蔣 麗，萬群芳，王 聰，吳小玲

（四川大學華西醫(yī)院，成都 610041）

一次性呼吸過濾器在COPD患者無創(chuàng)正壓通氣中的應用

蔣 麗，萬群芳，王 聰，吳小玲

（四川大學華西醫(yī)院，成都 610041）

呼吸過濾器；無創(chuàng)正壓通氣；護理；慢性阻塞性肺疾病

呼吸過濾器（breathing filter，BF）也稱生物過濾膜、熱濕交換過濾器、人工鼻等，是一類在呼吸回路中使用的過濾器，具有不同程度的生物過濾、加溫、加濕等作用。目前呼吸過濾器主要用于有創(chuàng)機械通氣或建立了人工氣道未行機械通氣的患者及行肺功能檢查的患者，其應用可保護氣道黏膜，降低呼吸回路微生物污染，避免醫(yī)院感染等［1］。而在無創(chuàng)正壓通氣治療中，尚無應用呼吸過濾器的報道。吳小玲等［2］報道，由于管理規(guī)范缺失，多數(shù)醫(yī)院長期以來未按要求對無創(chuàng)呼吸機進氣過濾膜進行更換，也有醫(yī)院為了控制成本支出，對一次性使用的過濾膜進行反復清洗使用，這在很大程度上破壞了過濾膜的結構和密度，影響過濾效果，導致大量灰塵積聚在無創(chuàng)呼吸機內(nèi)部。此外，在呼吸機出氣口也未應用呼吸過濾器，即使排除致病菌，部分灰塵隨送氣進入患者呼吸道，由此會產(chǎn)生小氣道阻塞。本研究于2015年5—12月對行無創(chuàng)正壓通氣治療的慢性阻塞性肺疾病患者在呼吸機回路中應用一次性呼吸過濾器，結果呼吸過濾器不同的安置位置、使用時間等均會不同程度地影響通氣治療效果，現(xiàn)將應用結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年5—12月在四川大學華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院行無創(chuàng)正壓通氣的慢性阻塞性肺疾病患者共153例，按住院時間順序編號，分為觀察組77例和對照組76例。納入標準：符合2014年GOLD指南慢性阻塞性肺疾病診斷標準，且有無創(chuàng)正壓通氣治療指征。排除標準：肥胖、神志不清、有胸腔閉式引流及帶機過程中人機同步性差的患者。兩組患者的年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 ①第1階段：患者帶上呼吸機待通氣穩(wěn)定后5 min內(nèi)每隔1 min記錄呼吸機所監(jiān)測的吸氣峰壓及潮氣量，5次記錄取平均值為最后指標。②第2階段：觀察組將一次性呼吸過濾器（美國泰科，型號：DAR 352／5877）放置于呼吸機出氣端接入呼吸通路，通氣穩(wěn)定后每隔1min記錄呼吸機所監(jiān)測的吸氣峰壓及潮氣量5次，取平均值為最后指標。對照組將一次性呼吸過濾器（同觀察組）放置于近面罩端接入呼吸通路，通氣穩(wěn)定后每隔1 min鐘記錄呼吸機所監(jiān)測的吸氣峰壓及潮氣量5次，取平均值為最后指標。③在通氣治療后的2～7 d，每天記錄1次患者的吸氣峰壓及潮氣量，記錄方法同前。④第7天給予更換呼吸過濾器，繼續(xù)監(jiān)測患者第8天、第9天的吸氣峰壓及潮氣量。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

使用呼吸過濾器前，兩組患者的平均吸氣峰壓和潮氣量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組使用呼吸過濾器前及使用后至第6天患者的平均吸氣峰壓和潮氣量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；使用前和使用后第7 d比較，患者的平均吸氣峰壓和潮氣量呈明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組在實施過程中有15例患者在第4天因吸氣峰壓和潮氣量降低不能滿足患者治療需要給予更換呼吸過濾器；其余患者使用呼吸過濾器前及使用后至第6天患者的平均吸氣峰壓和潮氣量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；使用前和使用后第7天比較，患者的平均吸氣峰壓和潮氣量呈明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者使用呼吸過濾器前后平均吸氣峰壓比較（cmH2O，ˉx±s）

表2 兩組患者使用呼吸過濾器前后潮氣量比較（mL，ˉx±s）

3 討論

3.1 無創(chuàng)正壓通氣時呼吸過濾器的安置位置 有創(chuàng)機械通氣時，需在機器的出氣口及患者呼氣回路安置過濾器，其目的在于：①對吸入的氣體進行加溫、加濕，以防止因吸入低溫、干燥氣體刺激而影響纖毛的運動功能，保護氣道黏膜。②利用呼吸過濾器的直接攔截、慣性沖撞、擴散攔截等機制防止水生的和空氣中細菌、病毒通過，以降低呼吸道感染的發(fā)生［3］。③呼氣回路使用過濾器，可避免呼吸機、麻醉機等受污染。無創(chuàng)正壓通氣為單回路，無法像有創(chuàng)機械通氣時在出氣口及呼氣回路均安置過濾器，可供安置呼吸過濾器的位置有呼吸機的出氣口及呼吸機管路與鼻／面罩連接處之間。由表1、表2可知，在無創(chuàng)正壓通氣治療中，將呼吸過濾器安置在呼吸機出氣口處或是呼吸機管路與鼻／面罩連接處，在通氣治療的初期均不會影響通氣治療的效果，使用前與使用后患者的吸氣峰壓、潮氣量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組將呼吸過濾器安置在管路與鼻／面罩連接處，雖然既可以起到溫化、濕化的作用，又可以對吸入氣體進行過濾，但由于慢性阻塞性肺疾病患者合并感染時其痰液量增加，咳嗽時痰液噴出易污染過濾器，導致過濾器堵塞的風險增加。此外，通過觀察發(fā)現(xiàn)安置在此處的過濾器受患者呼出氣體的濕度和經(jīng)濕化裝置加濕后氣體濕度的雙重影響，過多的水分也會增加過濾器堵塞的風險。實施過程中，對照組有15例患者在治療的第4天由于吸氣峰壓和潮氣量降低致不能滿足治療需要而中途更換了呼吸過濾器，而觀察組患者均可持續(xù)使用至第7天。綜合考慮無創(chuàng)正壓通氣治療的效果及其存在的潛在風險，認為在無創(chuàng)正壓通氣治療時，將呼吸過濾器安置在呼吸機出氣口處，既可以對呼出氣體進行過濾，清除致病菌及環(huán)路中的顆粒性異物（尤其是鈉石灰、粉塵等），以減少對呼吸道的有害刺激，又可降低呼吸過濾器被痰液等污染導致堵塞的風險，延長呼吸過濾器的使用時間，減少成本支出，節(jié)約醫(yī)療資源。

