劉 睿

(四川省眉山市人民醫(yī)院胃腸外科，四川 眉山 620020)

腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術與傳統(tǒng)開腹手術治療低位直腸癌的療效比較

劉 睿

(四川省眉山市人民醫(yī)院胃腸外科，四川 眉山 620020)

目的比較腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術與傳統(tǒng)開腹手術治療低位直腸癌的臨床效果。方法選取2013年1月至2016年1月我科收治的34例低位直腸癌患者，其中17例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)，17例行傳統(tǒng)開腹手術(開腹組)，比較兩組手術情況、術后恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生率等。結果兩組術中平均出血量、術中標本穿孔率、腸道功能恢復時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。兩組手術時間、腸段切除長度、清掃淋巴結數(shù)目、環(huán)周切緣陽性率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間及住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。結論腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術治療低位直腸癌術中平均出血量、術中標本穿孔率及術后腸功能恢復時間均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，效果較好，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術；低位直腸癌

低位直腸癌國內(nèi)教科書多定義為距齒狀線5 cm以內(nèi)的直腸癌[1]。 1908年，Miles提出腹會陰聯(lián)合切除術，一度成為治療低位直腸癌的金標準。在近百年的冶煉過程中，從Heald 等的全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)原則的推出，造成“外科腰”，成為APE 手術穿孔和環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽性高發(fā)區(qū)域[2]。到Holm提出的改良APE 術式，即肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)，其會陰部操作似乎回歸到了最早的Miles術式。但其術中需要更換體位、手術范圍廣、創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥[3]也飽受爭議。一直到腹腔鏡技術的完善，經(jīng)盆腔途徑在腹腔鏡直視下個體化切除肛提肌(laparoscopic-dominant abdominoperineal resection with personalized levator ani resection，LCAPR)的治療方案誕生，似乎才趨于完善。鑒于經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術占直腸癌的手術比例在我國仍然有5%～30%[4，5]。本文以期通過LCAPR與傳統(tǒng)APE進行對比，探討該術式的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月到2016年1月我科收治的34例低位直腸癌患者，均符合以下標準：①術前均經(jīng)結腸鏡檢查并經(jīng)活檢病理學檢查證實直腸癌；②未同時行聯(lián)合臟器切術；③全身情況良好，無嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙。④既往無下腹部大手術史，無嚴重腸粘連。其中17例行LCAPR手術(腹腔鏡組)，17例行傳統(tǒng)APE手術(開腹組)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。兩組手術均由同一組手術醫(yī)生完成，患者均知情同意并簽署同意書。

1.2手術方法兩組手術均在全麻下進行。①開腹組：傳統(tǒng)開腹方法，從內(nèi)側入路，游離直腸及其系膜，在盆底沿肛提肌表面達直腸裂孔。取肛門周圍3 cm肛門外括約肌外側環(huán)形切口；后側從尾骨表面與腹腔會師相通后，向兩側延伸切斷肛提?。磺胺接谥蹦c直腸前列腺或陰道間隙切斷恥骨直腸肌與腹腔會師。按預定腸管切斷，乙狀結腸左下腹造口，骶前間隙放置，關閉盆底筋膜。②腹腔鏡組：均采用5孔法，處理血管部分基本同開腹組，向下游離直腸及系膜至肛提肌起始點，左右兩側于骶尾關節(jié)處匯合。前壁在腹膜返折上方0.5 cm處切開腹膜，沿Denovillier筋膜(在腹腔鏡直視下保留其完整性)分離至會陰中心腱匯合。整個分離過程均用超聲刀或電凝鉤進行并與會陰手術組匯合。根據(jù)腫瘤的具體位置，如果腫瘤位于肛提肌裂開水平及以上，則在患側肛提肌起始處下方1～2 cm處切開肛提肌，顯露坐骨直腸窩的脂肪組織，在腹腔鏡直視下完整切除肛提肌，腱側保留肛提??；若腫瘤位于肛提肌裂以下，兩側均沿恥骨直腸肌切除肛提肌。在腹腔鏡下用切割閉合器沿預計腸段切斷腸管，用左下腹Trocar孔，根據(jù)腸管大小沿開后，近端行乙狀結腸造口，遠斷端經(jīng)會陰部手術取出。腹腔鏡下關閉盆底腹膜。會陰部的操作入路基本同開腹組，只是在需要切除肛提肌病例的腹會陰會師平面下移，在完整安全切除肛提肌的同時無需翻轉變換手術體位。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察項目記錄兩組患者的一般病例資料(性別、年齡、腫瘤距離邊緣的平均距離、術前臨床分期)；患者手術相關指標(包括手術時間、術中平均出血量、淋巴結清掃數(shù)目、切除標本長度及術中標本穿孔率)；和術后恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況(環(huán)周切緣陽性率、排氣時間、術后住院時間、會陰部引流管拔除時間、止痛藥的使用和費用)。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組術中及術后情況比較兩組病例均為腸系膜下動脈高位結扎，腹腔鏡組術中平均出血量明顯少于開腹組(P< 0.05)；腹腔鏡組無術中標本穿孔發(fā)生，開腹組4例發(fā)生穿孔，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；兩組手術時間、清掃淋巴結數(shù)量和切除標本長度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。腹腔鏡組術后肛門排氣時間短于開腹組(P< 0.05)，其余指標差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

