宋劍知

·調(diào)查研究·

河北省公共衛(wèi)生項目開展情況研究

宋劍知

目的了解河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目開展情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題，并為進一步促進河北省公共衛(wèi)生項目的實施提出建議。方法定量調(diào)研和定性訪談相結(jié)合。結(jié)果河北省公共衛(wèi)生服務項目實施和資金使用中存在一些共性問題，如資金撥付、支付滯后等問題，未單獨核算專項資金，將專項資金與經(jīng)常性費用混合使用的問題，專項資金的收付與結(jié)余得不到清楚的體現(xiàn)，導致對其監(jiān)督困難?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目開展情況較好，醫(yī)務人員的數(shù)量和能力阻礙基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生項目實施效果，相關(guān)資金管理辦法和實施方案的不足影響了項目資金使用效果。結(jié)論基層衛(wèi)生機構(gòu)能夠開展大部分的基本公共衛(wèi)生服務，基本完成承擔的重大公共衛(wèi)生項目實施目標，然而由于工作任務重、資金使用效率不高、人員數(shù)量和能力不足等因素，公共衛(wèi)生項目實施的效果很難得到保證。

基本公共衛(wèi)生服務項目；重大公共衛(wèi)生服務項目；資金管理；建議

實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目，是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的重要內(nèi)容，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點任務[1]。隨著醫(yī)改的不斷推進，國家和地方實施的基本和重大公共衛(wèi)生項目不斷增加，投入的資金量越來越大，項目的管理要求不斷提高，加強和細化項目資金管理已成為做好公共衛(wèi)生服務項目的必然要求。本文以中央補助2012至2013年度重大公共衛(wèi)生項目、2013年度基本公共衛(wèi)生服務項目資金使用及項目實施情況的調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)進行分析，評價相關(guān)項目存在的問題并提出相應的政策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 在河北省11個設(shè)區(qū)市及2個省直管縣的衛(wèi)生計生行政部門、項目監(jiān)管及項目實施單位進行調(diào)研，收集重大公共衛(wèi)生服務項目和基本公共衛(wèi)生服務項目業(yè)務開展及資金數(shù)據(jù)，因重大公共衛(wèi)生項目內(nèi)容眾多，本文僅抽調(diào)艾滋病防治、其他重點傳染病防治和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助三類項目為樣本。

1.2 方法 根據(jù)國家衛(wèi)計委《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2015 年版)》[2]參照有關(guān)衛(wèi)生計生項目的資金文件及實施方案的數(shù)據(jù)及指標確定評價標準。重大公共衛(wèi)生服務項目采取訪談、查閱資料和深入現(xiàn)場核查方式進行調(diào)查?；竟残l(wèi)生服務項目方面采用現(xiàn)場調(diào)查、電話隨訪、問卷調(diào)查等方法，對全省2013年度基本公共衛(wèi)生服務項目的12 項內(nèi)容進行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 重大公共衛(wèi)生服務項目總體執(zhí)行及現(xiàn)場調(diào)研情況

2.1.1 重大公共衛(wèi)生服務項目現(xiàn)場調(diào)研了130個項目單位，其中艾滋病防治項目現(xiàn)場調(diào)研了82個項目單位(含行政部門)，其他重點傳染病防治項目現(xiàn)場調(diào)研了64個項目單位(含行政部門)，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目現(xiàn)場調(diào)研了68個項目單位(含行政部門)。

2.1.2 中央財政補助我省2012年重大公共衛(wèi)生項目共34個，項目資金共11.27億元(含2013年艾滋病防治項目)。實地調(diào)研的項目共34個，項目資金共9.26億元，占全市資金82.13%；重點調(diào)研項目3個，現(xiàn)場共調(diào)研了130個項目單位，項目資金共3.97億元，占調(diào)研項目資金42.84%。

2.2 艾滋病項目

2.2.1 2012年艾滋病哨點監(jiān)測完成率為100%，監(jiān)管場所監(jiān)測總?cè)藬?shù)達41 709人，任務完成率100%。艾滋病和梅毒自愿咨詢檢測291 476人，任務完成率100%。

