商婷婷，許春艷，王翠琳，李海燕

（中國人民解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 100853）

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者應(yīng)用改良手術(shù)觀察表的效果觀察

商婷婷，許春艷，王翠琳，李海燕

（中國人民解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 100853）

目的探討改良手術(shù)觀察表在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法選取接受冠狀動(dòng)脈介入治療208例患者按照手術(shù)先后順序分為觀察組（n=101）和對(duì)照組（n=107），對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后觀察表，觀察組采用改良手術(shù)觀察表。觀察比較2組患者術(shù)前抗凝藥漏服率、術(shù)前制定水化治療計(jì)劃、術(shù)后首次注射低分子肝素的時(shí)間準(zhǔn)確性及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組術(shù)前抗凝藥漏服率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)前制定水化治療計(jì)劃率及術(shù)后首次注射低分子肝素時(shí)間的準(zhǔn)確性高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論采用改良手術(shù)觀察表，可更加全面記錄患者圍術(shù)期的信息，提高醫(yī)護(hù)人員交接的準(zhǔn)確度，降低術(shù)前抗凝藥漏服率，提高術(shù)前制定水化治療計(jì)劃率及術(shù)后首次注射低分子肝素時(shí)間準(zhǔn)確性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；改良；觀察表

隨著冠脈介入診療技術(shù)在臨床上廣泛開展，抗凝劑以及介入手術(shù)技術(shù)的提高和新器械的臨床應(yīng)用，合并糖尿病、腎功能不全及其他臟器功能不全的冠心病患者越來越多，以往使用常規(guī)術(shù)后觀察表已不能滿足臨床實(shí)際需要[1]。推動(dòng)美國奧巴馬醫(yī)改的白宮顧問阿圖·葛文德在其《清單革命》中談到，簡(jiǎn)潔和有效永遠(yuǎn)是矛盾的聯(lián)合體，只有持續(xù)改善，才能讓清單始終確保安全、正確和穩(wěn)定[2]。隨著護(hù)理質(zhì)量的提高，我科自2004年開始，冠脈支架植入術(shù)后的患者均可在普通病房觀察和護(hù)理，因此，設(shè)計(jì)詳細(xì)、全面的冠脈介入手術(shù)觀察表勢(shì)在必行，由于護(hù)士三班交接，交接內(nèi)容多，人員資質(zhì)參差不齊，值班醫(yī)生輪崗快，患者在導(dǎo)管室發(fā)生的病情變化需連續(xù)交班[3-4]，為保障患者圍手術(shù)期的安全治療，我科于2014年1月，在原有的術(shù)后觀察表的基礎(chǔ)上，結(jié)合心內(nèi)科介入治療的特點(diǎn)，改良了介入手術(shù)觀察表，經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科介入專家委員會(huì)認(rèn)定，臨床試用3個(gè)月后投入使用，自采用了改良術(shù)后觀察表后，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年5—12月，選取在我院住院接受冠狀動(dòng)脈介入治療的208例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影檢查明確血管狹窄≥70%并植入1枚以上冠脈支架；簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對(duì)比劑嚴(yán)重過敏，嚴(yán)重腎功能不全需行透析治療者，心功能Ⅳ級(jí)者。將208例患者按照手術(shù)先后順序分為觀察組和對(duì)照組,2014年5—9月接受冠狀動(dòng)脈介入治療患者為觀察組,2014年10—12月接受冠狀動(dòng)脈介入治療患者為對(duì)照組。觀察組101例，男性47例，女性54 例，年齡 39～79（51.74±12.49）歲；單純冠心病者22例，冠心病合并高脂血癥者44例，冠心病合并糖尿病者35例。對(duì)照組107例，男性58例,女性49例,年齡 41～77（52.53±11.26）歲;單純冠心病者 28 例,冠心病合并高脂血癥者59例，冠心病合并糖尿病者20例。2組患者年齡、性別、疾病類型一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受冠狀動(dòng)脈介入治療后使用常規(guī)術(shù)后觀察表，內(nèi)容包括患者的一般資料、造影結(jié)果、造影劑使用量、穿刺部位和治療。術(shù)前1 d由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士填寫患者一般資料，患者的姓名、性別、年齡、床號(hào)、日期；手術(shù)結(jié)束當(dāng)天由手術(shù)醫(yī)生填寫造影結(jié)果、造影劑、穿刺部位及治療4項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 使用改良手術(shù)觀察表，表格的內(nèi)容包括一般資料、術(shù)前檢查及用藥、返回病房時(shí)間、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、術(shù)中病情變化、術(shù)中用藥、應(yīng)高度警惕的問題、穿刺部位、帶動(dòng)脈鞘管回病房、術(shù)后用藥、沙袋壓迫、醫(yī)護(hù)觀察病情變化執(zhí)行表等12項(xiàng)內(nèi)容，具體記錄過程如下：（1）術(shù)前1 d由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士填寫患者一般資料，內(nèi)容同對(duì)照組；（2）核對(duì)患者術(shù)前是否有抗凝藥醫(yī)囑，及阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡咯雷片、替格瑞洛的醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑在相應(yīng)位置打勾；（3）查詢患者肌酐水平，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量、肌酐水平、性別，計(jì)算出血清肌酐清除率，并告知臨床醫(yī)生，血清肌酐清除率＜60 mL/min的患者遵醫(yī)囑制定水化治療計(jì)劃[5-7]；（4）手術(shù)當(dāng)日由相關(guān)人員帶入手術(shù)室，由手術(shù)醫(yī)生填寫術(shù)中病情、用藥及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果；（5）手術(shù)后由介入醫(yī)生、病房醫(yī)生及護(hù)士3人根據(jù)改良后手術(shù)觀察表逐項(xiàng)依次床旁交接手術(shù)情況[8]，重點(diǎn)交待患者需高度注意的事項(xiàng)，以提醒低年資護(hù)士及醫(yī)生重點(diǎn)觀察項(xiàng)目，并逐條記錄；（6）交接清楚后介入醫(yī)生、接診醫(yī)生及接診護(hù)士一并簽名。見表1。