表2 兩組術中觀察指標比較

表3 兩組術后情況比較

2.2兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組均無輸尿管損傷及造瘺口并發(fā)癥病例，其余術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異也無統(tǒng)計學意義(χ2=0.136，P> 0.05)，見表4。所有患者隨訪2～8月，均無腹部疝及盆底疝發(fā)生，無局部復發(fā)及遠處轉移病例，至今無死亡病例。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n)

3 討論

對于低位直腸癌的治療，經(jīng)典的Miles術式在經(jīng)過了百余年的演變后，再次推上了前臺。早期的APR術式，由于骨盆因素術野暴露困難與會陰部操作會師水平面偏高，及組織解剖等因素，造成“裸區(qū)”的環(huán)切緣陽性和穿孔，從而影響局部復發(fā)和生存[6]。ELAPE術式在以上有改進，為患者降低局部復發(fā)率、延長生存期等帶來了益處[7]。但同時手術創(chuàng)傷大導致的愈合及術后近、遠期并發(fā)癥、手術過程繁瑣等問題尚未解決。隨著腹腔鏡技術及相關設備的進一步完善，在腹腔鏡下進行更細致、安全、微創(chuàng)的外科手術成為可能。

本文結果顯示，腹腔鏡組手術時間略多于開腹組，而術中平均出血量腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義。Svenson等[8]研究也證實了這一結果。腔鏡技術雖然放大了視野，解剖層次更加清晰，但整個手術術野必須清晰，這使得術者在整個手術過程中盡可能控制出血，從而使手術時間延長。術中清除淋巴結數(shù)和術中標本穿孔及環(huán)周切緣陽性率是評價直腸癌手術是否達到腫瘤學切除的重要指標。本文中清掃淋巴結數(shù)目和切除腸段長度與開腹組相比差異無統(tǒng)計學意義，COLOR 臨床試驗為腹腔鏡直腸癌根治術的腫瘤學安全性提供了循證醫(yī)學的I 級證據(jù)[9]。本研究術中腹腔鏡穿孔及環(huán)周切緣陽性均為零，且腹腔鏡穿孔較開腹組有明顯優(yōu)勢，這與葉穎江研究結果[6]基本一致。對于環(huán)周切緣陽性比較無統(tǒng)計學意義，可能與標本數(shù)量偏少有關。另外，我國的王振軍、謝文杰等的研究表明患者5 年存活率可提升至92%之高[10，11]。在本研究中，腹腔鏡組術中失血量及對腸道的干擾明顯優(yōu)于開腹組，術后住院時間、會陰部引流管拔除時間、術后止痛劑的使用腹腔鏡組均少于開腹組，但可能由于研究標本量小，均無統(tǒng)計學意義。并且兩組手術費用持平。術后并發(fā)癥兩組無統(tǒng)計學意義，兩組會陰部傷口無愈合不良、裂開，短期內(nèi)隨訪無盆底疝發(fā)生，與Ahmad[12]等的研究結果一致。這可能與本研究手術操作中，沒有完全切除兩側坐骨直腸窩的所有脂肪組織，而是根據(jù)腫瘤的具體位置而決定，盆底重建時均未使用補片等復雜操作。肖毅等也支持這一觀點[13]。

另外，LCAPR腹腔鏡直視下個體化切除肛提肌，同時又保留足夠的肛提肌用以重建盆底。在直腸前壁的游離，最大限度的保護精囊腺及Deconvilliers 筋膜的完整性，使其該處的自主神經(jīng)以及前列腺兩側的血管神經(jīng)束得到最有效的保護。

綜上所述，LCAPR不僅解決了手術操作空間問題，有效切除病灶提高療效，降低了術中穿孔及環(huán)周切緣陽性的發(fā)生，增加手術安全性，而且簡化了經(jīng)會陰途徑切除肛提肌的操作，術后并發(fā)癥發(fā)生情況與傳統(tǒng)APE類似，有望成為低位直腸癌治療的一個新趨勢。

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Comparisonofcurativeeffectbetweenlaparoscopy-controlledabdominoperinealexcisionandtraditionalabdominoperinealexcisionforlowrectalcancer

LIURui

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，MeishanPeople’sHospital，Meishan620020，China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of laparoscopy-controlled abdominoperineal excision (LCAPE) with traditional abdominoperineal excision (APE) for the treatment of low rectal cancer.MethodsThirty-four patients with preoperative diagnosis of low rectal cancer between January 2013 and January 2016 in our hospital were selected.Of the patients，17 underwent LCAPE (treatment group) and another 17 patients underwent APE (control group).The surgery，postoperative recovery and complications were compared between the two groups.ResultsThere were significant differences in average intraoperative blood loss，intraoperative specimen perforation rate and intestinal function recovery time between the two groups (P< 0.05).However，no significant differences in the operation time，length of intestinal resection，number of cleaning lymph nodes，positive rate of circumferential resection margin (CRM)，postoperative complications，hospitalization duration and hospitalization cost were found between the two groups (P> 0.05).ConclusionLCAPE in the treatment of low rectal cancer was superior to APE in an average intraoperative blood loss，intraoperative specimen perforation rate，and intestinal function recovery time.It has good clinical efficacy and is of worth of promotion.

Laparoscopy-controlled abdominoperineal excision；Low rectal cancer

R735.3+7

A

1672-6170(2017)06-0123-03

2017-01-10；

2017-07-05)