2.2.2 開展艾滋病性病宣傳教育覆蓋共計2 820 518人，其中開展政策宣講覆蓋28 408人，開展女性面對面艾滋病性病宣傳教育覆682 953人，開展農(nóng)民工宣傳教育覆蓋1 321 151人，學校開展艾滋病性病宣傳教育覆蓋788 006人。

2.2.3 全省2012年開展美沙酮治療406人，任務完成率100%。全省干預暗娼人數(shù)144 248人，干預男男性行為人數(shù)50 681人，開展外展干預6 643次；全省培訓從干預事暗娼和干預男性同性戀者人數(shù)3 457人。

2.2.4 性病干預服務包發(fā)放15 024個，梅毒規(guī)范化診療服務培訓人數(shù)1 369人，完成任務比例達100%；性病漏報調(diào)查及梅毒病例核查人數(shù)4 329人，完成任務比例達到100%。

2.2.5 全省2012年抗病毒累計治療人數(shù)1 651人，病毒載量檢測人數(shù)1 070人。全省2012年隨訪管理人數(shù)2 442人，完成任務比例達100%。

2.2.6 2012年全省孕產(chǎn)婦HIV檢測率95.8%、孕產(chǎn)婦梅毒檢測率69.8%、孕產(chǎn)婦乙肝表面抗原檢測率89.9%。

2.3 2012年公共衛(wèi)生監(jiān)測項目 2012年主要監(jiān)測項目包括流感、手足口病防治、布魯氏菌病防治、流行性出血熱防治、狂犬病防治、SARS、人禽流感防治、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助。見表1～7。

表1 2012年流感監(jiān)測項目指標

表2 2012年手足口防治項目指標

表3 2012年布魯氏菌病防治項目指標

表4 2012年流行性出血熱防治項目指標

表5 2012年狂犬病防治項目指標

表6 2012年SARS、人禽流感防治項目指標

表7 2012年農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目指標 %

2.4 資金到位和撥付情況 截至現(xiàn)場調(diào)研日，全省2012年重大公共衛(wèi)生項目資金應到位112 723.67萬元(中央投資99 680.5萬元、地方配套13 043.17萬元)，實際到位101 137.46萬元(中央投資8 8843.97萬元、地方配套12 293.49萬元)，到位率89.72%；應撥付112 723.67萬元，實際撥付75 516.66萬元，撥付率66.99%。各項目自省級下達起，至縣級單位實際到賬，平均撥付周期為6.5個月。

2.5 資金使用和管理情況 此次共查閱了8 923份業(yè)務資料，1 336份財務資料，抽查了1 068張記賬憑證，161個機構(gòu)，抽查機構(gòu)項目資金累計到位8 315.68萬元，累計支出7 060.71萬元，到位資金支出率84.91%，現(xiàn)場抽查的資金總額5 192.40萬元，占實際支出的73.54%，抽查的資金合規(guī)率為98.97%。見表8。

表8 2012年重大公共衛(wèi)生項目資金使用和管理情況

2.6 基本公共衛(wèi)生服務項目總體執(zhí)行及現(xiàn)場調(diào)研情況 基本公共衛(wèi)生服務項目現(xiàn)場調(diào)研了97個項目單位(含行政部門)。中央財政補助我省2013年基本公共衛(wèi)生服務項目資金共203 260.24萬元。實際核查的項目資金共129 854.22萬元，占全省資金63.89%。

我省11個設(shè)區(qū)市和兩個省直管縣基本公共衛(wèi)生服務項目執(zhí)行內(nèi)容均達到或超過年度目標，主要指標如下：

2.6.1 居民健康檔案：健康檔案管理60 317 752人，城市健康檔案規(guī)范化建檔人數(shù)9 893 781人，農(nóng)村健康檔案建檔人數(shù)50 423 971人，健康檔案建檔率為86.41%。