表1 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者改良手術(shù)觀察表

續(xù)表1

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者術(shù)前抗凝藥漏服率、術(shù)前制定水化治療計(jì)劃、術(shù)后首次注射低分子肝素的時(shí)間準(zhǔn)確性、并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括迷走反射、心包填塞、急性血栓、穿刺傷口出血、血腫等。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)前抗凝藥漏服0例，對(duì)照組有8例術(shù)前抗凝藥漏服，觀察組術(shù)前抗凝藥漏服率低于對(duì)照組（P＜0.05）；根據(jù)患者肌酐清除率，護(hù)士及時(shí)提醒醫(yī)生制定水化治療計(jì)劃，觀察組術(shù)前制定水化治療計(jì)劃率高于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組術(shù)后首次注射低分子肝素時(shí)間的準(zhǔn)確性高于對(duì)照組（P＜0.01），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)前術(shù)后用藥情況及并發(fā)癥發(fā)生率的比較（例，%）

3 討論

3.1 使用改良手術(shù)觀察表，可降低行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)前抗凝藥漏服率 冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)日益成熟，為冠心病患者的康復(fù)治療得到進(jìn)一步的提高，但在介入手術(shù)圍手術(shù)期仍存在諸多影響患者治療效果的因素[9-10]，或可能危及生命。充分的抗血小板藥物治療是預(yù)防支架內(nèi)血栓的關(guān)鍵措施[11]。使用常規(guī)術(shù)后觀察表，術(shù)前抗凝藥漏服率為7.5%，但使用改良手術(shù)觀察表，術(shù)前抗凝藥漏服率為0。改良手術(shù)觀察表對(duì)術(shù)前是否使用抗凝藥物有詳細(xì)記錄，因此不易遺漏，而常規(guī)術(shù)后觀察表并無此項(xiàng)。觀察組有3例患者術(shù)前未下達(dá)口服抗凝藥醫(yī)囑，術(shù)前責(zé)任護(hù)士查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生，及時(shí)給予口服抗凝藥，極大地減少了血栓的可能性?？寡“逅幬镌谛难芗膊〉囊患?jí)和二級(jí)預(yù)防中非常重要，可降低心血管事件的發(fā)生和病死率。冠狀動(dòng)脈介入圍術(shù)期用藥是保證療效，防止急性、亞急性血栓，改善遠(yuǎn)期預(yù)后的重要措施。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)一方面可使狹窄或閉塞的血管血流通暢，另一方面則不可避免地造成斑塊破裂和內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜下易致血栓的分子物質(zhì)及斑塊成分暴露于血液中，誘導(dǎo)血小板粘附和聚集。另外置入的支架是一種異物，支架金屬表面的生物-血液相容性低，易誘發(fā)支架內(nèi)血栓的形成。因此，圍術(shù)期抗栓治療是成功完成冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的重要保障，尤其是臨床中藥物涂層支架越來越多。

