王媛媛 付航羽

持續(xù)鹽水輸注法與間隔鹽水沖洗法在無肝素血液透析治療中凝血情況的對比分析

王媛媛①付航羽①

目的：比較間隔鹽水沖洗法和持續(xù)鹽水輸注法在無肝素的血液透析治療中凝血情況的觀察與分析。方法：選取40例維持性血液透析治療的患者進行回顧性分析，根據(jù)透析編號末位數(shù)字奇偶將患者分為對照組和觀察組，每組20例，在無肝素法血液透析治療中對照組采用間隔鹽水沖洗法，觀察組采用持續(xù)鹽水輸注法進行管路及透析器沖洗，比較兩種沖洗方法在無肝素的血液透析治療中凝血情況。結果：兩組透析器凝血分級情況觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組Ⅰ～Ⅲ級凝血發(fā)生情況比較，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=27.517，P＜0.05)；兩組患者治療時的透析器使用時間比較，其差異有統(tǒng)計學意義(t=5.094，P＜0.01)。結論：在管路及透析器的沖洗中，持續(xù)鹽水輸注法優(yōu)于間隔鹽水沖洗法，有助于提高透析器效能，降低透析器凝血的發(fā)生率，保證治療過程的順利。

血液透析；無肝素；凝血；間隔鹽水沖洗法；持續(xù)鹽水輸注法

維持性血液透析患者長期使用肝素鈉或低分子肝素進行體外循環(huán)抗凝，以確保血液透析治療順利。當患者出現(xiàn)活動性出血(顱內出血、消化道出血、近期手術)和凝血功能障礙時，為保證患者治療安全，降低醫(yī)療支出，無肝素法成為首選的血液透析抗凝方式[1]。文獻報道，凝血是血液透析無肝素治療最重要的致死風險因素[2]。因此，如何緩解體外循環(huán)凝血程度和降低死亡事件發(fā)生成為醫(yī)護人員關注的重點問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-6月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心進行維持性血液透析的40例患者進行回顧性分析，其中男性23例，女性17例；年齡20～63歲，平均年齡(49.53±14.84)歲。根據(jù)透析編號末位數(shù)字奇偶將患者分為對照組和觀察組，每組20例，在無肝素法血液透析治療中對照組采用間隔鹽水沖洗法，觀察組采用持續(xù)鹽水輸注法進行管路及透析器沖洗。兩組患者在血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板計數(shù)(platelet，PLT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(active partial thromboplastin time，APTT)等實驗室檢查指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。入組患者均知情同意并簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者準備接受外科手術或存在活動性出血，需采取血液透析無肝素治療；②擬脫水量＜干體重的5%；③試驗期間未使用抗凝類、止血類藥物和輸血治療；④血管通路均為動靜脈內瘺，血流速250 ml/min。

(2)排除標準：①擬脫水量≥干體重的5%；②試驗期間使用抗凝類、止血類藥物和輸血治療；③血管通路為臨時頸內靜脈置管者。

1.3 儀器與材料

使用金寶AK-96透析機(瑞典)；透析液分別為血液透析濃縮液(酸性)-ACF0231和血液透析濃縮液(碳酸氫鹽)-BCF01均購自廣州百特公司；合成膜Polyflux 14 L透析器(德國Hechingen公司)；金寶CBL-5CH-003E原裝血路管(上海金寶醫(yī)療器材有限公司)；輸注液為0.9%生理鹽水(廣州百特公司)。

1.4 治療方法

(1)對照組采用間隔鹽水沖洗法進行管路及透析器沖洗。沖洗60次，即由護士每隔30 min用0.9%生理鹽水100 ml進行沖洗(先暫停超濾，再調節(jié)血泵至100 ml/min，打開補液口，同時夾閉管路動脈端)。每完成30 min超濾量額外增加100 ml，直至治療結束。

(2)觀察組采用持續(xù)鹽水輸注法進行管路及透析器沖洗。沖洗60次，即在體外循環(huán)管路動脈端補液接口處使用輸液泵控制，以200 ml/h勻速給予0.9%生理鹽水，每完成1 h超濾量額外增加200 ml，直至治療結束。

1.5 觀察與評價指標

(1)體外循環(huán)凝血等級評價。透析器凝血程度分級：①0級，無凝血或數(shù)條纖維凝血；②Ⅰ級，部分凝血或成束纖維凝血；③Ⅱ級，嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；④Ⅲ級，透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器[3]。

(2)分析對比兩組患者治療時透析器使用時間。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料結果以均值±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組體外循環(huán)凝血等級比較

觀察組透析器Ⅰ級凝血發(fā)生39例，明顯多于對照組的12例；觀察組透析器Ⅲ級凝血發(fā)生7例，明顯少于對照組的15例，透析器凝血情況觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組Ⅰ～Ⅲ級凝血發(fā)生情況比較，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=27.517，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療時透析器使用時間比較

觀察組患者治療時間比對照組明顯延長，觀察組治療時透析器使用時間為(201.97±20.90)min，對照組治療時間為(181.57±22.92)min，兩組治療時的透析器使用時間比較，其差異有統(tǒng)計學意義(t=5.094，P＜0.01)。

3 討論

臨床中，對有嚴重出血傾向患者血液透析時，使用抗凝劑時可引起出血加重，甚至危及生命[4]。無肝素法血液透析是指血液透析患者建立體外循環(huán)后，不使用任何抗凝制劑，防止活動性出血加重或誘發(fā)出血事件[5]。采用無肝素血液透析已成為伴有出血傾向患者的首選治療方式，而體外循環(huán)中，血液與透析器、血路管路表面接觸，引起血小板粘附，產生血栓形成[6]。

