黃欣欣 江秀敏 林 艷 周銜玲

妊娠期糖尿病母親的新生兒出生48小時內(nèi)血糖的動態(tài)變化及低血糖的影響因素

黃欣欣 江秀敏 林 艷 周銜玲

目的 探討糖尿病母親嬰兒(IDMS)出生后血糖的變化情況，分析IDMS發(fā)生低血糖的可能影響因素。方法 回顧性橫斷面調查，納入2014年1月1日至12月31日在福建省婦幼保健院(我院)定期產(chǎn)檢和分娩、單胎活產(chǎn)的全部妊娠期糖尿病(GDM)產(chǎn)婦，收集產(chǎn)婦和新生兒的一般臨床資料、母親孕產(chǎn)期血糖值和IDMS出生后48 h內(nèi)各時點的血糖值。血糖值lt;2.2 、～2.6 mmol·L-1為低血糖和臨界低血糖。多因素Logistic回歸分析IDMS低血糖、臨界低血糖的影響因素。結果 共1 083份病志進入本文分析。①GDM產(chǎn)婦年齡(30.2±4.2)歲，(39.1±1.4)孕周，初產(chǎn)婦66.8%，陰道分娩82.4%，孕前BMIlt;18.5者4.5%、≥25者9.8%。1 083例IDMS中，早產(chǎn)兒3.8%，男52.5%，Apgar評分均≥8分，出生體重(3 303.7±428.2)g。②IDMS出生0.5 h時平均血糖明顯下降，2～48 h呈上升趨勢。母親孕前BMI 18.5～24.9、陰道分娩、足月兒、總產(chǎn)程時間≥7 h、傍晚至夜間分娩、正常體重兒的IDMS出生時和生后某些時點的平均末梢血糖相對較高。③1 083例IDMS中，低血糖7例(0.65%)，6例發(fā)生在出生時，1例發(fā)生在生后48 h；臨界低血糖29例(2.68%)，26例發(fā)生在出生時，生后12、24和48 h各1例。④多因素非條件Logistic回歸顯示，孕末期靜脈血糖水平高是新生兒低血糖、臨界低血糖的保護因素。結論 IDMS生后48 h內(nèi)發(fā)生低血糖的時間以出生時最多，但生后48 h都有發(fā)生低血糖的可能，應密切監(jiān)測。GDM孕婦孕末期靜脈血糖水平高可能是新生兒低血糖和臨界低血糖的保護因素。

糖尿病母親新生兒； 48 h； 血糖； 趨勢； 影響因素

隨著近年來我國居民膳食結構的改變、圍生期診療的規(guī)范化以及2014年《妊娠合并糖尿病診治指南》[1]對妊娠期糖尿病(GDM)診斷標準的更新，GDM確診人數(shù)不斷增加。生育政策調整后高齡產(chǎn)婦的增加也使GDM比例進一步升高[2]。GDM除危及孕產(chǎn)婦健康外，還可引起新生兒低血糖，增加新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害的風險[3-5]。目前國內(nèi)尚缺乏大樣本的糖尿病母親嬰兒(IDMS)發(fā)生低血糖的數(shù)據(jù)[6-8]，關于IDMS出生后48 h內(nèi)血糖的動態(tài)變化和監(jiān)護路徑的報道不多。為了盡早發(fā)現(xiàn)并糾正新生兒低血糖，福建省婦幼保健院(我院)自2006年起常規(guī)監(jiān)測IDMS出生后48 h的末梢血糖，現(xiàn)回顧性分析其中一年的GDM孕婦及IDMS的血糖情況。

1 方法

1.1 研究設計 回顧性橫斷面調查。從我院病志檔案中采集2014年1月1日至12月31日住院的全部GDM產(chǎn)婦及其新生兒的臨床資料，分析IDMS出生后48 h內(nèi)的血糖動態(tài)變化情況以及新生兒低血糖的可能影響因素。

1.2 診斷標準 ①GDM：根據(jù)2014年《妊娠合并糖尿病診治指南》[1]，75g葡萄糖口服耐量試驗，服糖前、服糖后1 h和2 h靜脈血糖界值分別為5.1、10.0和8.5 mmol·L-1，有任意一項達到或超過上述值診斷為GDM。②新生兒低血糖：本研究以新生兒出生后0.5、1、2、3、6、12、24和48 h任一時點的血糖值lt;2.2 mmol·L-1判定為新生兒低血糖，～2.6 mmol·L-1判定為臨界低血糖[9]。采用穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀[強生(中國)醫(yī)療器材有限公司，序列號CNDKT08R]檢測血糖。

1.3 病例納入和剔除標準 ①在我院進行定期產(chǎn)檢和分娩，②孕前血糖水平正常，③出院時以GDM為第一診斷且單胎活產(chǎn)的產(chǎn)婦。剔除本研究調查項目缺漏項≥3項的病志。