3.2 使用改良手術(shù)觀察表，對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)前較充分制定水化治療計(jì)劃 充分術(shù)前評(píng)估腎功能是降低造影劑腎病發(fā)生率的依據(jù)，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中造影劑的使用會(huì)引起不同程度腎功能損害甚至造影劑腎病，造影劑腎病的發(fā)生與造影劑使用量是呈正相關(guān)的，造影劑的劑量每增加100 mL，造影劑腎病的發(fā)生率將增加12%，術(shù)前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防造影劑腎病的關(guān)鍵之一。圍術(shù)期水化治療是目前唯一普遍接受的預(yù)防造影劑腎病的措施之一，對(duì)于有可能發(fā)生造影劑腎病的患者術(shù)前術(shù)后均給予靜脈補(bǔ)液，以維持正常體液平衡，增加腎臟血量，降低腎小管內(nèi)造影劑濃度，減少造影劑停留時(shí)間，保證足夠尿量。對(duì)照組使用常規(guī)術(shù)后觀察表，表格內(nèi)容無肌酐清除率項(xiàng)目，術(shù)前制定水化治療計(jì)劃率僅為2.8%。觀察組使用改良手術(shù)觀察表，術(shù)前護(hù)士已根據(jù)患者的年齡、性別、肌酐水平，計(jì)算出血清肌酐清除率，對(duì)于肌酐清除率＜60 mL/min的患者報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前術(shù)后水化治療，并根據(jù)患者心功能調(diào)節(jié)水化速度，減少了造影劑腎病的發(fā)生率，避免造影劑腎病給患者帶來的危害，并減輕患者因出現(xiàn)造影劑腎病而造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 使用改良手術(shù)觀察表，可提高患者術(shù)后首次注射低分子肝素的時(shí)間準(zhǔn)確性 充分術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用是冠脈介入診療術(shù)圍術(shù)期必不可少的一部分，經(jīng)國內(nèi)外的各種研究后已證實(shí)，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中使用低分子肝素是安全、有效的。改良手術(shù)觀察表上標(biāo)注術(shù)后首次注射低分子肝素的具體時(shí)間，患者首次注射低分子肝素準(zhǔn)確性可達(dá)98.0%。準(zhǔn)確使用低分子肝素不僅可以發(fā)揮與普通肝素相同的抗凝效果，還可以增加抗凝性，低分子肝素在發(fā)揮其抗凝作用減少出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也降低了在相同情況下選擇使用普通肝素所引起不良反應(yīng)的發(fā)生概率[12]。所以在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后使用低分子肝素比普通肝素更安全。低分子肝素的半衰期在2 h左右，術(shù)后2 h及時(shí)注射低分子肝素可提高肝素抗凝的連續(xù)性，因此術(shù)后首次注射時(shí)間的準(zhǔn)確性對(duì)血栓形成有較大影響。

3.4 使用改良手術(shù)觀察表，可降低行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 充分術(shù)后觀察可預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入患者術(shù)后并發(fā)癥，冠脈介入術(shù)后會(huì)存在很多安全隱患，如不密切觀察與有效護(hù)理，很容易引起滲血、血腫、迷走反射、休克等并發(fā)癥[13]，三分治療，七分護(hù)理，所以術(shù)后觀察極其重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01），究其原因，觀察組使用改良手術(shù)觀察表，改良手術(shù)觀察表增加“應(yīng)高度警惕的問題”和“醫(yī)護(hù)觀察病情變化執(zhí)行表”2項(xiàng)，列舉出了臨床上常發(fā)生的4種并發(fā)癥及術(shù)后常出現(xiàn)的病情變化，并提示醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)觀察，提出并發(fā)癥的癥狀及病情變化處置的方法，便于年輕護(hù)士及時(shí)識(shí)別并發(fā)癥并能配合醫(yī)生及時(shí)處理，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而減少了因交接責(zé)任不清、不明而出現(xiàn)問題，進(jìn)一步提高了護(hù)理工作質(zhì)量，保障了患者安全，達(dá)到更好的治療效果。使用改良手術(shù)觀察表更加方便工作，查對(duì)更加快捷，縮短了工作時(shí)間，提高工作效率，且方便醫(yī)生和護(hù)士觀察患者病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，值得臨床借鑒使用。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

Effect of Modified Operation Observation Schedule in Patients with Coronary Intervention

SHANG Ting-ting,XU Chun-yan,WANG Cui-lin,LI Hai-yan
(Dept.of Cardiology,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of modified operation observation schedule in patients with coronary intervention.MethodsTotally 208 patients with coronary intervention were included and randomly divided into observation group (n=101)and control group (n=107).Conventional operation observation schedule was used in control group and modified operation observation schedule in observation group. Missing rate of preoperative anticoagulants,saline hydration rate,timing accuracy rate of the first injection of low molecular weight heparin after operation and incidence of complication were observed in two groups.ResultsThe missing rate of preoperative anticoagulants and the incidence of complication in observation group were lower than those in control group (P＜0.05)and the saline hydration rate of observation group and the timing accuracy rate of the first injection of low molecular weight heparin after operation were higher than those of control group (P＜0.01).ConclusionModified operation observation schedule is helpful to record perioperative information comprehensively,improve the accuracy of medical handover,lower the missing rate of preoperative anticoagulants and incidence of complication but increase timing accuracy rate of the first injection of low molecular weight heparin after operation,thus it promotes patients’recovery.

coronary intervention;modified;operation observation schedule

R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.051

2017-03-09

商婷婷（1989-），女，江蘇徐州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

李海燕（1964-），女，山東淄博人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

10.3969/j.issn.1671-0223(b).2016.01.175.