管詠梅，莊周穎

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬 兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

64例心胸外科患兒術(shù)后重返重癥監(jiān)護(hù)室分析與對(duì)策

管詠梅，莊周穎

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬 兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

目的分析近2年心胸外科患兒術(shù)后重返重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)狀并提出護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析2015年1—12月及2016年1—12月心胸外科術(shù)后重返重癥監(jiān)護(hù)室64例患兒病史資料，分析2年重返CICU的原因。結(jié)果2015年重返CICU率為1.10%，2016年為1.30%，但2016年治愈率（81.8%）較2015年（54.8%）明顯上升，2016年死亡率為0。2015年死亡率為19.4%，其重返原因?yàn)椋憾嗯K器功能不全3例，肺部感染2例，奶液誤吸1例。2年中患兒術(shù)后重返CICU原因頻率最高的均為氣胸。結(jié)論嚴(yán)格的交接班制度，CICU轉(zhuǎn)出患者回訪制度以及早期預(yù)警評(píng)分制度是避免術(shù)后患兒重返CICU的關(guān)鍵。

心胸外科；先天性心臟病；重癥監(jiān)護(hù)；重返重癥監(jiān)護(hù)室

重返重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）是指患者轉(zhuǎn)出ICU后由于病情變化等因素再次返回ICU進(jìn)行治療護(hù)理。ICU重返率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一,國(guó)外有報(bào)道顯示ICU重返率平均為7.0%，并且認(rèn)為重返ICU患者住院時(shí)間較無重返者增加2倍以上，病死率高2～10倍[1]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道先天性心臟病外科病區(qū)術(shù)后重返ICU率為1.3%[2]。在小兒心胸外科領(lǐng)域，復(fù)雜及危重病例呈上升趨勢(shì)，近2年我院小兒心胸外科收治的復(fù)雜及危重的先天性心臟病患兒數(shù)量也在不斷增加。因此，本研究對(duì)本院近2年心胸外科患兒術(shù)后重返回小兒胸外重癥監(jiān)護(hù)室（cardiac surgery intensive care unit，CICU）的64例患兒的臨床資料進(jìn)行調(diào)查研究，分析其重返CICU率、重返原因的變化趨勢(shì)以及相應(yīng)的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院2015年1—12月與2016年1—12月2年中重返CICU的患兒共64例，其中2015年33例，2016年31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）先心術(shù)后由CICU轉(zhuǎn)出至小兒心胸外科普通病房，后因病情變化而再次入CICU接受治療的患兒；（2）首次重返CICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因病情嚴(yán)重入院即在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房或CICU接受治療，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)在CICU接受治療的患兒；（2）早期預(yù)警評(píng)分資料不全。

1.2 資料收集方法 回顧性收集研究對(duì)象的病史資料，包括一般資料：性別、年齡、診斷、結(jié)局、并發(fā)癥、住院天數(shù)、總費(fèi)用、監(jiān)護(hù)室天數(shù)、重返CICU的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于呈正態(tài)分布的計(jì)量、半計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；對(duì)于呈非正態(tài)分布的資料則采用中位數(shù)（最小值～最大值）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2015年重返CICU率為1.10%（含剔除病例），其中剔除因病情嚴(yán)重入院即在PICU或CICU接受治療，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)在CICU接受治療的患兒5例，早期預(yù)警評(píng)分資料不全2例，共收集33例。2016年重返CICU率為1.30%（含剔除病例），其中剔除因病情嚴(yán)重入院即在PICU或CICU接受治療，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)在CICU接受治療的患兒7例，早期預(yù)警評(píng)分資料不全5例，共收集31例。

重返CICU患兒的診斷包括：房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛氏四聯(lián)征、大血管轉(zhuǎn)位、右位心、完全性肺靜脈異位引流、完全性房室通道、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓中斷、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈關(guān)閉不全等單一或合并多種畸形，其中合并多種畸形的復(fù)雜先天性心臟病例占 87.9%（2015 年）、96.8%（2016年）。2015年重返CICU患兒年齡以1歲以內(nèi)的嬰幼兒為主，2016年幼兒人數(shù)有所上升而新生兒人數(shù)趨于下降，由患兒結(jié)局可見，2016年患兒的治愈率上升明顯，死亡率為0，見表1。

表1 64例重返CICU患兒一般資料

2.2 患兒重返CICU原因 研究結(jié)果顯示2年中心胸外科患兒術(shù)后重返CICU原因頻率最高的均為氣胸。相對(duì)于2015年肺部感染導(dǎo)致痰多、呼吸困難、肺不張、氣體交換受損等作為重返CICU的多發(fā)原因，2016年有所下降。而2016年心源性誘因仍居高不下，見表2。

表2 2015年及2016年患兒重返CICU原因（例，%）

3 討論

3.1 重返CICU率及2年趨勢(shì)分析 本研究重返率：2015年重返 CICU率為 1.10%，2016年重返CICU率為1.30%，較之國(guó)外報(bào)道ICU重返率水平低，與國(guó)內(nèi)報(bào)道重返率水平較為一致。但2016年較2015年重返CICU率略有上升。單純單一的病種減少，合并多種畸形的復(fù)雜先天性心臟病增加?；純旱哪挲g分布不僅僅如以往1～12個(gè)月的嬰兒為主，1歲以上幼兒及兒童呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。研究顯示：ICU重返者平均住院日是未重返者的2～3倍，每日的醫(yī)療費(fèi)用約為未重返者的2倍，且病死率高[3]，從而易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生率的上升。因此，隨著患兒疾病的難度和復(fù)雜度的上升，對(duì)治療和護(hù)理的要求也隨之增加，醫(yī)護(hù)人員面臨的較大的挑戰(zhàn)，對(duì)病情復(fù)雜、年齡幼小的患兒的優(yōu)良護(hù)理，病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)是減少患兒重返CICU的重要保障，從而進(jìn)一步達(dá)到改善患兒結(jié)局的目的。

