周 青，熊 雯，陳 琴，劉 蕓，劉 芳

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

TVS 4D-HyCoSy評估不孕癥患者輸卵管通暢度的臨床應(yīng)用分析

周 青，熊 雯，陳 琴，劉 蕓，劉 芳

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

目的研究女性不孕癥患者應(yīng)用經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影(TVS 4D-HyCoSy)評估輸卵管通暢度的臨床效果。方法對312例女性不孕癥患者行經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影(TVS 4D-HyCoSy)檢查，評估輸卵管的通暢情況。結(jié)果312例患者592條輸卵管顯示情況：輸卵管通暢340條，輸卵管不通131條，輸卵管通而不暢121條。其中31例(53條輸卵管)行腹腔鏡手術(shù)，與之對照，診斷準(zhǔn)確率為86.8%。結(jié)論經(jīng)陰道四維超聲造影能清晰地顯示輸卵管的通暢情況，可作為女性不孕癥患者輸卵管檢查的有效方法。

不孕癥；輸卵管；四維；子宮輸卵管超聲造影

不孕癥是一個(gè)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的全球性問題，根據(jù)1995年世界衛(wèi)生組織的定義，不孕癥指有正常性生活的夫婦，在未采取避孕措施1年以上，而未能使女方妊娠或者維持妊娠者。我國目前尚無自己的不孕癥指南，多數(shù)學(xué)者主張以1年為標(biāo)準(zhǔn)。引起女性不孕的主要原因?yàn)樽訉m輸卵管運(yùn)送配子或胚胎著床的功能異常，以及排卵功能的障礙[1]，了解子宮形態(tài)及輸卵管通暢情況對于不孕癥患者的診斷及治療有重要的臨床價(jià)值。經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影(transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy)可以實(shí)時(shí)動態(tài)地觀察造影劑在受檢者子宮宮腔內(nèi)及輸卵管內(nèi)的充盈以及流動情況，本文旨在研究其對于評估宮腔形態(tài)及輸卵管的通暢情況的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料對2013年10月至2014年8月來我院就診的312例女性不孕癥患者行經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影(TVS 4D-HyCoSy)檢查，不孕史0.8～10年，年齡21～41歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)并無性生活，陰道分泌物檢查1～2度，血常規(guī)結(jié)果正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：受檢者妊娠期，內(nèi)外生殖器急性炎癥患者、慢性炎癥急性或亞急性發(fā)作患者，宮腔置管失敗患者，已知超聲造影劑有過敏史者，有嚴(yán)重心肺疾病等不適使用聲諾維的情況。常規(guī)術(shù)前告知患者檢查流程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，均表示理解并簽署知情同意書。

1.2方法使用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，配備RIC5-9-D探頭，頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)(MI)為0.14。 所用造影劑為聲諾維(Sonovue，意大利Bracco公司生產(chǎn))，操作前以2 ml造影劑混懸液與18 ml生理鹽水混合。囑患者術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。用窺陰器擴(kuò)張陰道并充分暴露宮頸，再次對宮頸及陰道穹隆消毒，以探針探查宮頸管，經(jīng)宮頸向?qū)m腔內(nèi)插入一次性雙腔球囊管，之后向球囊內(nèi)注入1.5～3 ml生理鹽水，具體視患者宮腔情況而定。另需注意球囊管位置不宜插入過深，以防管子末端抵住宮腔底部而造成假陽性。常規(guī)行陰道超聲，觀察以下內(nèi)容：子宮及雙側(cè)卵巢位置、形態(tài)、回聲有無異常，子宮及卵巢的位置及與周圍組織間的活動度，子宮直腸陷凹有無積液，盆腔有無粘連帶及鈣化灶等。然后，經(jīng)雙腔球囊管向?qū)m腔內(nèi)緩慢注入2～5 ml常溫生理鹽水，以觀察宮腔內(nèi)有無占位、粘連帶，判斷宮腔壓力，觀察雙側(cè)宮角情況，并初步觀察雙側(cè)輸卵管通暢情況。觀察完畢后，進(jìn)入三維造影模式預(yù)掃描進(jìn)行空間定位，調(diào)整取樣容積框，將宮腔、雙側(cè)宮角及雙側(cè)卵巢均包括在掃描范圍內(nèi)，定位合適后進(jìn)入4D造影模式，調(diào)整圖像情況，緩慢勻速向子宮腔內(nèi)推注常溫超聲造影劑，同時(shí)啟動4D造影采集動態(tài)容積數(shù)據(jù)，觀察并記錄造影劑在宮腔、輸卵管及盆腔內(nèi)的流動及顯影情況。隨后觀察造影劑在卵巢周圍及盆腔內(nèi)的彌散情況、子宮肌層有無造影劑逆流等。記錄造影劑有無反流及反流量、推注壓力及患者的疼痛情況。存儲整個(gè)檢查過程，并反復(fù)評估圖像。留患者觀察20～30分鐘，并囑患者術(shù)后兩周內(nèi)禁止盆浴及性生活。