3.2 無創(chuàng)正壓通氣治療時呼吸過濾器的更換時間目前，在無創(chuàng)正壓通氣治療中呼吸過濾器尚無確切的更換時間。在有創(chuàng)機械通氣中，朱玉梅等［4］建議24 h更換1次。龔愛萍等［5］研究顯示復合型呼吸過濾器在使用第1天、第2天濾菌效果好，細菌培養(yǎng)陽性率為0，但隨著使用時間的延長，濾菌效應逐漸下降或消失，建議2 d更換1次。Branson［6］認為呼吸過濾器24 h更換與每周更換在濕化效果、呼吸機相關性肺炎、住ICU時間等方面差異無統(tǒng)計學意義。本研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)正壓通氣治療時使用的呼吸過濾器在7 d內(nèi)其對患者的吸氣峰壓、潮氣量等無明顯影響，與使用前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。超過7天，其內(nèi)吸附的灰塵增多，可能導致過濾器部分堵塞，因而影響潮氣量。由表1、表2可知，當呼吸過濾器持續(xù)使用至第7天時患者的吸氣峰壓、潮氣量明顯下降，與使用前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。為了保證通氣治療的效果，認為在無創(chuàng)正壓通氣治療中，呼吸過濾器至少7 d更換1次。但此更換頻率是基于每周對呼吸機空氣過濾膜進行定時更換和每月對呼吸機內(nèi)部進行清潔維護的基礎上。因此，醫(yī)護人員應根據(jù)實際應用情況和所監(jiān)測患者的通氣參數(shù)進行適時更換。

3.3 無創(chuàng)正壓通氣治療時呼吸過濾器對通氣效果的影響 使用呼吸過濾器是否對通氣效果產(chǎn)生影響，不同的研究有不同的觀點。有研究得出呼吸過濾器應用于肺氣腫的患者有可能堵塞氣道，加重通氣功能障礙［3］。侯藝威等［7］報道顯示呼吸過濾器的使用雖然對呼吸機參數(shù)有一定影響，但其不會妨礙臨床治療。用與不用呼吸過濾器，不會嚴重影響實際呼吸機參數(shù)的穩(wěn)定性，偏離在允許可控制范圍內(nèi)。本研究納入的均為慢性阻塞性肺疾病患者，在無創(chuàng)正壓通氣治療時，不用呼吸過濾器與呼吸過濾器使用7 d內(nèi)，患者的吸氣峰壓、潮氣量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因而不會影響通氣效果。但值得關注的是，一次性呼吸過濾器隨著使用時間的延長，超過7 d，其對吸氣峰壓、潮氣量的影響就越大。

4 小結

在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，為了避免醫(yī)院感染的發(fā)生，同時保證通氣治療效果，控制成本支出，建議在無創(chuàng)呼吸機出氣口加用一次性呼吸過濾器，并至少7 d更換1次。由于國內(nèi)尚無統(tǒng)一的無創(chuàng)呼吸機消毒管理規(guī)范，對于呼吸機內(nèi)部的消毒處理及各種呼吸回路的更換時間也無有力的循證支持，因此，在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中一次性呼吸過濾器的具體應用方法和更換時間，尚需更進一步的研究。

［1］翟莉莉，李永錄.呼吸過濾器臨床應用進展［J］.中國臨床新醫(yī)學，2010，3（8）：796-799.

［2］吳小玲，萬群芳，梁宗安.無創(chuàng)呼吸機管理缺陷存在的醫(yī)療風險及對策［J］.中國醫(yī)院管理，2014，34（11）：79-80.

［3］劉新平，張秋軍，鄭瑤.呼吸過濾器在機械通氣中的作用［J］.中國醫(yī)療設備，2008，23（12）：83-84，80.

［4］朱玉梅.一次性濕熱交換器在預防呼吸機相關性肺炎中的效果觀察［J］.護士進修雜志，2012，27（24）：2278-2279.

［5］龔愛萍，周紅，曾麗，等.機械通氣病人呼吸過濾器更換時間的臨床研究［J］.護理研究，2014，28（6B）：2096-2097.

［6］Branson RD. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia［J］.Respir Care，2005，50（6）：774-787.

［7］侯藝威，劉小麗，鄭吉鋒.呼吸過濾器的應用對呼吸參數(shù)的影響分析［J］.中國醫(yī)療器械信息，2004，10（4）：24-26，29.

R473.56

B

1009-8399（2017）06-0051-04

2016-03-23

蔣 麗（1984—），女，主管護師，本科，主要從事呼吸危重癥護理工作。

吳小玲（1964—），女，主任護師，本科，主要從事臨床護理管理和護理教育工作。

（本文編輯：龔禮敏）