1.4 調查內(nèi)容 ①一般情況：孕周、分娩方式、產(chǎn)程、出生時間，IDMS性別和出生體重等；②GDM孕婦孕前BMI，孕期血糖(孕期行OGTT試驗時的空腹、1 h和2 h血糖，孕末期靜脈血糖)，待產(chǎn)時血糖(進待產(chǎn)室后末梢血糖)，產(chǎn)后血糖(產(chǎn)后1 h內(nèi)末梢血糖)；③IDMS：出生時及出生后0.5、1、2、3、6、12、24和48 h血糖。

1.5 調查的實施、數(shù)據(jù)錄入和質量控制 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)生和護士采集病歷并錄入Epi數(shù)據(jù)庫。設置邏輯檢查，數(shù)據(jù)錄入完畢后用SPSS隨機抽取10%復核。

2 結果

2.1 一般情況 符合本文納入標準1 230份GDM住院病志，達到本文設置的剔除標準147份，1 083份(88.0%)病志進入本文分析，其中5份缺孕末期靜脈血糖、1份缺產(chǎn)后末梢血糖的記錄。數(shù)據(jù)錄入后用SPSS軟件隨機抽取10%復核，差錯率0.79%。

1 083例GDM產(chǎn)婦年齡(30.2±4.2)歲，孕周(39.1±1.4)周；初產(chǎn)婦724例(66.8%)，經(jīng)產(chǎn)婦359例；陰道分娩892例(82.4%)，剖宮產(chǎn)191例；孕前BMIlt;18.5者49例(4.5%)、～24.9者928例(85.7%)、≥25者106例(9.8%)。

1 083例IDMS中早產(chǎn)兒41例(3.8%)；男569例(52.5%)、女514例；Apgar評分均≥8分，其中9分68例(6.3%)，10分1 015例；出生體重(3 303.7±428.2)g。

2.2 IDMS出生后48 h內(nèi)血糖變化 表1顯示，1 083例IDMS平均血糖出生時最高，出生0.5 h明顯下降，之后至48 h呈上升趨勢。方差分析顯示，48 h內(nèi)不同時點血糖值差異有統(tǒng)計學意義(F=138.4,Plt;0.001)。

表1顯示，對IDMS按不同因素比較不同時點的平均血糖值，出生時和出生后0.5 h母親孕前BMI不同的IDMS、出生時足月兒和早產(chǎn)兒、出生時至生后2 h順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)IDMS、出生時至生后6 h不同總產(chǎn)程IDMS、出生時至生后3 h和生后24 h不同分娩時段IDMS、出生時正常體重兒與低體重和巨大兒、出生0.5 h和24 h正常體重兒與低體重兒，差異均有統(tǒng)計學意義(P均lt;0.05)。

表2顯示，進一步用配對t檢驗兩兩比較相鄰時點血糖，出生時與0.5 h、1 h與2 h、2 h與3 h、3 h與6 h、24 h與48 h差異均有統(tǒng)計學意義(P均lt;0.05)。

表1 妊娠期糖尿病母親嬰兒出生后48 h內(nèi)血糖的動態(tài)變化

注 1)：與母親孕前BMI≥25比較，差異有統(tǒng)計學意義；2)：與低體重兒和巨大兒比較差異有統(tǒng)計學意義；3)與低體重兒比較差異有統(tǒng)計學意義；白天：8:00至18:00；夜間：18:01至次日7:59

表2 LSD檢驗比較糖尿病母親新生兒相鄰不同時點血糖差值

2.3 IDMS低血糖和臨界低血糖的發(fā)生情況 1 083例IDMS中，低血糖7例(0.65%)，6例發(fā)生在出生時，1例發(fā)生在生后48 h；足月兒5例，早產(chǎn)兒2例；順產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)1例；低出生體重2例，正常出生體重5例。臨界低血糖29例(2.68%)，26例發(fā)生在出生時，生后12、24和48 h各1例；足月兒27例，早產(chǎn)兒2例；順產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)18例；低出生體重2例，正常出生體重24例，巨大兒3例。

2.4 GDM孕產(chǎn)婦的不同血糖指標與IDMS低血糖/臨界低血糖的關系 分別以新生兒低血糖、臨界低血糖為因變量，以GDM孕產(chǎn)婦孕期和分娩前后的各血糖指標作為自變量，擬合Logistic回歸。結果見表3，孕末期靜脈血糖、產(chǎn)后末梢血糖和分娩期血糖波動與IDMS低血糖相關；孕末期靜脈血糖與IDMS臨界低血糖相關。