1.3圖像分析及通暢度判定輸卵管通暢度評估：輸卵管通暢性的評估是以子宮輸卵管的顯影情況、卵巢周圍造影劑的環(huán)繞以及盆腔內(nèi)造影劑彌散情況、推注造影劑過程中阻力大小、造影劑反流或回抽量的多少，以及患者的疼痛程度等進(jìn)行綜合判斷的[2]。2013年版《產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查指南》中根據(jù)聲像圖對輸卵管通暢性的評價(jià)分為通暢和阻塞兩種[3]，目前為方便臨床診療，通常將輸卵管通暢度分為三類：通暢、通而不暢及不通。①輸卵管通暢：輸卵管全程顯影，走行連續(xù)自然、柔順，管徑均勻，邊緣光滑規(guī)整，傘端造影劑呈片狀溢入盆腔且彌散均勻，并呈環(huán)狀強(qiáng)回聲包繞在卵巢周圍。②輸卵管不通：輸卵管全程不顯影或中遠(yuǎn)段不顯影，傘端無造影劑溢出，盆腔內(nèi)無造影劑回聲。③輸卵管通而不暢：輸卵管形態(tài)僵硬或呈結(jié)節(jié)狀，走行扭曲或盤曲，部分可見角狀反折，輸卵管管徑粗細(xì)不均，傘端少量造影劑溢出，卵巢周圍造影劑呈不完整的環(huán)狀包繞，盆腔內(nèi)造影劑彌散不均勻[2]。

2 結(jié)果

2.1檢查結(jié)果分析輸卵管通暢情況：312例患者中有2例單角子宮伴殘角子宮患者只有1條輸卵管，30例患者因異位妊娠史切除單側(cè)輸卵管，共檢查592條輸卵管。顯示情況如下：輸卵管通暢340條，輸卵管通而不暢121條，輸卵管不通131條，見圖1。其中31例患者(包含9例異位妊娠切除單側(cè)輸卵管伴另一側(cè)輸卵管通而不暢患者，共計(jì)53條輸卵管)行腹腔鏡手術(shù)，輸卵管通暢符合率100%(10/10)，不通符合率95.2%(20/21)，通而不暢符合率72.2%(16/22)。以腹腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TVS 4D-HyCoSy檢查的準(zhǔn)確性為 86.8%。術(shù)后隨訪，12月內(nèi)自然受孕者54例。

圖1 不同通暢度輸卵管TVS 4D-HyCoSy影像表現(xiàn) a：雙側(cè)輸卵管通暢；b：右側(cè)輸卵管通暢，左側(cè)輸卵管不通；c：雙側(cè)輸卵管不通；d：左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管通而不暢(走行盤曲反折)

