾病重視程度不夠。（4）社區(qū)醫(yī)生的意識(shí)有待提高。社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為患者不需要服藥者占27.85%，可能對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)上有誤。針對(duì)此情況，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行抗血小板規(guī)范化治療的培訓(xùn)，提高他們的認(rèn)識(shí)程度。而全科醫(yī)師則需要建立良好的醫(yī)患溝通，這樣才能切實(shí)有效進(jìn)一步提高患者服用抗血小板藥物的比例。endprint

對(duì)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級(jí)預(yù)防指南》[3]建議給予抗血小板藥物以預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板藥物在缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用與指南尚有差距，還需要?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師共同努力，提高患者用藥依從性和健康水平。但本研究是現(xiàn)狀調(diào)查，樣本量較小，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 單春雷， 余濱賓， 勵(lì)建安. 建立規(guī)范化的卒中三級(jí)康復(fù)治療體系[J]. 中國腦血管病雜志， 2012， 9（6）： 281-283.

[2] Wang Y， Cui L， Ji X， et a1. The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events： design， rationale， and baseline patient characteristics[J]. Int J Stroke， 2011， 6（4）： 355-361.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級(jí)預(yù)防指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2015， 48（4）： 258-273.

[4] Wang Y， Xu J， Zhao X， et a1. Association of hypertension with Stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J]. Stroke， 2013， 44（5）： 1232-1237.

[5] 徐潔， 譚盛. 缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的現(xiàn)狀研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 32（13）： 2095-2098.

[6] 王擁軍. 氯吡格雷（波立維）預(yù)防與治療缺血性腦血管病[J]. 中國處方藥， 2004， （5）： 42-44.

[7] Hankey GJ， Johnston SC， Eastonied JD， et al. Effect of clopidogrel plus ASA vs. ASA early after TIA and ischaemic stroke： a substudy of the CHARISMA trial[J]. Int J Stroke， 2011， 6（1）：3-9.

[8] SPS3 Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with recent Iacunar stroke[J]. N Engl J Med， 2012， 367（9）： 817-825.

[9] 張燕， 高宇平， 陰艷萍. 阿司匹林聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸預(yù)防中老年高血壓患者血栓性疾病的療效分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2013， 11（8）： 915-916.

[10] 孫建軍， 李長棟， 荔志云. 缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防研究進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2012， 11（5） ：473-475.

[11] 饒剛， 江思德. 巴南區(qū)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2012， 41（32）： 2405-2406.endprint