2.5 新生兒低血糖/臨界低血糖的危險因素分析 分別以新生兒低血糖、臨界低血糖為因變量擬合Logistic回歸，表4顯示，孕末期靜脈血糖水平高是新生兒低血糖、臨界低血糖的保護因素。孕末期靜脈血糖每升高1 mmol·L-1，新生兒低血糖風險下降32.3倍；臨界低血糖風險下降18.9倍。多因素擬合過程中，孕周、出生體重和分娩方式未能在結果中保留，孕前BMI未在低血糖方程保留。

表3 妊娠期非糖尿病孕產(chǎn)婦不同血糖指標與新生兒低血糖/臨界低血糖的單因素非條件Logistic回歸

注 OGTT：口服葡萄糖耐受試驗；分娩期血糖波動：產(chǎn)后末梢血糖與待產(chǎn)末梢血糖的差值

表4 妊娠期糖尿病母親新生兒低血糖/臨界低血糖影響因素的多因素Logistic回歸

注 分娩期血糖波動:產(chǎn)后末梢血糖與待產(chǎn)末梢血糖的差值

3 討論

由于新生兒可以在一定程度上耐受低血糖，低血糖早期可能缺乏典型癥狀，美國兒科學會提出對有低血糖高危因素的患兒應常規(guī)進行血糖監(jiān)測[10]。國外一項研究監(jiān)測新生兒出生后未開奶的3 h血糖,發(fā)現(xiàn)1～2 h內(nèi)血糖最低，3 h后回升[11]。國內(nèi)也有研究[12]動態(tài)監(jiān)測了糖代謝正常母親的足月新生兒24 h血糖，發(fā)現(xiàn)生后2 h血糖達最低，6 h后相對穩(wěn)定并有穩(wěn)步上升趨勢。李江玲等[13]對IDMS和糖代謝正常母親的新生兒進行比較發(fā)現(xiàn)，IDMS出生后1 h血糖低于糖代謝正常母親嬰兒，且為最低點，此后逐漸回升，至24 h與糖代謝正常母親嬰兒無差異,表明隨IDMS血糖調節(jié)機制的不斷完善及合理喂養(yǎng)，有維持血糖在正常范圍的傾向。我院自2006年起將IDMS出生后48 h內(nèi)血糖的動態(tài)監(jiān)測作為常規(guī)，且將出生后血糖監(jiān)護的時點提前至 0.5 h，本文1 083例IDMS病志發(fā)現(xiàn)，與糖代謝正常母親嬰兒在出生后2 h才出現(xiàn)血糖低谷不同[14]，IDMS出生后0.5 h平均末梢血糖即較出生時下降，差異有統(tǒng)計學意義，2 h后升高，提示IDMS血糖監(jiān)護時點有提前的必要性。

目前報道，新生兒低血糖發(fā)生率15%～23%[6-8],臨界低血糖發(fā)生率鮮有報道。本次調查的1 083例IDMS出生后48 h內(nèi)發(fā)生低血糖7例(0.65%)、臨界低血糖29例(2.68%)，與以下因素有關，①我院產(chǎn)科長期開設?？崎T診指導GDM個性化營養(yǎng)方案，飲食控制不佳者及時進行內(nèi)科會診，必要時給予胰島素。②IDMS出生后即予5%葡萄糖液10 mL，同時鼓勵產(chǎn)婦早開奶，每2 h喂哺1次，密切監(jiān)測血糖。③IDMS出生后任何時點血糖≤2.1 mmol·L-1，即轉新生兒科救治；出現(xiàn)臨界低血糖，即予5%葡萄糖液20 mL，1 h后重測，如果仍為臨界低血糖,即轉新生兒科救治。有臨床試驗表明，IDMS出生后即按5 mL·kg-1喂10%葡萄糖2次，其24 h內(nèi)血糖高于對照組，低血糖發(fā)生率低于對照組，證實了對IDMS新生兒期及時進行血糖干預的重要性[15]。

此前國內(nèi)研究報道，IDMS發(fā)生低血糖的時間為出生時57.1%、出生6 h 42.9%，出生后12 h未見低血糖發(fā)生[16]。本研究中，90%以上的IDMS低血糖或臨界低血糖發(fā)生在出生時，出生后48 h內(nèi)各有1例IDMS發(fā)生低血糖或臨界低血糖，提示IDMS出生后的血糖監(jiān)測應至少持續(xù)至48 h。顧秋芳等[17]在足月低血糖新生兒中的研究表明，生后12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的低血糖新生兒可無癥狀，低血糖發(fā)現(xiàn)時間晚或出現(xiàn)臨床癥狀對提示MRI的腦損傷具有重要價值。