2.2不良反應(yīng)TVS 4D-HyCoSy檢查比較嚴(yán)重的并發(fā)癥為血管迷走神經(jīng)反應(yīng)及后期感染，本組有10例患者發(fā)生血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，均及時(shí)送至急診觀察室留觀處理。嚴(yán)重不適為需要某種形式的鎮(zhèn)痛或疼痛持續(xù)超過檢查后24小時(shí)[4]，目前為止檢查后48小時(shí)內(nèi)尚未出現(xiàn)嚴(yán)重不適及并發(fā)癥。

3 討論

近年由于人工流產(chǎn)及晚育人群的增多，環(huán)境污染等原因，不孕癥發(fā)病率逐年增加，而輸卵管病變是引起女性患者不孕的主要病因之一，臨床常見的輸卵管病變主要為輸卵管的阻塞、僵硬及宮腔粘連，致使精子不能順利完成受精，女性不孕因素中，輸卵管阻塞或者輸卵管的通而不暢占1/3[5]，準(zhǔn)確評估輸卵管的通暢度有助于臨床診斷及治療方案的選擇。目前臨床常用的輸卵管檢查方法有輸卵管鏡檢查、腹腔鏡、輸卵管碘油造影(hysterosalpingography，HSG)、子宮輸卵管超聲造影術(shù)等，其中腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡下通液術(shù)被廣泛認(rèn)為是評估輸卵管通暢性及盆腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但是其價(jià)格較為昂貴，且為有創(chuàng)檢查，對宮腔的檢查有一定局限性。過往，HSG由于價(jià)格低廉、操作方便而作為評估輸卵管通暢性最常用的方法，但是該檢查具有輻射性，受檢者3月內(nèi)不能懷孕，且碘過敏者不能應(yīng)用，碘油吸收慢，易形成肉芽腫，并有引發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[7]。TVS 4D-HyCoSy所采用的造影劑SonoVue為第二代造影劑，是含六氟化硫高分子惰性氣體的微泡造影劑，微泡的直徑一般小于8 μm，可以通過肺-體微循環(huán)中的毛細(xì)血管，不會產(chǎn)生肺栓塞，且無腎毒性，微泡吸收快，不易產(chǎn)生肉芽腫，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于心血管、腹部及淺表器官的造影檢查。造影劑微泡具有較好的穩(wěn)定性，足以與HSG相比，二者在評估輸卵管通暢度方面準(zhǔn)確性差異不大[7]，且TVS 4D-HyCoSy具有安全性高，無輻射等優(yōu)點(diǎn)，檢查后次月即可試孕。既往二維及三維經(jīng)陰道超聲造影對輸卵管通暢度評估的應(yīng)用較多，四維超聲的應(yīng)用由于機(jī)器等原因限制，僅在部分三級醫(yī)院應(yīng)用，但其實(shí)時(shí)、動態(tài)且直觀的優(yōu)點(diǎn)已得到越來越多臨床醫(yī)生的認(rèn)可。

TVS 2D-HyCoSy檢查的不足主要是因輸卵管通常走行迂曲，一般難以在單一平面顯示雙側(cè)輸卵管全程，需要分段觀察。TVS 3D-HyCoSy的不足是受掃查范圍及角度限制，部分輸卵管會出現(xiàn)“脫靶”，若雙側(cè)輸卵管空間位置相距遠(yuǎn)，不能包含在同一容積框內(nèi)，需要分別采集數(shù)據(jù)[3]。且以上兩種檢查方法對于操作者的操作技術(shù)及診斷要求高，即對操作者經(jīng)驗(yàn)依賴性高。TVS 4D-HyCoSy是采集高幀頻的三維容積數(shù)據(jù)，可將造影劑在宮腔、輸卵管及盆腔中的運(yùn)動及顯影情況實(shí)時(shí)、動態(tài)、直觀地記錄呈現(xiàn)，對于檢查過程中圖像不滿意的病例，可在四維檢查后補(bǔ)充進(jìn)行二維及三維超聲造影檢查，以得到更多信息，可比單純二維及三維聲像圖提供更豐富的信息供檢查者反復(fù)觀察，從而提高診斷準(zhǔn)確率，避免因操作原因?qū)е碌男畔⑷笔?，降低了輸卵管超聲檢查對操作者的依賴性。