2.6.2 0～6歲兒童健康管理：新生兒訪視人數(shù)達905 432人，兒童健康管理人數(shù)為3 966 629人、兒童系統(tǒng)管理人數(shù)為3 632 443人、年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù):969 214人、新生兒訪視率93.42%、兒童健康管理率93.1%、兒童系統(tǒng)管理率85.3%。

2.6.3 孕產(chǎn)婦健康管理：早孕建冊人數(shù)841 498人、產(chǎn)前健康管理人數(shù)898 386人、產(chǎn)后訪視人數(shù)904 515人、年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)969 214人、早孕建冊率86.8%、產(chǎn)前健康管理率92.7%、產(chǎn)后訪視率93.3%。

2.6.4 老年人健康管理：65歲及以上老年人體檢人數(shù)4 778 677人、老年居民健康管理人數(shù)5 827 947人、65歲及以上常住居民數(shù)7 351 431人、老年居民健康管理率79.3%。

2.7 資金到位和撥付情況 我省2013年基本公共衛(wèi)生服務項目資金應到位203 260.24萬元(中央投資127 590萬元、地方配套75 670.24萬元)，實際到位192 560.74萬元(中央投資122 418.22萬元、地方配套70 142.52萬元)，到位率94.74%；應撥付203 260.24萬元，實際撥付115 315.46萬元，撥付率56.73%。資金撥付周期最長為16個月。

2.8 資金使用和管理情況 見表9。

表9 2012年基本公共衛(wèi)生項目資金使用和管理情況

3 討論

通過現(xiàn)場調(diào)研數(shù)據(jù)進行分析，河北省公共衛(wèi)生項目實施和資金使用存在的突出問題如下。在財務管理方面，主要是會計核算和會計基礎(chǔ)工作不規(guī)范的問題，部分單位未單獨核算專項資金，將專項資金與經(jīng)常性費用混合使用，專項資金的收付與結(jié)余得不到清楚的體現(xiàn)，導致對其監(jiān)督困難[3]。在資金管理方面主要是資金撥付、支付滯后問題，主要原因是，我國基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費采取縱向撥付的形式，逐級配套，逐級下?lián)?。有關(guān)部門之間缺乏配合，資金撥付與方案下達的不同步導致了項目不能按期實施[4]，另外，也存在因種種原因資金滯留在財政部門導致項目經(jīng)費無法及時到達的情況。

基本公共衛(wèi)生服務項目問題在于，項目實施的任務導向使得對項目的考核評估“重進度，輕質(zhì)量”。基本公共衛(wèi)生服務項目涉及人群、內(nèi)容廣泛，服務提供應突出“防治結(jié)合”原則，但當前基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務“防治分離”現(xiàn)象比較普遍，服務效率和質(zhì)量受到影響[5]，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍然存在“重治輕防”的思想[6]。除上述定量資料的分析外，通過整理和分析與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)人員的訪談發(fā)現(xiàn)，基本公共衛(wèi)生服務均等化政策實施以來，基層人才隊伍在數(shù)量、結(jié)構(gòu)等方面的問題較為突出[7]。

從重大公共衛(wèi)生服務項目來看，主要存在的問題是項目指標未完成的情況較多。經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)，導致這一現(xiàn)象的原因除了個別地區(qū)和項目執(zhí)行機構(gòu)工作不到位之外，更主要的原因是項目資金分配和工作指標沒有“因地制宜”，導致一些地區(qū)某病種沒有病例卻被分配必須完成一定病例數(shù)的管理指標，而另一類本地高發(fā)病種卻因為資金分配少而無法有效開展管理工作。

公共衛(wèi)生服務屬于公共產(chǎn)品，政府在公共衛(wèi)生服務的籌資、規(guī)劃、監(jiān)管乃至服務提供方面具有不可推卸的主體責任[8,9]，基本公共衛(wèi)生服務均等化的實現(xiàn)也離不開強有力的財政保障[10]。鑒于上述存在問題，為做好國家公共衛(wèi)生服務項目必須做好以下幾個方面。