按不同因素對IDMS比較不同時點的平均血糖值。①低出生體重兒出生時和出生后0.5 h血糖，相對體重正常兒低，24 h高于體重正常兒。既往研究顯示低出生體重兒12 h內(nèi)低血糖發(fā)生率高于正常出生體重兒，出生后48 h內(nèi)微量血糖值仍低于正常出生體重兒[18]。本研究中低出生體重兒24 h平均血糖高于體重正常兒，其原因可能與我院產(chǎn)兒科重視低出生體重兒的生命體征監(jiān)護和及時喂養(yǎng)有關。此外，巨大兒血糖值在分娩后短期內(nèi)應重點關注。②陰道分娩的IDMS出生時至生后2 h血糖較高，推測可能與陰道分娩時間長，加重了產(chǎn)婦緊張程度而導致高水平應激反應所致。③出生時足月兒平均血糖高于早產(chǎn)兒，考慮與早產(chǎn)兒體內(nèi)糖原儲備不足，不足以滿足能力代謝需求有關。④出生時和出生后0.5 h，母親孕前BMI 18.5～24.9的IDMS平均血糖高于≥25，GDM 在發(fā)病機制上體現(xiàn)為代謝和內(nèi)分泌方面的“慢性胰島素抵抗”與妊娠晚期“生理性胰島素抵抗”相疊加，而肥胖的 GDM孕婦相對正常BMI的GDM孕婦胰島素抵抗更嚴重，增加血糖控制的難度與不良新生兒結局的風險。

近年來文獻報道，IDMS發(fā)生低血糖的危險因素為早產(chǎn)、低出生體重、 產(chǎn)婦妊娠期間血糖控制不良、喂養(yǎng)方式不合理以及羊水不清澈等[7，19]。本文擬合Logistic回歸分析顯示，孕末期靜脈血糖水平高是新生兒低血糖和臨界低血糖的保護因素。提示GDM孕期血糖管理除了血糖控制度外，還應該關注孕末期血糖值，使其維持在合理的范圍。

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2017-07-27

2017-10-11)

(本文編輯：孫晉楓)

Dynamicchangesofbloodglucoseinnewbornswithgestationaldiabetesmellituswithin48hoursafterbirthandtheinfluencingfactorsofhypoglycemia

HUANGXin-xin,JIANGXiu-min,LINYan,ZHOUXian-ling

(FujianProvincialMaternityandChildrenHospital，AffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou,350001)

JIANG Xiu-min, E-mail:jxm550@163.com

ObjectiveTo investigate the changes of blood glucose after birth in infants of diabetic mothers (IDMS), and to analyze the possible influencing factors of hypoglycemia in IDMS, in order to standardize the IDMS monitoring pathway and reduce the incidence of hypoglycemia.MethodsA retrospective cross-sectional study was conducted to examine all GDM parturients who underwent regular birth examination and delivery during the period from January 1st, 2014 to December 31st, 2014 in Fujian Provincial Maternity and Child Care Center (our hospital), maternal and neonatal general clinical data, maternal blood glucose values and blood glucose values at each time point within 48 h after birth were collected in IDMS. The blood sugar value lt; 2.2 mmol·L-1was considered as neonatal hypoglycemia, and ～2.6 mmol·L-1critical hypoglycemia. The influencing factors of low blood glucose and critical hypoglycemia of IDMS were analyzed by multifactor non-conditional logistic regression.ResultsA total of 1,083 patients were analyzed in this study. ①Among the 1,083 cases of GDM, the maternal age was(30.2 ± 4.2), gestational week (39.1±1.4), 66.8% of the first parturition, 82.4% of the vaginal delivery, and the pre-pregnancy BMIlt; 18.5, 4.5%, or 25, 9.8%.Among the 1,083 cases of IDMS, 3.8% of premature infants, 52.5% of men, and Apgar scores were all equal to 8 points and birth weight (3 303.7 + 428.2) g. ②When IDMS were born 0.5 h, average blood glucose decreased significantly, and 2 h rose to 48 h. Maternal pre-pregnancy BMI18.5～ 24.9, vaginal delivery, full moon, total delivery time of 7 h, evening to night delivery, normal weight of IDMS, and the average peripheral blood glucose at some points of time after birth were relatively high. ③Of the 1 083 cases of IDMS, 7 were hypoglycemic (0.65%), 6 occurred at birth, and 1 occurred at 48 h after birth. The critical hypoglycemia was 29 cases (2.68%), and the 26 cases occurred at the birth and one case each 12, 24 and 48 h after birth respectively. ④Multifactor non-conditional logistic regression showed that high blood glucose level was the protective factor for hypoglycemia and critical hypoglycemia in neonates.ConclusionThe time of hypoglycemia occurred at 48 h after the birth of IDMS, but it could occur any time within 48 h and should be closely monitored. The high blood glucose level of GDM in the end of pregnancy may be a protective factor for hypoglycemia and hypoglycemia in newborns.

Infants of diabetic mothers; 48 h; Blood sugar; Trend; Influencing factors

福建省婦幼保健院資助項目：婦保院研17-05

福建省婦幼保健院,福建醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 福州，350001

江秀敏，E-mail:jxm550@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.05.005