本研究主要是應(yīng)用TVS 4D-HyCoSy觀察輸卵管的通暢度情況，其中31例患者的檢查結(jié)果與腹腔鏡相比較，準(zhǔn)確率為86.8%，低于梁娜等[8]學(xué)者研究準(zhǔn)確率90.0%。分析原因是一方面由于本組后期行腹腔鏡檢查者病例數(shù)偏少，另外，其中1例輸卵管通而不暢誤診為不通，原因應(yīng)為患者檢查過程中輸卵管肌層痙攣一直未能緩解而造成的假陽性。5例輸卵管腹腔鏡診斷為通暢，而TVS 4D-HyCoSy診斷為通而不暢，反復(fù)分析圖像后我們認(rèn)為是由于輸卵管在經(jīng)過超聲造影劑的輸注壓力沖洗后，能起到輕度分離管腔粘連，有一定的疏通作用[3]，故患者在經(jīng)過超聲造影檢查后再行腹腔鏡檢查可能出現(xiàn)輸卵管通暢度得到改善的情況。

TVS 4D-HyCoSy檢查的優(yōu)勢除無創(chuàng)、無輻射之外，檢查過程中操作者可根據(jù)受檢者的疼痛程度調(diào)整推注壓力，以防止由于輸卵管肌層過度痙攣而產(chǎn)生的假陽性情況發(fā)生，對于疼痛不能緩解者，可酌情肌肉注射阿托品解痙。檢查過程中針對受檢者的子宮輸卵管空間位置調(diào)整掃查范圍，存儲容積數(shù)據(jù)后可反復(fù)回放觀察，對圖像進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn)分析。此外，經(jīng)陰道超聲可以對子宮、宮內(nèi)膜、宮腔、卵巢及盆腔等結(jié)構(gòu)進(jìn)行很好的整體性觀察，可在推注生理鹽水的同時(shí)對宮腔進(jìn)行連續(xù)掃查觀察有無宮腔粘連帶、宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等普通經(jīng)陰道超聲不易發(fā)現(xiàn)的病變，盡可能為婦產(chǎn)科提供更豐富的信息。Rhiana D.Saunders等學(xué)者對HSG、腹腔鏡、HyCoSy等一系列子宮輸卵管檢查方法的操作方式、檢查內(nèi)容、不良反應(yīng)等進(jìn)行綜合對比分析后認(rèn)為，HyCoSy最具有優(yōu)勢[4]。

綜上，TVS 4D-HyCoSy是一種安全、無創(chuàng)且實(shí)用的檢查方法，能清晰地顯示輸卵管的通暢情況及空間位置走行，可作為女性不孕癥患者輸卵管檢查的有效方法。

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Theclinicalapplicationanalysisoftransvaginalfour-dimensionalhysterosalpingo-contrastsonographyfortubepatencyininfertilepatientsZHOUQing，XIONGWen，CHENQin，LIUYun，LIUFang(DepartmentofUltrasound，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

XIONGWen

ObjectiveTo investigate the clinical effects of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (TVS 4D-HyCoSy) for tube patency in infertile patients.MethodsThree hundred and twelve patients were examined with TVS 4D-HyCoSy to evaluate the patency of fallopian tube.ResultsOf 512 tubes，340 tubes were unobstructed，131 tubes were obstructed and 121 tubes were partially obstructed.The results of 31 cases were compared with that of laparoscopy.The accuracy was 86.8%.ConclusionThe fallopian tube patency could be clearly displayed by TVS 4D-HyCoSy，and the 4D-HyCoSy might become an effective method for tube patency in infertile patients.

Infertility；Fallopian tube；Four-dimensional；Hysterosalpingo-contrast sonography

熊 雯

R445.1；R711.6

A

1672-6170(2017)06-0055-03

2017-02-17；

2017-08-26)