有學者認為，無肝素法血液透析可以應用生理鹽水定時沖洗透析器，一般每隔15～30 min用生理鹽水100～200 ml沖洗透析器1次[7]。李桂鳳等[8]認為，每隔30 min或60 min用生理鹽水沖洗管路對透析器凝血情況差異無統(tǒng)計學意義。本研究對照組采取每隔30 min用0.9%生理鹽水100 ml沖洗，先暫停超濾，再以100 ml/min的速率低速灌注透析器。這樣可以避免血液低速流滯透析器時，超濾開啟增加凝血機率；減少高血流速使輸液器氣泡生成進入透析器與管路中，使微小氣泡滯留于透析器內纖維與頂端外殼內，降低透析膜與血液反應發(fā)生凝血；便于充分觀察凝血部位和評價透析器凝血分級；避免快速生理鹽水輸注，增加心臟負擔[9-10]。

本研究采用兩種沖洗方法進行護理干預，觀察透析器凝血分級，以及記錄透析器發(fā)生Ⅲ級凝血時間。通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，持續(xù)鹽水輸注法在血液透析無肝素治療透析器使用時間上明顯長于間隔鹽水沖洗法，兩種沖洗方法對透析器凝血程度和Ⅲ級凝血透析器使用時間，有明顯統(tǒng)計學差異。

兩種沖洗方法的區(qū)別在于：①持續(xù)鹽水輸注法能減少護理工作量[11]；②持續(xù)鹽水輸注法血液在經過透析器前進行了稀釋，有效降低了血液的粘稠度。③持續(xù)鹽水輸注法能避免人為反復操作造成污染；④間隔鹽水沖洗法能降低抗凝血因子Xa活性，易于凝血發(fā)生[12]。

持續(xù)鹽水輸注法在臨床工作中減少護士操作頻次，降低反復操作氣泡產生進入透析器，減少透析器凝血發(fā)生，延長無肝素法血液透析治療時間，提高了護理質量和治療完整性。但本研究仍然存在部分不足之處，對于患者脫水量控制嚴格，超濾率過大時透析器凝血風險增大，低血壓、肌肉痙攣等發(fā)生率增高。本研究患者樣本數(shù)量少，有待進一步多中心、大樣本量地進行臨床應用研究。

表1 兩組體外循環(huán)凝血等級評價比較[次(%)]

[1]徐春英，周建芳，陸曉艷，等.無肝素血液透析的臨床觀察與護理[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2014，15(7)：632-633.

[2]Shen JI，Mitani AA，Chang TI，et al.Use and safety of heparin-free maintenance hemodialysis in the USA.Nephrol Dial Transplant[J].2013，28(6)：1589-1602.

[3]陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：66.

[4]崔勤學，劉同強，丁鐘琴，等.雙重靜脈壺沖洗法對無肝素透析凝血的影響[J].護理研究，2013，27(7)：1977.

[5]胡春紅.2種預沖方法對無肝素血液透析患者效果的比較[J].實用臨床醫(yī)藥，2014，18(4)：49-50.

[6]Levy J，Morgan J，Brown E.牛津臨床透析手冊[M].2版.王梅，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：114.

[7]王質剛.血液凈化學[M].北京：北京科學技術出版社，2010：198.

[8]李桂鳳，程敘揚，于重燕，等.吸附法無肝素透析聯(lián)合鹽水沖洗法在血液透析中的應用[J].現(xiàn)代護理，2007，13(22)：2073-2074.

[9]Sagedal S，Hartmann A，Osnes K，et al.Intermittent saline flushes during haemodialysis do not alleviate coagulation and clot formation in stable patients receiving reduced doses of dalteparin[J].Nephrol Dial Transplant，2006，21(2)：444-449.

[10]呂海蓮，唐業(yè)瑩，黃玲，等.密閉式循環(huán)預沖高通量透析器在無肝素透析中應用的效果觀察[J].護理研究，2015，29(3)：871-872.

[11]姚紅.2種沖洗法在無肝素血液透析中的應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012(6)：651-652.

[12]楊梅英，丁青.密閉式循環(huán)預沖法在血液透析中的應用[J].護理與康復，2014，13(6)：563-564.

A contrastive analysis of continuous saline infusion and inter mitten saline flushing for blood coagulation in the treatment of hematodialysis without heparin

WANG Yuan-yuan, FU Hang-yu

Objective:To compare the situation of blood coagulation of continuous saline infusion and inter mitten saline flushing in the treatment of hematodialysis without heparin.Methods:40 patients with maintenance hemodialysis therapy were enrolled in retrospective analysis, and they were divided into observation group(20 cases, their pipeline and dialyzer adopted continuous saline infusion) and control group(20 cases, their pipeline and dialyzer adopted inter mitten saline flushing) according to serial number of dialysis. The blood coagulations of the two methods in the treatment of hematodialysis without heparin were compared.Results:The blood coagulation grading situation of dialyzer of observation group was obviously higher than that of control group. And the differences of I-III blood coagulation grading situation between the two groups were significant (x2=27.517, P＜0.05). Besides, the difference of using time of dialyzer in treatment between the two groups were significant (t=5.094, P＜0.01).Conclusion:In the flushing of pipeline and dialyzer, the continuous saline infusion method is superior to the inter mitten saline flushing, and it contributes to enhance the efficiency of dialyzer, and reduce occurrence rate of blood coagulation in dialyzer, and ensure the treatment process without any hitch.

Dialysis; Coagulation-free; Clotting; Inter mitten saline flushing; Continuous saline infusion

Department of Blood Purification, The First Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang 110001, China.

1672-8270(2017)11-0075-03

R459.5

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.022

王媛媛,女,(1984- ),本科學歷，護師。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液凈化室，從事血液凈化護理工作。

①中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液凈化室 遼寧 沈陽 110001

China Medical Equipment,2017,14(11):75-77.

2017-01-30