3.2 重返CICU原因分析 本研究顯示2年中導(dǎo)致患兒重返CICU的原因頻率最高的均為氣胸，其次為心率失常及高熱驚厥、低氧血癥，其中肺部感染位列2015年第二大誘因，且其中有2例患兒死亡，占2015年重返CICU后死亡人數(shù)1/3。李玉萍等[4]研究顯示：因肺部感染重返重癥加強(qiáng)護(hù)理病房的患者占了近60%，死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥者占66.7%，其研究結(jié)果與本研究相近。肺部感染是常見的重返原因，并且是重返后患者主要的死亡原因之一，且肺部感染以多重耐藥菌株多見，且易合并真菌感染，針對(duì)此類患兒，要加強(qiáng)肺部感染的治療與預(yù)防，對(duì)于術(shù)前就已存在的肺部感染患兒尤其需及時(shí)干預(yù)。

先天性心臟病術(shù)后對(duì)于合并有肺動(dòng)脈高壓、灌注肺等需要延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間的患兒，氣胸是一類非常嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。因此，盡早拔管，避免患兒因呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致氣胸的發(fā)生尤為重要。而在于因心源性問題重返的患兒中，心律失常和心包積液的患兒占多數(shù)，且繼發(fā)的心律失常集中為室上性心律失常，此類患兒發(fā)病急且嚴(yán)重[6-7]，護(hù)士的及時(shí)發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。

值得關(guān)注的是，1例患兒因奶液誤吸重返CICU后死亡，提示對(duì)于家長(zhǎng)的喂養(yǎng)能力的評(píng)估和指導(dǎo)需要加強(qiáng)關(guān)注，尤其對(duì)于年齡幼小的患兒，且照顧能力或喂養(yǎng)能力不足的家屬，除有效的溝通指導(dǎo)之外，需評(píng)估判斷家屬是否真正正確掌握要點(diǎn)，避免因喂養(yǎng)不當(dāng)而導(dǎo)致患兒不良事件的發(fā)生。

3.3 護(hù)理對(duì)策 嚴(yán)格交接班制度，提高交接班質(zhì)量，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士要與普通病房的護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交接，詳細(xì)介紹患兒病情，包括生命體征、術(shù)后恢復(fù)、喂養(yǎng)、治療，排泄、皮膚的完整性以及各種管道等。尤其是特殊護(hù)理問題及連續(xù)性問題，甚至是針對(duì)患兒目前狀況進(jìn)行后續(xù)護(hù)理的建議，讓病房護(hù)士能及時(shí)了解患者的病情，抓住護(hù)理重點(diǎn)。這就需要護(hù)士具有較高的預(yù)判能力及豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)士的要求大大提升。本院已建立了ICU轉(zhuǎn)出患者回訪制度，由CICU醫(yī)生定時(shí)對(duì)各自轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行回訪，檢查患兒恢復(fù)情況，后續(xù)治療措施等進(jìn)行跟進(jìn)及提出建議，使得轉(zhuǎn)出ICU的患者仍然能得到延續(xù)性的治療干預(yù)。

先天性心臟病患兒早期病情變化往往是由循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的改變引起，尤其需要快速的評(píng)估和反應(yīng)能力。護(hù)士往往是患兒病情變化的第一發(fā)現(xiàn)人，護(hù)士的臨床評(píng)估能力受經(jīng)驗(yàn)和核心能力等因素影響。因此，小兒心胸外科病房的早期預(yù)警評(píng)分工具，能及時(shí)幫助責(zé)任護(hù)士識(shí)別患兒的病情變化，有效評(píng)估兒科患者潛在危重病情，以及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)或轉(zhuǎn)移患兒入重癥監(jiān)護(hù)室。本研究顯示：2年中重返CICU的患者中存在7例早期預(yù)警評(píng)分資料不全，說明目前病房對(duì)于術(shù)后患兒早期預(yù)警評(píng)估工具的使用以及相應(yīng)的早期預(yù)警評(píng)估制度尚有待完善。

綜上所述，心胸外科術(shù)后患兒仍然存在眾多危險(xiǎn)因素，部分患兒因?yàn)椴∏樽兓枰俅芜M(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，不僅患兒需要承受更大的痛苦，也會(huì)增加患兒的治療費(fèi)用，少數(shù)患兒家屬因?yàn)橘M(fèi)用太高而負(fù)擔(dān)不起進(jìn)而放棄治療[8]。所以患兒轉(zhuǎn)出或者轉(zhuǎn)入CICU時(shí)，護(hù)士都需要密切注視患者的病情變化，采取針對(duì)性護(hù)理方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，減少重返CICU率，提高患兒的治愈率。

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[本文編輯：江 霞]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.057

2017-03-01

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院科技基金項(xiàng)目（Jyh1601）

管詠梅（1969-），女，江蘇江陰人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。