翁紀華

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11-0-01

隨著血液凈化中心的擴大，如何建立和維持功能良好的血管通路作為了患者能否充分透析的首要條件。目前國內(nèi)外透析中心仍均以動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析首選的永久性血管通路，一般三年內(nèi)瘺通暢率為70%左右，最長使用壽命可達10年以上[1]，但隨著老年透析患者及糖尿病、肥胖患者的增多，自體動靜脈內(nèi)瘺的失敗率逐漸增加，中心靜脈留置導管被更多的應用到血液凈化中心，也起到了很好的部分替代永久性血管通路的作用。

1 資料

1.1 一般資料

2016.4-2017.4我中心長期導管15例，男性6例，女性9例，年齡38-65歲，13例采用頸內(nèi)靜脈置管，2例采用股靜脈置管。

2 使用長期導管的并發(fā)癥

具有滌綸環(huán)的深靜脈長期導管在國外已成為建立長期血管通路幾號的補充形式，但該導管長期放置的并發(fā)癥也較多[2]，但該導管長期放置的并發(fā)癥是威脅血透患者生存的重要原因之一，積極處理預防并發(fā)癥對于延長導管留置時間十分重要。

2.1 近期并發(fā)癥：

2.1.1 局部滲血

局部滲血發(fā)生在術后12h內(nèi)，可局部壓迫處理，插管當天最好不要血透，局部固定好導管制動。

2..1.2 導管脫出

導管脫出可局部壓迫1h，如病情穩(wěn)定，無明顯癥狀及感染，48h后可考慮新的導管原位重新插入，告知患者切勿牽拉導管。

2.2 遠期并發(fā)癥

2.2.1 導管功能不良

導管功能不良指在常規(guī)的治療時間內(nèi)導管不能提供足夠的血流量來達到充分透析，主要表現(xiàn)為導管出血不暢或血栓。當判定為導管貼壁血管時，及時給予手法調(diào)整或者更換患者體位。

晚期導管功能不良主要是血栓的形成，包括導管內(nèi)血栓及導管外血栓（纖維蛋白鞘）[3].導管血栓比較常見，[4]，國內(nèi)外報道導管血栓發(fā)生率29%[5-6]。

對已形成血栓或纖維鞘的，國內(nèi)外大多采用尿激酶溶栓或纖維鞘剝脫術。尿激酶溶栓的方法有很多[6-7]，葉朝陽等報導尿激酶5-25萬單位加生理鹽水3-5ml，注入導管內(nèi)，保留25-30min。而我中心再此基礎上，采用25萬單位尿激酶加生理鹽水5ml，第一個10min各推入1ml，第二個10min再推入1ml，之后的5min推入0.5ml，再保留5min，回抽出溶解的血栓，對于短期內(nèi)血栓嚴重者，可多次反復使用，或者是采用25萬單位尿激酶緩慢滴注6h以上，連續(xù)3-5天[8]。

預防管腔內(nèi)血栓形成也是必不可少的步驟，如何做到這一點，對于操作者有著嚴格的要求，盡量避免導管呈鈍角彎曲，每次在透析結束后在管腔內(nèi)首先各推入10ml生理鹽水，再用濃肝素封管（注入的肝素量為管徑長度+0.2ml），在關閉導管夾子的時候要注意，夾子部分不能再同一位置，防止導管的扭曲。

2.2.2 導管相關性感染

導管相關性感染已為終末期尿毒癥患者死亡的第二原因病死率達到12%-28%。典型表現(xiàn)為透析治療期間或者結束后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，畏寒，發(fā)熱。導管相關性感染由革蘭陽性菌引起，常見有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等，識別微生物對于確定感染的來源和治療是必不可少的，所以在懷疑導管感染后，我們首先會采集血培養(yǎng)，為確保血培養(yǎng)的準確性，本中心一般采集2個血培養(yǎng)。

一旦確診感染后，本中心在全身性抗感染的同時，還采取抗生素封管，具體步驟為：①生理鹽水各10ml加入官腔②抗生素+生理鹽水20ml，各官腔10ml加入③生理鹽水各10ml加入官腔④常規(guī)封管。經(jīng)過一系列治療效果不明顯的，可考慮通過導絲更換導管或者拔出導管重新插管。

血液透析已然成為終末尿毒癥患者的第二次生命線，如何維持充分有效的透析效果，作為血透室的工作者有著不可推卸的責任，執(zhí)行各項護理時嚴格無菌操作，加強透析室環(huán)境及物品消毒，同時良好及時的護理干預，有效的藥物治療，能較快控制癥狀，從而延長長期導管的使用壽命，提供血液透析患者的生活質量。

參考文獻

王質剛.連續(xù)性血液凈化療法研究進展（上）[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2001，2（8）：435-437.

Dilorio D Henley E， Doughty A. A survey of primary care physician practice patterns and adherence to acute low back problem guidelines[J].Arch Fan Med，2000，9：1015-1021.

李保春，陳玉，郭志勇，等，經(jīng)皮下隧道深靜脈留置帶滌綸環(huán)套導管建立長期血液透析通路[J].中國血液凈化，2005，4（5）：249-251.

張萍，袁靜，陳江華，等.111例長期深靜脈留置透析導管患者相關并發(fā)癥的分析[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（3）：198-200.

Shusterman NH， Kloss K. Mullen JL. Successful use of double-lumen， silicon rubber catheters for permanent hemodialysis access[J].Kidney Int，1989，35（2）：887-892.

Bour ES， Weaver AS， Yang HC， et al. Experience with the double lumen silicon catheter for hemodialysis access[J].SGO，1990，171 （7）：33-35.

Kailash K， Jindal C， Jean H， et al.Clinical practice for vascular access[J].AJK，1999，10：S287-S321.

葉朝陽，付文武，戎殳，等.長期劉指導管在維持性血液透析患者的應用與隨訪[J].中華腎臟病雜志，2001，17（5）：342-344.endprint