3.1 加強組織領(lǐng)導，狠抓問題落實 建議進一步建立和健全項目管理組織機構(gòu)，各級項目管理單位應設(shè)立相應的項目辦公室，明確實施責任處室，及時制定并下發(fā)項目實施方案，加大對項目管理和專項資金管理的督導力度，注重現(xiàn)場指導，要針對發(fā)現(xiàn)的問題，認真分析、查找原因、力促整改。要維護項目監(jiān)管的權(quán)威性、嚴肅性。對于檢查發(fā)現(xiàn)的一般問題，要求限期糾正；對于檢查發(fā)現(xiàn)的比較嚴重的問題，要在一定范圍給予通報；對于檢查發(fā)現(xiàn)的重大問題，要追究有關(guān)責任人的責任；對于反復出現(xiàn)重大問題的地區(qū)，要采取更加嚴厲的處理措施。

3.2 提高工作質(zhì)量，加大項目業(yè)務、財務培訓力度 加強培訓指導力度，增加基層衛(wèi)生計生人員和財務人員培訓，提高基層衛(wèi)生計生人員和財務人員整體素質(zhì)，提高項目工作能力和賬務處理的能力。特別是財務人員在資金管理中不能只是承擔會計核算和資金支付等簡單的服務工作，要將財務的職能定位于全面參與資金使用的決策和控制，還應了解具體的業(yè)務和決策，參與到資金的管理[11]。通過培訓，使基層衛(wèi)生計生項目工作人員能夠嚴格按照項目實施方案要求開展工作，項目資金能夠嚴格按照規(guī)定合理使用，發(fā)揮更大效益。

3.3 完善資金管理辦法，規(guī)范項目財務管理 資金管理規(guī)范是公共衛(wèi)生服務項目運行的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。公共衛(wèi)生服務經(jīng)費撥付方式對工作順利推進具有重要影響[12]。從頂層設(shè)計層面來說，應加快制定并出臺有資金使用范圍明細的管理辦法，明確哪些經(jīng)費可以列入公共衛(wèi)生服務項目支出，這樣不僅能避免財政、衛(wèi)生計生等有關(guān)行政部門對規(guī)定理解不一致的問題，也減少基層醫(yī)療機構(gòu)因不清楚資金支出合理范圍，為避免資金違規(guī)使用，而造成的資金結(jié)余。探索完善資金的預撥制度，在撥付資金前，要求實施單位制定合理的項目實施方案，堅持資金撥付與項目實施同步[13]。同時各級衛(wèi)生計生行政部門要按照上級文件要求，制定本地區(qū)資金分配計劃，及時下?lián)苜Y金，避免資金滯留，規(guī)范指導基層單位合理開支，實現(xiàn)項目資金“專人管理、專賬核算、專項使用”。

3.4 創(chuàng)新監(jiān)管機制，加強資金管理 我省目前對公共衛(wèi)生服務項目的監(jiān)管仍然是以傳統(tǒng)監(jiān)管為主，重點考核項目合規(guī)合法性和真實性，對項目實施開展效益性監(jiān)管較少。同時，公共衛(wèi)生服務項目仍存在審計監(jiān)管缺位的現(xiàn)象[14]。公共衛(wèi)生項目作為我國重大項目的重要組成部分之一，能夠?qū)θ鐣a(chǎn)生積極的影響，對其實施有效的績效評價既有利于提高財政資金的使用效率，提高項目的產(chǎn)出效益[15]，河北省可創(chuàng)新監(jiān)管手段，借鑒財政系統(tǒng)的年度財政支出績效評價工作機制，安排專門力量或委托會計事務所等第三方機構(gòu)進行績效考核并將報告向社會公布，并將項目資金的績效情況提高到項目資金績效審計的高度，這將對提高項目資金使用的規(guī)范性和透明度起到積極的作用。

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2017-08-08)